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产产 后后 出出 血血雷州市妇幼保健院妇产科第一页，共三十七页。正确正确(zhngqu)评估产后出血量评估产后出血量l 产后出血是产科常见的并发症，如延误治疗可危害产妇的健康，重则可致死亡。根据19871995年7年间全国孕产妇死亡监测结果分析，产科出血死亡为顺位第一位（48.5），占全部死亡的半数，其中80为产后出血，因此如何准确而简便地评估产后失血量？以期早发现、早诊断、早处理，实为预防(yfng)产后出血的关键。第二页，共三十七页。产后出血产后出血(ch xi)的定义的定义l1986年前国内外学者对产后出血(ch xi)的标准尚未统一，如王淑贞定为产后24小时出血(ch xi)量400ml，柯应黎定为500m1。1986年在南宁召开了第三届全国产后出血(ch xi)研讨会，1987年在西安召开第四届全国妇产科学术会议，根据全国产后出血(ch xi)防治协作组对24省市62个单位，6697例产妇作了较为精确的测量和统计，定出产后出血(ch xi)的诊断标准为“从接生起到胎儿挽出后2小时内总失血量400nd或自胎儿娩出后24小时总失血量500ml称产后出血(ch xi)，且产后2小时失血量不论哪种分娩方式均占总出血(ch xi)量的80因此做好产时产后2小时监护工作，实为防治产后出血(ch xi)的关键时刻。但产后失血量如何正确估计，文献记载有多种测量方法，归纳起来约有5种；目测估计法、面积换算法、称重法、盆接法及比色法。其中以比色法的准确率最高。面积法、称重法与比色法三者比较P0.05，无统计学差异。第三页，共三十七页。l但比色法操作复杂，需一定的人力物力，I临床上难以推广应用，称重法只需事前将所有(suyu)接生用物称重，做好标记，要求准确天平，将产后出血污染材料称后换算，方法比较简便，但多数产科工作者以目测为主。由于正常产妇的总血容量占体重的7，妊娠后期血容量增加30，临产后期子宫收缩亦可增加体内5的血容量，以上均加强了产妇对分娩失血的代偿功能，全国产后出血协作组报道，正常产妇失血量在500700ml时，94%-97%产妇血压、脉搏及面色无改变，发生中度以上休克者仅占0322.2，它常给入们以假象而使对失血量估计偏低。国内外学者均认为人为估计的失血量仅为实际失血量的一半，由于低估了实际失血量，常易造成血容量的补充不足而延误抢救时机，轻则削弱了产妇的抵抗力，重则造成死亡，即使幸免一死，有时亦可发生垂体前叶机能减退症，因此准确收集和测量产后失血量具有重要意义，应予高度重视。第四页，共三十七页。为了产妇为了产妇(chnf)的安全的安全l产科工作者应准确测量产后失血量，尤以产时及产后2小时内失血量更为重要。产后2小时后失血量一般每小时不应超过50M，如超过则应引起注意，应继续测量。剖宫产出血量包括切开腹壁、子宫、胎盘血，术后清理阴道内的积血，为产时失血量，产后仍应注意测量失血量。使用一次性计血量纸，准确计算产妇产后出血量。需牢记目测估计的失血量为实际失血量的一半，血块应将重量换算成容量时加倍，因血浆丢失(dis)了半。产后应将宫腔内积血块排净，以免影响子宫收缩而造成产后出血。第五页，共三十七页。注意产妇生命注意产妇生命(shngmng)体征的变化体征的变化 l（1）神志表情 正常情况产妇分娩后感到轻松，若产妇表现易激怒。烦躁、口渴，考虑已进入休克早期。