腰痛的诊治思维.ppt

腰痛的诊治腰痛的诊治(zhnzh)(zhnzh)(zhnzh)(zhnzh)思维思维 上海交通大学附属上海交通大学附属(fsh)(fsh)第一人民医院肾内科第一人民医院肾内科 谷立杰谷立杰腰痛也可能腰痛也可能(knng)(knng)是肾病是肾病第一页，共二十九页。施施*，男性，男性(nnxng)(nnxng)，4040岁岁建筑工人建筑工人因因“腰痛半年腰痛半年”就诊就诊第二页，共二十九页。第三页，共二十九页。第四页，共二十九页。腰痛的分类腰痛的分类-按按解剖解剖(jipu)(jipu)结构结构皮肤病变：带状疱疹皮肤病变：带状疱疹脊柱脊柱(jzh)(jzh)病变病变脊椎旁软组织病变脊椎旁软组织病变脊神经及皮神经病变脊神经及皮神经病变内脏疾病内脏疾病肾脏疾病肾脏疾病胰腺疾病胰腺疾病妇科疾病妇科疾病主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)/动脉瘤动脉瘤腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤/腹膜后纤维增生症腹膜后纤维增生症第五页，共二十九页。感染性感染性外伤性外伤性退行性变退行性变肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)免疫性免疫性遗传性遗传性腰痛的分类腰痛的分类(fn li)-按病因按病因第六页，共二十九页。腰痛腰痛特点特点(tdin)伴随伴随(bn su)症状症状既往既往(j wn)病史病史起病时间起病时间起病缓急起病缓急疼痛部位疼痛部位疼痛程度疼痛程度疼痛性质疼痛性质疼痛频率疼痛频率有无牵扯痛有无牵扯痛激发与缓解因素激发与缓解因素发热发热肌痛肌痛关节活动障碍关节活动障碍下肢麻木下肢麻木/疼痛疼痛尿频尿频/急急/痛痛月经月经/白带异常白带异常外伤史外伤史感染性疾病史感染性疾病史内科疾病史内科疾病史a)结核结核b)肿瘤史肿瘤史c)其他其他职业职业特点特点久坐久坐弯腰弯腰负重负重转体转体病史采集病史采集第七页，共二十九页。体格检查体格检查病史病史(bn sh)(bn sh)采集采集实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)要求：要求：全面全面系统系统(xtng)(xtng)准确准确对比对比要点：要点：腰痛特点腰痛特点伴随症状伴随症状既往史既往史职业特点职业特点血、尿常规血、尿常规肾功能肾功能淀粉酶淀粉酶血沉、抗链血沉、抗链OO、RFRFX X线检查线检查 CTCT、MRIMRI、彩超、彩超椎管造影椎管造影 腰痛临床诊治流程腰痛临床诊治流程第八页，共二十九页。体格体格(tg)(tg)检查检查辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查病史病史(bn sh)(bn sh)采集采集腰腰痛痛考虑泌尿系统疾病考虑泌尿系统疾病考虑泌尿系统疾病考虑泌尿系统疾病相关科室就诊相关科室就诊肾内科、泌尿外科肾内科、泌尿外科肾内科、泌尿外科肾内科、泌尿外科进一步诊治进一步诊治进一步诊治进一步诊治初步诊断初步诊断排除肾脏疾病排除肾脏疾病腰痛腰痛临床诊治流程临床诊治流程第九页，共二十九页。3421 肾实质性疾病性疾病(jbng)伴有腰痛的常见伴有腰痛的常见(chn jin)泌尿系统疾病泌尿系统疾病急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎肾静脉肾静脉(jngmi)(jngmi)血栓形成血栓形成肾梗死肾梗死腰痛血尿综合征腰痛血尿综合征5第十页，共二十九页。