学术讨论—职工医保政策介绍(2015.10.28).ppt

LOGO济南市职工济南市职工(zhgng)(zhgng)医疗保医疗保险险济南市社会保险济南市社会保险(sh hu bo xin)(sh hu bo xin)事业局事业局政策政策(zhngc)介绍介绍第一页，共四十四页。目录目录(ml)一、一、住院费用现金报销住院费用现金报销二、省内异地就医联网结算二、省内异地就医联网结算三、心、肝、肺移植医疗费救助三、心、肝、肺移植医疗费救助第二页，共四十四页。1 1、适用人群适用人群2 2、相关政策相关政策 3 3、示例讲解示例讲解 4 4、报销材料报销材料 5 5、报销流程报销流程 6 6、款项领取款项领取 第一部分第一部分 住院费用现金住院费用现金(xinjn)(xinjn)报销报销第三页，共四十四页。1 1、适用人群适用人群现金报销长期驻外 临时外出 转院治疗 其 他第四页，共四十四页。2 2、相关、相关(xinggun)(xinggun)政策政策备案备案备 案长期备案长期驻外原则上一年之内不得变更临时备案 临时外出突发急症 一次性长期驻外非定点急症第五页，共四十四页。2 2、相关、相关(xinggun)(xinggun)政策政策备案备案v长期期备案案(bi n)流程流程选择(xunz)长驻地一家医疗机构，并提供居住证或户籍证明复印件持参保人提供的材料及异地人员备案表办理长期备案参保人管理单位社保机构第六页，共四十四页。2 2、相关、相关(xinggun)(xinggun)政策政策备案备案v临时备案案(bi n)流程流程住院(zh yun)后应将基本信息及时告知管理单位在参保人住院之日起的5个工作日内办理临时备案参保人管理单位社保机构第七页，共四十四页。2 2、相关、相关(xinggun)(xinggun)政策政策备案备案v重要重要(zhngyo)提示提示 因突发急症临时在异地就医或在非定点医疗机构发生的住院费用必须同时符合(fh)以下两个报销条件：1、住院之日起的5个工作日内书面告知社保经办机构 2、确实属于突发急症第八页，共四十四页。2 2、相关政策、相关政策(zhngc)(zhngc)转院治疗转院治疗转院治疗（不含市内互转）本市医疗机构转出医院签批的济南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表异地医疗机构转出医院开具的转诊单第九页，共四十四页。2 2、相关政策、相关政策(zhngc)(zhngc)转院治疗转院治疗(本市转出本市转出)v本市本市转外就医外就医(ji y)的条件的条件 本市定点本市定点(dn din)(dn din)医疗机构不能诊疗的危重疑难病症医疗机构不能诊疗的危重疑难病症 经本市经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、检查、专家会诊仍未确诊的专家会诊仍未确诊的 接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。第十页，共四十四页。2 2、相关、相关(xinggun)(xinggun)政策政策转外就医（本市转转外就医（本市转出）出）v本市本市转外就医外就医(ji y)办理流程理流程由三级甲等或市级以上定点专科医疗机构组织专家会诊并提出(t ch)转诊建议提出申请，并填写参保人转诊转院备案表审核并签批诊疗科室参保人医疗机构第十一页，共四十四页。2 2、相关政策、相关政策(zhngc)(zhngc)转外就医（本市转出）转外就医（本市转出）在参保人住院(zh yun)之日起的5个工作日内参保人第十二页，共四十四页。1、急救、急救车费用；用；2、急、急诊死亡；死亡；3、与生育交叉的医、与生育交叉的医疗(ylio)费用；用；4、与工、与工伤交叉的医交叉的医疗费用：用：2 2、相关、相关(xinggun)(xinggun)政策政策其他其他第十三页，共四十四页。个人个人负担担=不予不予报销费用用(fi yong)+起付起付标准准+统筹内个人筹内个人负担担2 2、相关、相关(xinggun)(xinggun)政策政策报销比例报销比例不在报销范围内的费用，需由参保人全额或部分(b fen)自负报销范围内先由个人负担的住院医疗费用额度报销范围内个人按比例负担的部分第十四页，共四十四页。