l（2）脉率 休克早期脉搏增快，若改变体位脉率增加20/han，多提示血容量丢失2025（10001200m1）。l（3）呼吸 休克早期呼吸增快，严重时出现深而漫的呼吸。l（4）血压：一般(ybn)收缩压5070lnmH时就不能维持重要脏器的血液供应。若收缩压下降80mmHg、脉压差 20w（但贫血严重者脉压差大，故不能单纯以此判断或较基础血压下降（30mmH）或改变体位时收缩压下降10mmHg，即提示血容量不足。l（5）血球压积和血红蛋白监测：当血球压积降至0.3或血红蛋白下降5070g/L，提示失血量1000m1。l（6）每小时尿量 肾脏是反映机体灌流量不足的最敏感器官。每小时尿量25ml，24小时600ml，尿比重1015，表示肾灌流不足，若血压回升至正常，尿量仍少，尿比重1.015则可能发生急性肾功能衰竭。第六页，共三十七页。预防产后出血预防产后出血(ch xi)的有效方法的有效方法l在产科领域中，产后出血乃是最常见、最复杂、危及产妇生命的严重并发症，在广大的农村尤为常见。据1986年全国21个省市孕产妇病死率和死亡原因的调查，产科出血居首位，占死亡原因的45.9。因此重视PPH，特别是在产前、产时和产后如何(rh)预防产后出血尤为重要。第七页，共三十七页。1、产前、产前l加强三级保健网，进行系统产前检查，积极治疗各种妊娠合并症，尤应重视(zhngsh)妊娠期高血压疾病及妊娠并合肝炎的防治工作。纠正贫血，以提高机体对出血的耐受性。第八页，共三十七页。2、产时、产时l1、正确测量产后出血量是防治产后出血的关键。目测法往往是实际出血量的一半，应用容积法加面积法或称重法较为适用(shyng)。l2、正确掌握会阴切开的适应症及时间，提高缝合技术，避免产道撕裂及血肿的发生。l3、严密观察产程，推广应用产程图。对有产程延长倾向者予以积极处理。l4、积极主动地处理和缩短第三产程。严密观察胎盘剥离征兆，及时娩出胎盘。众所周知，第三产程时间与产后出血之间有着明确的关系。Deflge认为第三产程应用催产素 制剂可使产后出血量减少40，从而使产后出血发生率从10降至6。因此，主张常规应用催产素积极处理第三产程，是安全有效的。l5、正确掌握手术适应症及手术时机，提高手术技巧，减少产后出血。第九页，共三十七页。3、产后、产后(chn hu)l1、产后仔细检查软产道，对活动性出血点应予结扎，认真缝合裂伤组织。l2、提倡分娩后30分钟内早期(zoq)吸吮，可反射性引起子宫收缩，减少产后出血。第十页，共三十七页。子宫收缩子宫收缩(shu su)乏力产后出血乏力产后出血l产后出血是产科临床常见的严重(ynzhng)并发症之一，是当前我国孕产妇死亡的首要原因。在产后出血的四大原因中，子宫收缩乏力性出血占首位，发生率为5075，约占产后出血总数的23。因此，积极防治子宫收缩乏力性出血，是降低孕产妇病死率的关键。l子宫收缩的效果决定于四个基本条件：促使子宫收缩物质的数量和质量（如催产素、前列腺素。5 一羟色胺）；宫缩的能量来源（如ATP、肌糖原）：刺激宫缩的因素；传导系统的结构和功能。任何影响子宫收缩四个基本条件的因素，均可能导致子宫收缩乏力，生理性结扎功能被削弱，宫腔大面积的胎盘剥离面血窦不能有效关闭，导致产后大量出血。（如大胎盘）第十一页，共三十七页。