1主要主要(zhyo)见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎等见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎等2腰痛发生机制腰痛发生机制:肾脏肾脏(shnzng)肿大牵涉肾包膜肿大牵涉肾包膜3疼痛疼痛(tngtng)表现：持续性胀痛、钝痛，疼痛表现：持续性胀痛、钝痛，疼痛(tngtng)不不强烈强烈4伴随症状：伴有肉眼血尿、浮肿、高血压等伴随症状：伴有肉眼血尿、浮肿、高血压等5实验室检查：尿常规、尿蛋白定量、生化、彩超实验室检查：尿常规、尿蛋白定量、生化、彩超肾肾 炎炎第十一页，共二十九页。肾静脉血栓肾静脉血栓(xushun)形成（形成（RVT）肾病综合征肾病综合征最常见合并症之一最常见合并症之一 膜性膜性肾病可达肾病可达50%大多数为亚临床型大多数为亚临床型 三联征：三联征：腹痛或腰痛腹痛或腰痛 肉眼血尿肉眼血尿 肾功能突然恶化肾功能突然恶化肾静脉血栓肾静脉血栓(xushun)可发生单侧或双侧，可发生单侧或双侧，主干或分支主干或分支“金标准金标准”：选择性肾静脉造影：选择性肾静脉造影第十二页，共二十九页。肾梗死肾梗死(n s)1临床表现：单侧腰痛，持续性剧烈疼痛临床表现：单侧腰痛，持续性剧烈疼痛(tngtng)，肾脏叩击痛，肾脏叩击痛+2危险危险(wixin)因素因素:高血压、高血压、DM、肥胖、高脂血症等、肥胖、高脂血症等3伴随症状伴随症状:血尿、发热、呕吐等血尿、发热、呕吐等4实验室检查：尿常规、彩超实验室检查：尿常规、彩超/CTA/MRA等等5确诊：选择性肾动脉造影确诊：选择性肾动脉造影第十三页，共二十九页。1多见于青年多见于青年(qngnin)妇女，服用含雌激素避孕药妇女，服用含雌激素避孕药2腰痛腰痛腰痛腰痛：最突出的表最突出的表现现，多，多为单侧为单侧腰痛；大多非常腰痛；大多非常剧剧烈，持烈，持续续数数小小时时乃至乃至(nizh)一周后一周后缓缓解，以后反复解，以后反复发发作作4确诊确诊(quzhn)须行肾动脉造影和肾穿刺检查须行肾动脉造影和肾穿刺检查血尿：血尿：血尿：血尿：发作性肉眼血尿也可为持续或间隙出现的镜下血尿。发作性肉眼血尿也可为持续或间隙出现的镜下血尿。多数患者尿红细胞形态正常多数患者尿红细胞形态正常3腰痛血尿综合征（腰痛血尿综合征（LPHS）第十四页，共二十九页。3412 泌尿系统(m nio x tn)感染性疾病急性膀胱炎急性膀胱炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎肾乳头肾乳头(rtu)(rtu)坏死坏死肾周脓肿肾周脓肿肾结核肾结核伴有腰痛的常见泌尿系统伴有腰痛的常见泌尿系统(m nio x tn)疾病疾病5第十五页，共二十九页。急性急性(jxng)膀胱炎膀胱炎临床表现：尿频、尿急、尿痛临床表现：尿频、尿急、尿痛实验室检查：尿常规、菌落计数、中段尿培养实验室检查：尿常规、菌落计数、中段尿培养 治疗：治疗：建建议议采采用用三三日日(sn(sn r)r)疗疗法法，可可以以选选用用磺磺胺胺类类、喹喹诺诺酮酮类类、半半合合成成青青霉素类或头孢菌素类等抗生素，任选一种药物，连用霉素类或头孢菌素类等抗生素，任选一种药物，连用3 3天天妊妊娠娠妇妇女女、老老年年患患者者、DMDM患患者者、免免疫疫力力低低下下及及男男性性患患者者不不宜宜使使用用短短程程疗法，应采用较长疗程（疗法，应采用较长疗程（7 7日或更长）日或更长）第十六页，共二十九页。