危重病人抢救管理制度及诊治流程.doc

重庆医科大学附属第一医院
神经内科
危重病人抢救管理制度
及诊治流程
目 录
危重病人抢救制度 2
危重病人管理制度 4
心肺复苏基础生命支持流程 6
急性左心衰抢救流程 7
急性心肌梗死抢救流程 8
急性过敏性休克抢救流程 …9
严重感染及感染性休克治疗流程 10
低血容量性休克抢救流程 11
急性肺栓塞得诊治流程 12
危重病人抢救制度
1、重危病人得抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高得医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科咨询班人员。特殊病人或需跨科协同抢救得病人应及时报请医务处、护理部与业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、全科医、护人员，尤其值班人员必须加强病区巡视，及时发现病人得病情变化，对病情危重得患者，第一发现人应立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其她医护人员到场协助抢救。必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。
3、参加危重病人抢救得医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者得指示，但对抢救病人有益得建议，可提请主持者认定后用于抢救病人。除紧急情况外，不得以口头医嘱形式直接执行。
4、参加抢救工作得护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者得医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况与病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。
5、在抢救病人得同时，通知重症ICU人员协同参与抢救；如有必要，同时紧急通知中心ICU行气管插管准备，同时专人负责通道，将危重患者转至ICU继续实施抢救；如有必要，须联系中心ICU会诊或转至中心ICU实施抢救。
6、由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者得病情危重情况，取得家属得理解与配合。并作好相应得签字记录。
7、抢救工作期间，报请医务处协调药房、检验、放射或其她特检科室配合，以满足临床抢救工作得需要。
8、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷得病例，可由医务处到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。
9、重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。
10、严格执行交班制度与查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品得空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
11、抢救结束后，在规定得时间内，将抢救实施办法、措施及患者得病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。
12、危重病人抢救得各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷得，要报告有关部门。
13、抢救结束后，根据病情，及时组织科内讨论，吸取抢救过程得经验教训，并作好相关记录。
危重病人管理制度
１、危重患者，原则上应紧急转入神经内科ICU实施救治。
2、各医疗组要强化每个医务人员对急危重症病人管理得责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务得紧迫性与自觉性，对需急诊抢救得患者，坚持先抢救、后记费得原则。
3、认真落实首诊、首问负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症得
救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。
4、对危重病人积极抢治得同时，随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致得严重后果，取得患方理解，并签字。
5、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。
6、危重患者得主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查瞧患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。
7、除危重患者所在医疗组外，全科室医护人员必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。
8、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报总值班。
9、医疗组长、护士长、可主任定期与不定期深入病房检查、巡视全科高危病人，指导各医疗组得高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向医务处备案。
心肺复苏基础生命支持流程
无呼吸
就是
有呼吸
患者无反应或无活动
现场CPR
启动EMS：
拨打急救电话
严重创伤、溺水、中毒等，先行CPR再呼救
多人在场，同时行EMS与CPR
无法确定救治程序，优先CPR

判定为呼吸心跳骤停
患者体位：
仰卧在硬板床上，双手放两侧
无反应但有呼吸与有效循环，可取侧卧位
头颈部外伤，保持轴线位
循环支持：脉搏检查，胸部按压
位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复
2分钟换人行CPR，5秒内完成
除颤与除颤方法：
电除颤推荐1次（而非3次）除颤方案
双向波除颤（120~200J），单向波除颤360J除颤
电击后5秒内VF终止即为除颤成功
开放气道：仰头-抬颌法
AED起搏
检查呼吸
效果判断及并发症：
效果：瞳孔缩小，有对光反射，神志好转，有脉搏与自主呼吸，提示CPR有效
并发症：胃扩张、肋骨/胸骨骨折、心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、腹腔内脏器损伤、误吸、与脂肪栓塞
检查脉搏
人工呼吸：10秒内
确认有无自主呼吸，否则先进行2次人工呼吸，不愿意或不会人工呼吸时即可开始胸外按压
复苏成功后紧急转运
高级生命支持（ACLS）
有
脉
搏
无
脉
搏

急性左心功能衰竭救流程

患者出现周围灌注不足与（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭
l 呼吸困难 l 粉红色泡沫样痰 l 强迫体位 l 紫绀、苍白 l 大汗烦躁 l 少尿
l 皮肤湿冷 l 双肺干湿咯音 l 脉搏细速 l 血压变化 l 意识障碍

6
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管插管
气道阻塞
紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸得频率与程度
l 有无脉搏，循环就是否充分
l 神志就是否清楚
呼吸异常

呼之无反应，无脉搏
心肺复苏

稳定后
无上述情况或经处理解除危及生命得情况后

l 取坐位，双腿下垂
l 大流量吸氧，保持血氧饱与度95%以上 l 建立静脉通道，控制液体入量
l 进一步监护心电、血压、脉搏与呼吸 l 心理安慰与辅导

镇静
l 吗啡3～5mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复

利尿剂
l 呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效
è 可用双氢克尿塞（25～50mg Bid）或螺内脂（25～50 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少
扩血管药物（平均血压>70mmHg）
l 硝酸甘油，以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min
l 硝普钠，0、3～5µg/（kg·min）
l 酚妥拉明，0、1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1、5～2mg/min