1、子宫收缩乏力性产后、子宫收缩乏力性产后(chn hu)出血出血的原因的原因l1、全身性原因 孕妇合并肝脏病、心脏病、血液病等；产前精神过度紧张，恐惧(kngj)分娩，或产时精神受刺激，交感神经功能亢进，抑制宫缩 临产后休息不好，过度疲劳，甚至衰竭，或进食进液不足：产程延长、滞产、难产；使用镇静解痉剂（如硫酸镁、舒喘灵）过多，或麻醉过深；妊娠期高血压疾病，特别是重度子痫前期。l2、局部性原因 子宫发育不良；先天性子宫畸形；疤痕子宫；子宫过度膨胀（如多胎妊娠。羊水过多。巨大胎儿）；子宫肌瘤；异常妊娠（如前置胎盘、胎盘早剥）；宫腔感染（如绒毛膜羊膜炎）；卵巢肿瘤及尿潴留，阻碍子宫收缩；发热38以上，可减弱子宫对催产素的敏感性，影响子宫收缩。第十二页，共三十七页。2、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力(f l)性出血的诊断性出血的诊断l胎儿娩出后24小时内阴道出血量500nd者称为产后出血。过去，国内以出血量400ml作为诊断标准，1986年经过全国性临床流行病学调查和大样本统计资料分析，提出似500nd作为诊断标准更为合适，且与公认的国际标准相一致。临床观察，产后2小时内出血量最多，约占24小时总量3/4，因此，产后2小时出血400d者，也可诊断为产后出血。l子宫收缩乏力性产后出血临床上具有以下特征，凡产后24小时内出血量500ml并符合以下条件者即可确诊：出血时间发生在胎盘娩出之后(zhhu)；出血量多，色暗红或鲜红，混有血块：下腹看不到隆起之子宫，触诊子宫柔软，轮廓不清，按摩后子 宫收缩变硬，同时排出积血，停止按摩子宫又弛缓变软；注射宫缩剂后出血减少或停止；检查软产遒无裂伤，胎盘胎膜完整；凝血功能正常。第十三页，共三十七页。3 子宫收缩子宫收缩(shu su)乏力性产后出血的预乏力性产后出血的预防防l产后出血首先要重视预防，积极预防可减少产后出血的发生率，避免产妇的死亡。预防必须从妊娠期开始。重点做好以下几点：孕妇要注意营养，合理安排劳动和休息，保持身心健康；加强孕期保健，定期产前检查，注意对高危孕妇的识别和筛选。积极防治妊娠合并症，特别要注意肝炎、妊娠贫血(pnxu)等常见病，有产后出血史、多胎多产，羊水过多等可能引起产后出血的高危孕妇，应提前住院；妊娠期高血压疾病，患者胎盘早剥，软产道损伤及凝血功能障碍，手术后产率增高，产后出血的发生率较正常产妇高3-6倍，病情越重，产后出血发生率越高，出血量越多，对出血的耐受性越差，后果越严重。目前认为，产后出血是子痫前期孕产妇死亡的一个重要因素。故积极防治妊娠期高血压疾病对预防产后出血具有重要意义。第十四页，共三十七页。临产后注意精神心理护理，解除思想顾虑，保证正常饮食和休息，防止产程延长、滞产、难产、产妇衰竭等情况发生；科学接产、胎头、胎肩娩出要缓慢。第三产程是预防产后出血的关键时刻。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带，过早过多地按摩挤压子宫；胎盘剥离后，要完整挽出胎盘胎膜；对可能发生产后出血的高危孕产妇，分娩时保持静脉通道，充分做好输血和急救准备，这是抢救产后出血成功的基本保证；预防性注射宫缩剂。20世纪60年代，我们用小剂量麦角新碱，于胎头娩出后，双侧合谷穴位注射，一世纪70年代后期，改用催产素IOU静脉注射，预防产后出血，均收到明显效果。产后出血率下降到20%以下。席汉综合征患者再次妊娠分娩时，根据文献报道和我们的经验，往往(wngwng)发生大出血并迅速陷入休克，严重威胁产妇生命，建议孕期应作有关内分泌功能检查和治疗，采用选择性剖宫产分娩。