2 2、相关政策、相关政策(zhngc)(zhngc)报销比例报销比例报销比例分档人员类别本市定点长期驻外临时外出长驻外非定点转外就医起付线个人自负起付线10000元在职85%85%10%10%10%退休88%88%10000元-240000元在职88%88%10%10%10%退休91%91%240000元-440000元90%第十五页，共四十四页。2 2、相关政策、相关政策报销报销(boxio)(boxio)比例比例基本(jbn)信息医疗费用(fi yong)分项支出统筹基金支付比例退休 0.78第十六页，共四十四页。3 3、示例、示例(shl)(shl)临时外出临时外出v例1、参保人张某，退休职工，在北京休假期间因急性阑尾炎于2014年7月8日在解放军301医院住院，2014年7月15日出院，住院费用共计(n j)8000元。该次住院为张某本医疗年度内的第一次住院。第十七页，共四十四页。3 3、示例、示例临时临时(ln sh)(ln sh)外出外出440000第十八页，共四十四页。3 3、示例、示例长期驻外长期驻外(zh wi)(zh wi)人员转院人员转院v例2、参保人李某，退休职工，已办理长期备案，备案医院为潍坊市人民医院。2014年8月10日，因患恶性肿瘤潍坊市人民医院开具转诊单建议(jiny)转往山东省立医院住院。住院总费用为6000元。该次住院为李某本医疗年度内的第一次住院。第十九页，共四十四页。3 3、示例、示例长期长期(chngq)(chngq)驻外人员转院驻外人员转院6000第二十页，共四十四页。4 4、报销、报销(boxio)(boxio)材料材料v住院(zh yun)发票原件v汇总明细清单v住院病历首页、医嘱单复印件 v如有血费,需提供化验单复印件 基本(jbn)材料第二十一页，共四十四页。4 4、报销、报销(boxio)(boxio)材料材料v本市医疗机构转出：提供经医疗机构签批的济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表 v 异地转出就医：转出医疗机构开具的转诊单v 临时外出、长期驻外非定点急症报销：提供济南市城镇职工医疗保险参保人特殊情况住院(zh yun)登记表、出入院记录复印件补充(bchng)材料第二十二页，共四十四页。4 4、报销、报销(boxio)(boxio)材料材料第二十三页，共四十四页。4 4、报销、报销(boxio)(boxio)材料材料v急救急救车费用用(fi yong)120急救发票原件费用明细住院费用结算单复印件v急急诊死亡死亡门诊发票原件费用明细或处方门诊病历复印件死亡证明复印件第二十四页，共四十四页。5 5、报销、报销(boxio)(boxio)流程流程住院(zh yun)就医参保人审核费用拨付(bf)款项社保机构款项注入 接收审核相关材料管理单位经办银行第二十五页，共四十四页。6 6、款项、款项(kunxing)(kunxing)领取领取1、报销(boxio)款款项注入社保卡金融注入社保卡金融账户区区2、注入社保卡金融、注入社保卡金融账户区的款区的款项可在社保卡所属可在社保卡所属银行任一行任一营业网点网点领取取第二十六页，共四十四页。1 1、政策解读政策解读 2 2、适用人群适用人群 3 3、相关政策相关政策4 4、联网医疗机构、联网医疗机构第二第二(d r)(d r)部分部分 省内异地就医联网结算省内异地就医联网结算5 5、就医流程就医流程 第二十七页，共四十四页。无需到经办机构报销提高了社保机构办事效率缓解了参保人资金压力省内异地就医联网结算 1 1、政策、政策(zhngc)(zhngc)解读解读第二十八页，共四十四页。2 2、适用人群、适用人群省内异地就医联网结算长期驻外的在职职工异地安置的退休职工 转往省内联网医疗机构就医人员 第二十九页，共四十四页。执行就医地的目录标准 执行参保地的支付限额 执行统一的报销比例省内异地就医联网结算 3 3、相关政策、相关政策(zhngc)(zhngc)三大特点三大特点第三十页，共四十四页。