急性急性(jxng)肾盂肾炎肾盂肾炎主要表现：尿频主要表现：尿频/急急/痛，腰痛，肾区叩击痛，肋脊角压痛痛，腰痛，肾区叩击痛，肋脊角压痛伴随症状：伴发热、寒战伴随症状：伴发热、寒战实实验验室室检检查查：血血常常规规、尿尿常常规规、菌菌落落计计数数；条条件件允允许许在在治治疗疗前前行行中段尿培养中段尿培养+药敏实验；必要时影像学（急性期不行药敏实验；必要时影像学（急性期不行IVP/CTUIVP/CTU等）等）治疗：轻型治疗：轻型(qn xn)(qn xn):口服抗感染口服抗感染2 2周周全全身身症症状状明明显显予予静静脉脉抗抗生生素素，体体温温平平72h72h后后可可改改为为口口服服，总总疗疗程程须须满满2 2周；可选用喹诺酮类、头孢二代周；可选用喹诺酮类、头孢二代/三代三代第十七页，共二十九页。肾结核肾结核1临床表现：临床表现：尿频，血尿尿频，血尿(xu nio)腰痛（钝痛，绞痛）腰痛（钝痛，绞痛）2伴随伴随(bn su)症状症状:盗汗、发热、消瘦盗汗、发热、消瘦等等3既往既往(j wn)史：结核病史史：结核病史4实验室检查实验室检查:尿浓缩找抗酸杆菌，尿浓缩找抗酸杆菌，IVP，膀胱镜，膀胱镜5确诊：尿确诊：尿结核菌培养结核菌培养第十八页，共二十九页。123 肾脏(shnzng)肿瘤瘤或囊或囊肿4孤立孤立(gl)(gl)性肾囊肿性肾囊肿肾囊肿破裂肾囊肿破裂多囊肾多囊肾肾脏良性及恶性肿瘤肾脏良性及恶性肿瘤伴有腰痛的常见伴有腰痛的常见(chn jin)泌尿系统疾病泌尿系统疾病5第十九页，共二十九页。肾脏肾脏(shnzng)肿瘤或囊肿肿瘤或囊肿腰腰痛痛原原因因:肾肾脏脏被被膜膜张张力力增增加加或或是是肾肾脏脏周周围围的的组组织织受受到到挤挤压压。另另外外肾肾囊囊肿肿极极易易出出现现囊囊肿肿破破裂裂、出出血血、感感染染、结结石石等并发症，这些原因可致局部等并发症，这些原因可致局部(jb)(jb)腰、腹疼痛腰、腹疼痛疼痛表现：持续性胀痛和钝痛疼痛表现：持续性胀痛和钝痛实验室检查：实验室检查：B B超超、CTCT等等影像学检查影像学检查第二十页，共二十九页。1324 泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)结石结石肾结石肾结石输尿管结石输尿管结石(jish)(jish)伴有腰痛的常见伴有腰痛的常见(chn jin)泌尿系统疾病泌尿系统疾病5第二十一页，共二十九页。1腰痛原因腰痛原因(yunyn):肾结石致梗阻使肾脏被膜张力增加肾结石致梗阻使肾脏被膜张力增加2疼痛疼痛(tngtng)表现：若结石嵌顿在输尿管会发生肾绞痛，为间表现：若结石嵌顿在输尿管会发生肾绞痛，为间歇性、发作性的剧烈绞痛，可向会阴部放射歇性、发作性的剧烈绞痛，可向会阴部放射3伴随症状伴随症状(zhngzhung)：伴大汗淋漓、恶心呕吐；肉眼血尿：伴大汗淋漓、恶心呕吐；肉眼血尿4实验室检查：实验室检查：B超、腹部超、腹部X线片、线片、IVP、CTU/MRU等等泌尿系统结石泌尿系统结石第二十二页，共二十九页。1325 肾后性梗阻肾后性梗阻(gngz)前列腺增生、肿瘤前列腺增生、肿瘤膀胱膀胱(png gung)肿瘤肿瘤其他原因引起的肾盂积水其他原因引起的肾盂积水（炎症性狭窄、腹腔内肿（炎症性狭窄、腹腔内肿瘤）瘤）伴有腰痛的常见泌尿系统伴有腰痛的常见泌尿系统(m nio x tn)疾病疾病4第二十三页，共二十九页。