如术中出血多，常用止血方法无效者，可及早果断地行子宫切除术。第十五页，共三十七页。4子宫收缩乏力性产后子宫收缩乏力性产后(chn hu)出血的出血的处理处理l止血、补充(bchng)血容量，确保重要脏器血液灌注，防止并发症是处理产后出血的基本原则。刺激和加强子宫收缩是治疗宫缩乏力性产后出血的关键。要在主要负责医生的统一指挥下，诊断和治疗同时进行。边诊断边治疗，、止血和补血并举，标本兼治，做到争分夺秒，把握住抢救时机。第十六页，共三十七页。4.1紧急紧急(jnj)止血措施止血措施 、按摩子宫，刺激宫缩是最简便、迅速而有效(yuxio)的首选止血方法。其手法是：一手在产妇耻骨联合上按压下腹部将子宫提起，另一手置于官底部，拇指在子宫前壁，其余四指在后壁，均匀而有节奏地进行按摩，注意将宫腔积血和血块挤压排出。、双手压迫子宫止血法，一手握拳置于阴道穹窿部，向前上方顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，以达到压迫止血目的；、腹主动脉压迫止血法，效果不确实，仅可作为紧急措施争取时间之用；、注射宫缩剂，加强子宫收缩力，这是治疗宫缩乏力性产后出血最确实可靠的措施。催产素作用快，但持续时间短，麦角新碱作用强，持续时间长，两药合用，取长补短，效果最佳。、宫腔纱布填塞是一种比较古老的止血方法，学术界看法不一。避免了子宫切除手术。特别是前置胎盘所致的子宫下段收缩不良性出血，需要保留生育者，仍不失为一种有效的止血措施。填塞从官底开始，按顺序填满宫腔，24小时后取出，取前注射宫缩剂。此法要特别注意无菌操作，并用广谱抗生素预防感染。第十七页，共三十七页。4.2补充补充(bchng)血容量血容量 l及时输液、输血，补充血容量，改善(gishn)微循环，保证重要脏器的供血，是治疗产后出血的另一条重要原则。止血和补充血容量要同时进行。临床上产后出血200m1时，即应立即用粗针头穿刺建立静脉通道，快速输注葡萄糖盐水或平衡液，如产妇身体健康，出血量不超过500ml，无体克表现，可不输血。出血量500m1或出现休克症状者，应予输血。最好输同型新鲜全血。输库存血时，每输400600ml、应静推10葡萄糖酸钙10ml，以保持血钙水平，并防止拘橼酸中毒。输血量以等量为原则，失多少，补多少。出血量多，休克严重者，要大量快速输血，必要时加压输血，甚至动脉加压输血。l 产后大量出血可使产妇的凝血因子及血小板大量丢失，此时如大量输库存血及液体，由于稀释作用而使大部分凝血因子降至最低有效浓度以下，造成人为的凝血功能障碍而加重产后出血。第十八页，共三十七页。产道产道(chndo)血肿的诊断与处理血肿的诊断与处理l 由于(yuy)分娩造成产道深部血管破裂，血液不能外流，积聚于局部形成血肿称为产道血肿。可以发生于外阴、阴道、阔韧带，甚至沿腹膜后上及肾区，系较为少见并发症，严重者致失血性休克，危及生命。现就产道血肿的有关问题探讨如下。第十九页，共三十七页。1.产道血肿产道血肿(xuzhng)的类型的类型 l一般按血肿发生的部位分型：外阴血肿：血肿局限于外阴部阴唇组织内，局部肿胀隆起，皮肤或粘膜表面发紫，时而可见瘀斑，肉眼观察即可发现；外阴阴道血肿，血肿自阴唇扩展至阴道旁组织，常累及会阴及坐骨直肠窝，肉眼仅能发现外阴局部血肿：阴道血肿或称隐蔽性血肿：血肿范围限于阴道旁组织，外观难以发现；腹膜后血肿：血肿自阔韧带内向后腹膜发展，向下扩展可达盆隔筋膜一，向上可超越骼凹达肾脏区域。