公路工程试验委托单样本.doc

试 验 委 托 单

工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号
委托单位
甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业

委托单编号
—06 —30
取( 制) 样地点
金塔水泥厂、 北河湾料场
施工部位或用途
水泥稳定砂砾基层
取( 制) 样日期

6月30日
送样日期
6月30日
取样方法
送 检
收样日期
6月30日
取样人及证书号
杨玉
取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1
水泥
复合32.5
1袋

2
天然砂砾
0-37.5mm
1袋

委托试验项目:
1、 水泥物理性能试验;
2、 天然砂砾原材料检测;
3、 水泥稳定砂砾基层配合比 。
监理工程师指示:
委托经手人姓名

电话

收样人姓名

地 址

邮编

试 验 委 托 单

工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号
委托单位
甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业

委托单编号
—4—28—2
取( 制) 样地点
金塔县大庄子乡北河湾料场
施工部位或用途
路基填料
取( 制) 样日期

4月28日
送样日期
4月28日
取样方法
送检
收样日期
4月28日
取样人及证书号
杨玉
取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1
天然砂砾
0-37.5mm
1袋

委托试验项目:
1、 干容重;
2、 最好含水量;
3、 液塑限;
4、 颗粒分析。
监理工程师指示:
委托经手人姓名

电话

收样人姓名

地 址

邮编

试 验 委 托 单

工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号
委托单位
甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业

委托单编号
—4—25—3
取( 制) 样地点
嘉峪关市水泥厂、 金塔县绿园生态农业开发限责任企业
施工部位或用途
C20砼路缘石
取( 制) 样日期

4月25日
送样日期
4月25日
取样方法
送检
收样日期
4月25日
取样人及证书号
杨玉
取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1
水泥
普硅 32.5
1袋

2
卵石
20-40mm
1袋

3
砂
中砂
1袋

委托试验项目:
3、 水泥物理性能试验;
4、 卵石、 砂原材料检测;
3、 C20配合比 。
监理工程师指示:
委托经手人姓名

电话

收样人姓名

地 址

邮编

试 验 委 托 单

工程名称 金梧公路 协议号 JD1 编号
委托单位
嘉峪关市政工程企业

委托单编号
—5—10—4
取( 制) 样地点
施工现场
施工部位或用途
涵洞结构物及盖板
取( 制) 样日期

5月3日
送样日期
5月10日
取样方法
送检
收样日期
5月10日
取样人及证书号

取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1
钢筋
￠6.5mm
50cm

2
钢筋
￠8mm
50cm

3
钢筋
￠10mm
50cm

4
钢筋
￠12mm
50cm

钢筋
￠16mm
50cm

委托试验项目:
监理工程师指示:
委托经手人姓名

电话

收样人姓名

地 址

邮编

试 验 委 托 单

工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号
委托单位
甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业

委托单编号
—4—28—1
取( 制) 样地点
嘉峪关市水泥厂、 金塔县绿源生态农业开发有限责任企业石料场 小河口砂料场
施工部位或用途
C20涵洞基础 墙身、 涵底铺砌、 八字墙墙体、 八字墙基础、 C25台帽、 支撑梁
取( 制) 样日期

5月22日
送样日期
5月22日
取样方法
送检
收样日期
5月22日
取样人及证书号
杨玉
取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1
水泥
复合 32.5
1袋

2
卵石
20-40mm
1袋

3
砂
中砂
1袋

委托试验项目:
5、 水泥物理性能试验;
6、 卵石、 砂原材料检测;
3、 C20、 C25砼配合比 。
监理工程师指示:
委托经手人姓名

电话

收样人姓名

地 址

邮编

试 验 委 托 单

工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号
委托单位
甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业

委托单编号

取( 制) 样地点
现场
施工部位或用途
水泥稳定砂砾基层
取( 制) 样日期

年 8月18日
送样日期
8月18日
取样方法
送检
收样日期
8月 18日
取样人及证书号
杨玉
取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1
水泥稳定砂砾