造血系统：造血系统：造血系统：造血系统：中重度贫血、血小板中重度贫血、血小板减少减少骨痛：骨痛：骨痛：骨痛：早期早期/主要症状，占主要症状，占75%，腰骶痛最常见，腰骶痛最常见(chn jin)肾损害：肾损害：肾损害：肾损害：蛋白尿，小分子溢出蛋白尿，小分子溢出性蛋白尿性蛋白尿 肾病综合征肾病综合征 肾功能损伤肾功能损伤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤临床表现：临床表现：第二十四页，共二十九页。1腰痛特点腰痛特点腰痛特点腰痛特点：隐隐匿性起病，腰背痛，持匿性起病，腰背痛，持续续大于大于3个月，晨僵，个月，晨僵，活活动动后减后减轻轻(jinqng)；腰椎活；腰椎活动动受限受限2临床特点：临床特点：年龄年龄(ninlng)40岁，岁，男性多见，有家族史男性多见，有家族史3全身表现全身表现(bioxin)(bioxin)：眼部病变，心血管，肺等：眼部病变，心血管，肺等4肾脏病理：包括肾脏病理：包括IgANIgAN、系膜增生性肾炎、血管炎、膜性肾病，、系膜增生性肾炎、血管炎、膜性肾病，继发的肾脏淀粉样变性；小管间质病变继发的肾脏淀粉样变性；小管间质病变强直性脊柱炎强直性脊柱炎IgA5HLA-B27：90%阳性阳性第二十五页，共二十九页。常见疾病鉴别诊断常见疾病鉴别诊断(zhndun)要点要点腰背部腰背部(bi b)(bi b)酸痛：常伴有水肿、泡沫尿等；多见于酸痛：常伴有水肿、泡沫尿等；多见于肾炎肾炎肾炎肾炎剧剧烈烈腰腰痛痛伴伴腹腹痛痛及及会会阴阴部部放放射射：可可伴伴有有血血尿尿，通通常常见见于于肾肾肾肾结结结结石石石石或或或或输尿管结石输尿管结石输尿管结石输尿管结石腰腰痛痛、腹腹痛痛伴伴发发热热：常常伴伴尿尿频频尿尿急急尿尿痛痛或或血血尿尿，通通常常见见肾肾脓脓肿肿、急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎等等腰背部胀痛：腰背部胀痛：肾囊肿、肿瘤或多囊肾肾囊肿、肿瘤或多囊肾肾囊肿、肿瘤或多囊肾肾囊肿、肿瘤或多囊肾等等注意要点注意要点:疼痛的部位、性质、有无放射痛、伴随疼痛的部位、性质、有无放射痛、伴随(bn su)(bn su)症状症状（如血尿、发热、尿道刺激征等）（如血尿、发热、尿道刺激征等）第二十六页，共二十九页。1腰痛是门诊的常见腰痛是门诊的常见(chn jin)主诉主诉2需要需要(xyo)详细询问病史、体格检查、辨析详细询问病史、体格检查、辨析3合理选择合理选择尿液、血液尿液、血液(xuy)及影像学检查及影像学检查4考虑泌尿系统疾病转诊肾内科考虑泌尿系统疾病转诊肾内科/泌尿外科进一步诊断和治疗泌尿外科进一步诊断和治疗小小 结结第二十七页，共二十九页。第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结腰痛的诊治思维。腹膜后肿瘤/腹膜后纤维增生症。尿频/急/痛。主要见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎等。疼痛表现：持续性胀痛、钝痛，疼痛不强烈。伴随症状：伴有肉眼血尿(xu nio)、浮肿、高血压等。肾静脉血栓可发生单侧或双侧，主干或分支。实验室检查：尿常规、彩超/CTA/MRA等。血尿(xu nio)：发作性肉眼血尿(xu nio)也可为持续或间隙出现的镜下血尿(xu nio)。实验室检查：尿常规、菌落计数、中段尿培养。伴随症状:盗汗、发热、消瘦等。既往史：结核病史。谢谢第二十九页，共二十九页。