此外，也有按血肿发生时期分型者，常分为(fn wi)两型：速发型：血肿发生在分娩后较短时间内，不超过24小时，多在数小时内被发现；迟发型：血肿发生在分娩24小时以后，因发生缓慢，发现较迟，故而命名。第二十页，共三十七页。2产道血肿产道血肿(xuzhng)的发病诱因的发病诱因 l 产程异常：见于产程过快或产程延长者，当产程过快时，胎头下降的冲力可直接造成组织损伤及组织深部血管受损撕裂，因阴道周围有丰富的静脉丛，并与脐下静脉、脐中静脉及膀胱下静脉丛相通连，一旦撕裂极易发生血肿。另外滞产时，软产道深部血管也可因长时间受压发生坏死破裂而出血；l 产道裂伤或会阳阴侧切，由于修补缝合技术(jsh)不佳，止血不彻底，漏缝了已缩回的血管而引起血肿；l 凝血功能障碍，常见于重度子痫前期，妊娠合并血液病或肝病等情况，因重症子痫前期并发DIC，血液病多伴血小板减少，肝脏疾病常使凝血因子合成不足，在此种情况下；临产后如发生纽织损伤，则易发生血肿。第二十一页，共三十七页。3、产道血肿、产道血肿(xuzhng)的诊断的诊断 l本病多发生在分娩后或分娩后数小时内，自觉阴道、肛门部剧烈胀痛，伴里急后重感，随时间延长而加重，有时用镇痛剂亦难奏效。如出血量多则有各种程度的失血表现，常因疼痛及失血而休克，出现面色苍白、冷汗、脉快及血压下降等休克症状。阴道检查(jinch)时，阴唇血肿可见阴唇膨大，皮肤粘膜表面呈紫色；阴道血肿多使一侧阴道壁向阴道膨出，阴道变窄，形成血肿壁的组织十分紧张，触诊产生剧痛，肛周皮肤有时可见紫斑；腹膜后血肿于腹股沟韧带区域及一侧骼凹处，可扪及血肿包块且有明显触痛。第二十二页，共三十七页。4、产道血肿、产道血肿(xuzhng)的预防的预防 l针对本病发生的诱因，必须加强围产期保健，积极防治妊娠期高血压疾病发生与发展，早期发现治疗全身性出血性疾病，争取积极纠正贫血。认真描记产程图，积极处理产程，避免滞产或第二产程延长(ynchng)，使用催产素催产时，要注意催产素的浓度与滴速，防止宫缩过强，胎头娩出过快，导致软产道血管撕裂。产后应注意软产道的裣查，尤其对妊娠期高血压疾病，手术助产、出生巨大儿产妇及含并有血小扳减少或软产道静脉曲张的产妇更应重视。对侧切创口及会阴、阴道裂伤的缝合一定要认真，保证良好的照明，缝合前应查清有无切口延裂，应缝合结扎切口顶端可能缩回的血管，首针应超越顶端0.51.0cm为好。l产妇分娩后，应在产房观察12小时，回病房后也要继续加强观察，如遇主诉会阴，肛门坠胀，便意紧追，或出现不明原因烦躁不安、面色苍白、脉快、血压下降等休克表现时，均应做详细检查，包括肛门检查，以便及时发现软产道血肿。第二十三页，共三十七页。5、产道血肿、产道血肿(xuzhng)的处理的处理 l原则上宜切开血肿清除凝血块，最好能确认破裂血管予以结扎止血，但出血常使组织损伤严重，难以找出破裂的血管。因此，是选择保守性处理，或施外科疗法，应根据血肿部位及大小，血肿是否继续增大，疼痛情况，压迫症状以及贫血状态加以全面考虑。、外阴血肿：如血肿小于5cm，不继续增大，可用冷敷加压迫，待其自然吸收，同时(tngsh)给予抗生素预防感染，如血肿大于5cm：或在观察中血肿块迅速增大，应立即行手术治疗，一般用局麻或神经阻滞麻醉，选粘膜侧血肿最突出处切开，达血肿腔，将腔内血块全部清除，仔细检查有无活动性出血点，对出血点可用绷丝线缝孔止血，然后以冷生理盐水清洗血肿腔，以0号肠线由底部开姑间断或荷包式缝合腔壁，避兔死腔，缝合后以丁字带加压防止渗血：第二十四页，共三十七页。