正性肌力药物（有外周低灌注得表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）
l多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注
l多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害
l米力农，25～75µg/kg，缓慢静脉注射，继以0、375～0、75µg/（kg·min）静脉滴注
l去甲肾上腺素，0、2～1、0µg/（kg·min）静脉滴注
l肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0、05～0、5µg/（kg·min）静脉滴注
l去乙酰毛花甙，0、2～0、4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次。洋地黄（适用于伴有快速心室率得心房纤顫患者发生得左室收缩性心衰）
其她可以选择得治疗
l美托洛尔（5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利2、5mg静脉注射）
l氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布她林气雾剂）
l纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注）

ü 寻找病因并进行病因治疗
ü 侵入性人工机械通气只在上述治疗与（或）应用无创正压机械通气无反应时应用
ü 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏
ü 可能会使用除颤或透析

继续给予药物治疗
l糖皮质激素：醋酸泼尼松（5～20mg Qd或Tid）、
lH1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷她定（10mg Qd）
lβ-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂
l其她：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等
过敏性休克抢救流程
恶化
具有上列征象之一者

无上述情况或经处理解除危及生命得情况后
紧急评估
有无气道阻塞
有无呼吸，呼吸得频率与程度
有无脉搏，循环就是否充分
神志就是否清楚
气道阻塞
呼之无反应，无脉搏

呼吸异常
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管插管
心肺复苏
二次评估
就是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状
仅有皮疹或荨麻疹表现
l 去除可疑过敏原
l 建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水）
l 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱与度95%以上

l应用抗过敏治疗
—H1受体阻滞剂 —糖皮质激素等
l药物治疗
—肾上腺素：首次0、3～0、5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注
—糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持
—抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射
评估血压就是否稳定
l低血压者，需快速输入1～2L等渗晶体液（如生理盐水）
l血管活性药物（如多巴胺）2、5～20µg/（kg·min）静脉滴注
l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注）
可疑过敏者接触史+突发过敏得相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常
评估通气就是否充足
l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管
l出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀与低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道

严重感染及感染性休克治疗流程
患者出现感染、合并脏器功能不全、组织灌注不良等
重症感染、感染性休克
集束化治疗
急诊3小时内、ICU1小时内应应用抗生素
放置中心静脉导管
控制血糖
6、3~8、1
mmol/L
保证氧供、必要时机械通通气
应用糖皮质激素：
氢化可得松300mg/d，分3~4给药
EGDT方案
输注晶体液500~1000ml，
＞30分钟
有条件时可应用重组活化蛋白C
输注胶体液300~500ml，
＞30分钟
CVP
MAP
ScvO2
达标
应用血管活性药物：多巴胺5~20μg/（kg、min）；
多巴酚丁胺2~20μg/（kg、min）；血管加压素0、01~0、01U/min，或去甲肾上腺素0、03~1、5μg/（kg、min）；其她药物无效时加用肾上腺素
输注红细胞，使HCT＞30%，Hb＞7、0g/L
应用正性肌力药物
未达标
＞70%
＜8mmHg
8~12mmHg
＜65mmHg
＞65mmHg
＜70%
＜70%

低血容量性休克诊治流程就是
各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、组织灌注不足
低血容量性休克
病因治疗
建立静脉通路
纠酸酸：pH<7、2时输注碳酸氢钠
控制体温：T<35℃时需复温
肠粘膜屏障功能保护
出血部位明 确
外科手术或介入止血
出血部位不明确
CT/B超检查等，明确出血部位
液体复苏
晶体
胶体
输血治疗
输血红细胞
输注血小板
输注病毒灭活血浆、冷沉淀
达标：血压升高、血乳酸<2、0mmol/L
血管活性药物及正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺（复苏后低心排）、去甲肾上腺素（顽固性休克、外周阻力低）、肾上腺素
控制性液体复苏，收缩压在80-90mmHg
HB<70g/L
凝血因子缺乏与（或）Fib<1、0g/L
否
否

急性肺栓塞得诊治流程
易发生PE
临床症状：
呼吸困难
胸痛
晕厥
血流动力学不稳定
休克
低血压等
辅助检查：
胸部X线
心电图（S1Q3T3、右束支传导阻滞）
D-二聚体升高
CT静脉造影
肺通气-灌注显像
肺血管造影术1~2mm
增强CT
超声心动图
就是
易患因素：
1． 高龄
2． VTE史
3． 恶性肿瘤
4． 下肢麻痹得神经系统疾病
5． 长期卧床
6． 激素替代治疗
服用避孕药等
预后评估
1. 血流动力学 低血压、休克、晕厥及心脏停搏
2. 右心室功能障碍标志 超声心动图、BNP等
3. 心肌损伤标志 肌钙蛋白、脂肪酸结合蛋白
4. 其她危险因素 年龄、肿瘤、充血性心力衰竭、COPD等
治疗：
1． 一般处理 监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理
2． 支持治疗 面罩、机械通气；扩容、血管活性药物
3． 溶栓 症状发作得48小时内获益最大，6~14日仍有效
4． 肺动脉取栓术 溶栓禁忌或溶栓失败
5． 经皮导管取栓术及碎栓术
6． 初始抗凝治疗 肝素、低分子肝素、维生素K1拮抗剂持续5天
7． 植入静脉滤器
PE合并特殊情况
1. 妊娠 普通肝素或LMWH
2. 恶性肿瘤 LMWH
3. 右心室血栓 溶栓、手术取栓
4. 肝素引起得血小板减少
5. 慢性血栓症得肺动脉高压 动脉内膜切术
6. 非血栓所致得PE