3 3、相关、相关(xinggun)(xinggun)政策政策报销比例报销比例分 类医院等级起付标准起付标准至最高支付限额大额救助金首次二次及以后统筹支付个人负担统筹支付个人负担在职退休在职退休异地安置、长驻外地三级500元200元82%87%18%13%92%8%二级及以下400元150元85%90%15%10%异地转诊转院无700元300元75%80%25%20%87%13%第三十一页，共四十四页。3 3、相关政策、相关政策(zhngc)(zhngc)电话备案电话备案需要(xyo)住院提供信息(xnx)电话备案办理备案姓名、身份证号码、医院名称、疾病名称、入院日期、转院治疗的还需提供转诊单的传真件参保人参保人、管理单位或亲属社保机构第三十二页，共四十四页。1 1、全省、全省1717地市均有地市均有联网医网医疗机构机构2 2、截止、截止(jizh)(jizh)目前全省目前全省联网医网医疗机构有机构有138138家家3 3、济南市社会保南市社会保险事事业局网址局网址http:/http:/ 4、联网、联网(lin wn)(lin wn)医疗机构医疗机构第三十三页，共四十四页。4 4、联网、联网(lin wn)(lin wn)医疗机构医疗机构第三十四页，共四十四页。联网(lin wn)医院身份证、医保卡住院(zh yun)交付(jiof)押金办理住院住院过程终结承担个人自负部分携带结算单、发票出院就医治疗5 5、就医流程、就医流程 结算费用第三十五页，共四十四页。1 1、申请条件申请条件2 2、申请材料申请材料3 3、提交申请提交申请4 4、救助标准救助标准5 5、相关责任相关责任6 6、执行时间执行时间 第三部分第三部分(b fen)心脏、肝、肺移植救助心脏、肝、肺移植救助第三十六页，共四十四页。v1、申请条件(tiojin)v（1）参加城镇职工医疗保险；v（2）进行心脏、肝、肺移植手术；v （3）移植手术住院期间正常享受医保待遇（其中在职职工需在移植手术之前连续正常缴费36个月以上）；v （4）已在所住医院全额现金结算住院费用。第三第三(d sn)部分心部分心脏、肝、肺移植救助、肝、肺移植救助第三十七页，共四十四页。v2、申请材料v （1）济南市城镇职工医疗保险心脏、肝、肺移植救助审批表v（2）住院发票原件及复印件；v（3）住院病历(bngl)复印件；v（4）汇总费用明细清单；第三部分心第三部分心脏(xnzng)、肝、肺移植救助、肝、肺移植救助第三十八页，共四十四页。第三部分心第三部分心脏、肝、肺移植、肝、肺移植(yzh)救助救助第三十九页，共四十四页。第三部分心第三部分心脏、肝、肺移植、肝、肺移植(yzh)救助救助第四十页，共四十四页。v3、提交申请v 符合条件的参保人将申请材料交管理(gunl)单位，由管理(gunl)单位向济南市社保局职工医保处提交申请。v4、救助标准v 救助标准为每人每次移植50000元。第三部分第三部分(b fen)心心脏、肝、肺移植救助、肝、肺移植救助第四十一页，共四十四页。v5、相关责任v（1）管理单位应认真核实参保人的参保情况、缴费情况和移植手术真实性，不得为不符合条件的参保人办理申请。v（2）参保人不符合大病救助金申请条件的，不予救助；已经救助的，提请相关行政部门予以追回，并对参保单位或参保人给予相关处罚。v6、执行时间v 本实施意见自2013年1月1日起施行(shxng)。2013年1月1日前心脏、肝、肺移植的参保人不在救助范围。第三部分心第三部分心脏(xnzng)、肝、肺移植救助、肝、肺移植救助第四十二页，共四十四页。LOGO第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结济南市职工医疗保险。因突发急症临时在异地就医或在非定点医疗机构发生的住院费用必须同时符合以下两个报销条件：。经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、专家(zhunji)会诊仍未确诊的。接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。起付线。例1、参保人张某，退休职工，在北京休假期间因急性阑尾炎于2014年7月8日在解放军301医院住院，2014年7月15日出院，住院费用共计8000元。6、执行时间第四十四页，共四十四页。