、阴道血肿多为阴道粘膜下较深血管破裂，溢血积聚逐渐肿大，应在积极补充血容量同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。阴道血管的多源性及网络交错的吻合技，给止血带来一定难度，如找不到出血点只有大片渗血，可用明胶海绵蘸凝血酶干粉，贴敷于创面处，使创面迅速形成血凝块堵塞出血点而止血。然后以0号铬制肠线8字缝合创腔，再以纱布填塞阴道，于2448小时后取出，术后放置导尿管，外阴用纱布卷及丁字(dn z)带压迫。如此处理多能止血；、腹膜下血肿：如为阴道血肿累及阔韧带，一侧骼凹处有血肿形成，病情较稳定者，可参照阴道血肿自阴道切开清除局部血肿，对腹膜下血肿伴低血压，心动过速，血压下降，应行剖腹探查，寻找出血点予以结扎。腹膜下弥漫性血肿，当血块清除后广泛渗血不易控制时，多已合并继发性血凝障碍，除上述措施外，应适时补充新鲜血液，并作该侧骼内动脉结扎，有利于迅速制止出血。术后使用广谱抗生素预防感染。第二十五页，共三十七页。胎盘滞留的预防胎盘滞留的预防(yfng)和处理和处理l1、胎盘滞留的种类及原因 胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称胎盘滞留。l1.1、胎盘已剥离但不能娩出 如胎盘虽已剥离但滞留宫内及胎盘嵌顿。此种情况发生于：压出胎盘的方法不当;膀胱过度充盈，阻碍胎盘下降；子宫狭窄环在子宫上段与下段交界处形成，此系由于第三产程过早。过度地揉挤于它所致。l1.2、胎盘不能完全剥离 见于胎盘粘连与植入，其发生与既往(j wn)有过宫内膜损伤及感染有关。此外妊娠合并子宫肌瘤及畸形子宫等亦为发病诱因。由于底蜕股发育不良及部分或完全缺失，致使受精卵着床时绒毛附着异常。如绒毛附着于子宫肌层，中间无蜕膜组织，则形成胎盘粘连；绒毛侵入子宫肌层则形成胎盘植入；绒毛侵入深肌层达浆膜层甚至穿透浆膜则形成穿透性胎盘，可引起子宫自发破裂。第二十六页，共三十七页。2胎盘滞留胎盘滞留(zhli)的预防与处理的预防与处理 1、加强妇女四期卫生宣传及保健工作，做好计划生育，避免反复多次刮宫，防止宫内感染发生。2、严格掌握剖宫产指征，减少不必要的子宫疤痕形成(xngchng)。3、助产前应检查膀胱是否充盈，充盈而又不能自行排尿者应行导 尿，以防因尿潴留使已剥离胎盘滞留宫内。4、胎儿娩出后不要急于揉挤子宫或牵拉脐带或盲目静脉推注麦角新碱，以免引起子宫峡部异常收缩，出现痉挛性狭窄环导致胎盘嵌顿。5、胎盘多在胎儿娩出后10分钟内剥离，应严密观察胎盘剥离征象，一旦剥离则嘱患者加腹压或助产者经腹壁轻轻按摩子宫底，出现子宫收缩时，将左手拇指置于宫体前方，其余四指于宫体后方，顺着产道轴将子宫体轻轻向下推，右手牵拉协助胎盘娩出。如牵拉娩出困难，阴道检查出现狭窄环，此时不要刺激子宫，待宫口收缩问期松弛时及时娩出。嵌顿严重者需在静脉麻醉下取出。第二十七页，共三十七页。6、胎儿娩出后10分钟未出现胎盘剥离征象，尤其有流产、刮宫史者应高度怀疑胎盘粘连或植入。临床观察发现第三产程超过10分钟者，产后出血及产后病率均明显增加。因此，现已不主张等待(dngdi)30分钟后才开始处理。此时可采取如下方法：l a.脐静脉注入催产素：入工剥离胎盘可增加产妇感染率及对子宫的直接损伤。