半袋

委托试验项目:
1. 水泥含量
2. 无侧限抗压强度
监理工程师指示:
委托经手人姓名

电话

收样人姓名

地 址

邮编

试 验 委 托 单

工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号
委托单位
甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业

委托单编号

取( 制) 样地点
现场
施工部位或用途
路面面层(1.5cm)
取( 制) 样日期

年 8月13日
送样日期
8月13日
取样方法
送检
收样日期
8月 13日
取样人及证书号
杨玉
取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1
沥青混合料
AM-10
半桶

委托试验项目:
1. 油石比
2. 马歇尔试验
监理工程师指示:
委托经手人姓名

电话

收样人姓名

地 址

邮编

试 验 委 托 单

工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号
委托单位
甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业

委托单编号
-8-22
取( 制) 样地点
现场
施工部位或用途
路面面层
取( 制) 样日期

年8月22日
送样日期
8月22日
取样方法
送检
收样日期
8月22日
取样人及证书号
杨玉
取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1
沥青
110号(A级)克拉玛依道路石油沥青
半桶
200T

委托试验项目:
1. 针入度
2. 延度
3. 软化度
4. 溶解度
5. 闪点
6. 蒸发损失试验
监理工程师指示:
委托经手人姓名

电话

收样人姓名

地 址

邮编

试 验 委 托 单

工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号
委托单位
甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业

委托单编号
-08-13
取( 制) 样地点
现场
施工部位或用途
路面面层(1.5cm)
取( 制) 样日期

年 8月13日
送样日期
8月13日
取样方法
送检
收样日期
8月 13日
取样人及证书号
杨玉
取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1
K12+039桥面铺装
C30
1组
7月6日

2
K22+925.5盖板
C30
1组

3
K27+880盖板
C30
1组

委托试验项目:
1.混凝土强度
监理工程师指示:
委托经手人姓名

电话

收样人姓名

地 址

邮编

试 验 委 托 单

工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号
委托单位
甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业

委托单编号
- -
取( 制) 样地点
现场
施工部位或用途

取( 制) 样日期

年 月 日
送样日期
月 日
取样方法
送检
收样日期
月 日
取样人及证书号
杨玉
取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1

C 20

2

C20

2

C20

3

C20

4

C20

5

C20

6

C20

委托试验项目:
1.混凝土强度
监理工程师指示:
委托经手人姓名

电话

收样人姓名

地 址

邮编

试 验 委 托 单

工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号
委托单位
甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业

委托单编号
-08-26
取( 制) 样地点
现场
施工部位或用途
路面面层(1.5cm)
取( 制) 样日期

年 8月26日
送样日期
8月26日
取样方法
送检
收样日期
8月 26日
取样人及证书号
杨玉
取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1
沥青混合料
AM-10
1桶

委托试验项目:
1. 油石比
2. 马歇尔试验
监理工程师指示:
委托经手人姓名

电话

收样人姓名

地 址

邮编

试 验 委 托 单
甘质试------57
工程名称 金泉路( 阳关路、 神舟路) 编号: 013
委托单位

北京城建三建设集团有限企业

委托单编号

取( 制) 样地点
现场
施工部位或用途
路面面层
取( 制) 样日期

5月8日
送样日期
5月8日
取样方法
送检
收样日期
5月 8日
取样人及证书号
俞金玲
取样见证人及证书号

试样编号
试样名称
规 格
样品量
样品代表验收批量
备 注
1
碎石
10-20mm
30千克
200m3

2
碎石
5-10mm
30千克

200m3

3
水洗砂
中砂
20千克

200m3

委托试验项目:
1、 AC-13沥青混凝土配合比
2、 AC-25沥青混凝土配合比
监理工程师指示:
委托经手人姓名
俞金玲
电话

收样人姓名