公路工程试验委托单样本.doc

试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 06 30 取( 制) 样地点金塔水泥厂、 北河湾料场施工部位或用途水泥稳定砂砾基层取( 制) 样日期 6月30日送样日期 6月30日取样方法送 检收样日期 6月30日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1水泥复合32.51袋2天然砂砾0-37.5mm1袋委托试验项目: 1、 水泥物理性能试验; 2、 天然砂砾原材料检测; 3、 水泥稳定砂砾基层配合比 。监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 4282取( 制) 样地点金塔县大庄子乡北河湾料场施工部位或用途路基填料取( 制) 样日期 4月28日送样日期 4月28日取样方法送检收样日期 4月28日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1天然砂砾0-37.5mm1袋委托试验项目: 1、 干容重; 2、 最好含水量; 3、 液塑限; 4、 颗粒分析。监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 4253取( 制) 样地点嘉峪关市水泥厂、 金塔县绿园生态农业开发限责任企业施工部位或用途C20砼路缘石取( 制) 样日期 4月25日送样日期 4月25日取样方法送检收样日期 4月25日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1水泥普硅 32.51袋2卵石20-40mm1袋3砂中砂1袋委托试验项目: 3、 水泥物理性能试验; 4、 卵石、 砂原材料检测; 3、 C20配合比 。监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金梧公路 协议号 JD1 编号 委托单位嘉峪关市政工程企业委托单编号 5104取( 制) 样地点施工现场施工部位或用途涵洞结构物及盖板取( 制) 样日期 5月3日送样日期 5月10日取样方法送检收样日期 5月10日取样人及证书号取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1钢筋6.5mm50cm2钢筋8mm50cm3钢筋10mm50cm4钢筋12mm50cm钢筋16mm50cm委托试验项目: 监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 4281取( 制) 样地点嘉峪关市水泥厂、 金塔县绿源生态农业开发有限责任企业石料场 小河口砂料场施工部位或用途C20涵洞基础 墙身、 涵底铺砌、 八字墙墙体、 八字墙基础、 C25台帽、 支撑梁取( 制) 样日期 5月22日送样日期 5月22日取样方法送检收样日期 5月22日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1水泥复合 32.51袋2卵石20-40mm1袋3砂中砂1袋委托试验项目: 5、 水泥物理性能试验; 6、 卵石、 砂原材料检测; 3、 C20、 C25砼配合比 。监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 取( 制) 样地点 现场施工部位或用途水泥稳定砂砾基层 取( 制) 样日期 年 8月18日送样日期 8月18日取样方法送检收样日期 8月 18日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1水泥稳定砂砾半袋委托试验项目: 1. 水泥含量2. 无侧限抗压强度监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 取( 制) 样地点 现场施工部位或用途路面面层(1.5cm) 取( 制) 样日期 年 8月13日送样日期 8月13日取样方法送检收样日期 8月 13日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1沥青混合料AM-10半桶委托试验项目: 1. 油石比2. 马歇尔试验监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 -8-22取( 制) 样地点 现场施工部位或用途路面面层 取( 制) 样日期 年8月22日送样日期 8月22日取样方法送检收样日期 8月22日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1沥青110号(A级)克拉玛依道路石油沥青半桶200T委托试验项目: 1. 针入度2. 延度3. 软化度4. 溶解度5. 闪点6. 蒸发损失试验监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 -08-13 取( 制) 样地点 现场施工部位或用途路面面层(1.5cm) 取( 制) 样日期 年 8月13日送样日期 8月13日取样方法送检收样日期 8月 13日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1K12+039桥面铺装C301组 7月6日 2K22+925.5盖板C301组3K27+880盖板C301组委托试验项目: 1.混凝土强度监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 - - 取( 制) 样地点 现场施工部位或用途 取( 制) 样日期 年 月 日送样日期 月 日取样方法送检收样日期 月 日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1C 202C202C203C204C205C206C20委托试验项目: 1.混凝土强度监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 -08-26取( 制) 样地点 现场施工部位或用途路面面层(1.5cm) 取( 制) 样日期 年 8月26日送样日期 8月26日取样方法送检收样日期 8月 26日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1沥青混合料AM-101桶委托试验项目: 1. 油石比2. 马歇尔试验监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单 甘质试-57工程名称 金泉路( 阳关路、 神舟路) 编号: 013 委托单位北京城建三建设集团有限企业 委托单编号 取( 制) 样地点 现场施工部位或用途路面面层 取( 制) 样日期 5月8日送样日期 5月8日取样方法送检收样日期 5月 8日取样人及证书号俞金玲取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1碎石10-20mm30千克200m32碎石5-10mm30千克200m33水洗砂中砂20千克200m3委托试验项目: 1、 AC-13沥青混凝土配合比2、 AC-25沥青混凝土配合比监理工程师指示: 委托经手人姓名俞金玲电话收样人姓名