近年来国内外常采用脐静脉注入催产素（将IOU催产素加入20毫升生理盐水中由脐静脉向胎盘端推入），高浓度催产素到达胎盘床后，直接作用子宫平滑肌促使子宫收缩。10分钟内胎盘可自然剥离娩出。据报道可使70患者免于施术。第二十八页，共三十七页。lb.人工剥离胎盘：用上法无效，且出现活动性出血已达200ml时，应适时行人工剥离胎盘术。在重新消毒会阴、更换无菌手套及敷料后，右手(yushu)沿脐带经阴道伸入宫内找到胎盘边缘，手背向宫壁侧，手掌向胎盘母体面，用手指轻轻将胎盘自宫壁分离。整个胎盘剥离后，待子宫收缩时，将手慢慢退出子宫腔，完整取出胎盘；胎盘娩出后应仔细裣查胎盘是否完整，防止副胎盘或手取不全之胎盘小叶残留于宫内，引起出血。如发现有残留应立即寻找遗留部分或择期清宫。术后用宫缩剂与抗生素；当发现宫壁与胎盘间没有界线或胎盘与子宫壁牢固粘连应考虑胎盘植入。此时决不可强行剥离胎盘，避免用力牵拉脐带和按压子宫，以免发生失血、休克、子宫内翻和破裂。更不可分块钳夹胎盘，造成难以制止的出血。第二十九页，共三十七页。lc植入胎盘的处理：手术疗法：到目前为止植入胎盘治疗仍首选手术疗法，绝大部分病例需子宫切除。保守疗法有继发出血及严重败血症的危险。当胎盘植入深肌层，面积较大以切除子宫为宜。反之，强行剥离胎盘造成大出血，被迫切除子宫，得不偿失。经阴道分娩者由于难以判定植入的面积及深度，如考虑胎盘植入。经大量宫缩剂及宫腔填塞纱布等处理无效时，在补充血容量同时应尽早开腹行子宫切除术：保守疗法，近年来由于剖宫产率的上升提供了保留子宫的可能性。剖宫产时如发现胎盘植入浅肌层，范围5cm，可用弯剪刀（凹面向上）沿植入部分剪除胎盘，并用刮匙尽可能搔刮干净肌层内残留胎盘组织，创面压迫止血同时用01号肠线“8”字或褥式间断缝合止血，可保留子宫。此时应注意：需用肠线且避免过度浸软，以免缝扎断线及结扎不紧而不能止血。缝合部位必须准确，在剥离面的静脉血窦开放皿管扩张处缝扎。缝扎后用05灭滴灵100ml浸润宫腔，防止感染。阴道分娩后，胎盘植入而出血不多在使用抗生素，宫缩剂严密观察下可采取保守疗法。据报道有胎盘于产后6天自行娩出无大出血者。5葡萄糖500ml5Fu0.5，静脉点滴每天一次连用7天。另外，穿透性胎盘不仅是第三产程的并发症，妊娠(rnshn)期间随时可能发生自发性子宫穿孔或破裂，应引起广大妇产科工作者的注意。第三十页，共三十七页。凝血功能障碍致产后凝血功能障碍致产后(chn hu)出血出血 l凝血功能障碍所致产后(chn hu)出血主要为产科并发症（如胎盘早期剥离、重度子痫前期、羊水柱塞。死胎或过期流产等）导致的弥散性血管内凝血，或为妊娠合并血液病，特别是原发性血小板减少性紫播血友病或再生障碍性贫血等均为发生产后(chn hu)出血的原因。第三十一页，共三十七页。1、产科、产科DIC所致所致(su zh)之出血之出血 la、胎盘早期剥离 主要是胎盘中的组织凝血活酶进入母体血循环，从而激发外凝血系统所致，发生DIC者约占25，因而产前、产后出血，特别是伴有重度子痫前期(qinq)者，；尤其是在妊娠32周左右出现宫缩而张力高或腹痛时，必须考虑发生了胎盘早剥，不可盲目应用硫酸镁抑制宫缩，应行B超检查及严密观察。如一旦确诊为胎盘早剥，鉴于此病发展迅速，为确保母体安全及抢救胎儿，即使并发DIC，亦应在输鲜血、纠正血容量情况下立即行剖宫产术。采取去除病因的根本疗法，DIC可迅速被控制，产妇可得救，而无需肝素抗凝治疗，如未重视这一特点，常规使用肝素抗凝以治DIC，反可画蛇添足，发生不良后果。第三十二页，共三十七页。lB、羊水栓塞引起的产后大出血 凡是有胎膜早破或人工破膜而后用催产素引产，产程短甚或急产、产道无裂伤而产后出血不止，特别是伴有寒战、气促、胸闷者应首先考虑(kol)羊水柱塞的可能，宜立即进行凝血酶原时间、纤维蛋白原。白陶土部分凝血酶时间（KPTT）、3P试验和优球蛋白溶解时间等，以助确定诊断和抗凝治疗的剂量。l肝素应用问题：对于此病患者，在未有实验室结果之前，可先用肝素25mg加5葡萄糖液100ml静滴30分钟，再根椐出血及化验结果决定肝素剂量：子宫血窦中有大量羊水栓子，故不可过多使用催产素，而应采取“丢车保帅”的治疗原则，及早行全予宫切除术，这样则有利于控制出血和挽救生命；为了防止肾功能衰竭，应使用大剂量扩血管类升压药物及鲜血和人体白蛋白，提高胶体渗透压，改善肾脏微循环，再配合强心、利尿。纠正酸中毒等措施可降低患者的病死率；有关肝素在24小时内的剂量问题；自20世纪70年代以来，传统方法都强调需150200mg/24h才可有效的控制DIC，但根据我们自己多年的临床实践认为，羊水柱塞所致之产后大出血应尽早使用肝素是绝对正确的。然而2550mg/24h即可达到良效，如用50mg或更大剂量常可出现相反作用。第三十三页，共三十七页。C、妊娠期高血压疾病、妊娠期高血压疾病(jbng)并发并发DIC所致之出血所致之出血l此为较复杂的并发症，因为不仅是产后出血问题，而且可伴有或并发脑出血、肝被膜下出血等等。因而有关本症治疗的关键在于预防；亦即必须加强妇幼保健及产前检查，从而降低重度子痫(z xin)前期的发生率。一旦发生重度子痫(z xin)前期则必须按原则行积极药物治疗和及时终止妊娠则更有利于防止DIC的发生。然而如伴DIC，关键为补充鲜血、人体白蛋白，因为分娩已结束，DIC之病因已去除，故与羊水柱塞处理又有不同。第三十四页，共三十七页。D、死胎、死胎(s ti)并发并发DIC l胎死宫内4周以上者约有2530可发生DIC，且多在胎死宫内58周出现，也是因变性的胎盘释放凝血活酶进入母体血循环所致。近年来，由于妇幼保健工作的深入及加强，过期流产（稽留流产）已很少发生。妊娠28周后死胎，于胎死宫内1014天予以利凡诺羊膜腔内注射引产，宫颈条仵不良者可用硫酸(li sun)普拉酮 钠100mg+5葡萄糖液10ml静脉注射每日1次，连用3天，再予引产均可成功。这样，可避免由于胎死宫内过久所致的DIC。另如胎死宫内已4周或更多时间者，凝血功能障碍，实验室指标已符合DIC时，则不可立即引产，而须在严密的实验室数据和临床表现观察下，应用肝素治疗。可用25mg每6小时一次静脉滴注，一般在24小时后即可好转，若已发动分娩则仍需在输鲜血或鲜冷冻血浆准备下，待胎儿、胎盘娩出后再加用宫缩剂，如前列腺素、催产素等，如仍未有产兆者，则按上述方法引产处理。第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结产 后 出 血。产科工作者应准确测量产后失血量，尤以产时及产后2小时内失血量更为重要。产后应将宫腔内积血块排净，以免影响子宫收缩而造成产后出血。在产后出血的四大原因中，子宫收缩乏力性出血占首位(shu wi)，发生率为5075，约占产后出血总数的23。临床观察，产后2小时内出血量最多，约占24小时总量3/4，因此，产后2小时出血400d者，也可诊断为产后出血第三十七页，共三十七页。