呼吸机参数调节.pptx

呼吸机参数的设置与调节呼吸机参数的设置与调节河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院PICU张少丹张少丹呼吸机参数的设置与调节呼吸机参数的设置与调节呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的初始设置 呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定呼吸机使用方法呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的并发症机械通气的管理机械通气的管理呼吸机的撤离呼吸机的撤离呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理定压通气时压力、流量变化定压通气时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEPVCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVTFIT呼吸机操作步骤呼吸机操作步骤呼吸机参数的设置与调节呼吸机参数的设置与调节呼吸机的基本原理呼吸机的基本原理呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定呼吸机使用方法呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的并发症机械通气的管理机械通气的管理呼吸机的撤离呼吸机的撤离呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的初始设置参数参数建议设定建议设定说明说明通气模式通气模式A/C、SIMV（PSV）PCV：肺炎、肺水肿、：肺炎、肺水肿、RDSVCV：哮喘：哮喘潮气量潮气量6-8ml/kg每分通气量每分通气量4-10L/minMV=VtRR呼吸频率呼吸频率20-40次次/分分生理呼吸频率的生理呼吸频率的2/3即可即可FiO20.5-1.0为防止氧中毒应当尽快调制为防止氧中毒应当尽快调制0.5以以下下PEEP24cmH2O如果如果FiO20.5,而而PaO260mmHg,可使用可使用7cmH2O以上根据需要调节以上根据需要调节PIP1015mmHg1520,2025,2530mmHgI:E1:1.52限制性限制性1:1;阻塞性阻塞性1:23呼吸机参数的初始设定呼吸机参数的初始设定参数参数建议设定建议设定说明说明吸气流率吸气流率5-20L/sL/s=潮气量潮气量60/Ti吸气平台吸气平台0.33sTi15%平均气道压平均气道压MAP810cmH2O氧合指标氧合指标确定报警限确定报警限3050cmH2O设定峰压之上设定峰压之上510cmH2O同步触发灵敏度同步触发灵敏度-2-4cmH2O0.1L/s（绿区）（绿区）湿化稳定湿化稳定35低温复苏病人可低温复苏病人可以选择以选择40，而，而高热病人可选择高热病人可选择适当低的温度适当低的温度(一）通气模式的选择一）通气模式的选择完全机械通气完全机械通气部分机械通气部分机械通气其他附加模式其他附加模式特殊通气模式特殊通气模式IPPV,CMV,PRVCVCV,PCV,BIPAPIMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVMMV141.1.控制模式控制模式 容量控制容量控制 Volume ControlVolume Control 压力控制压力控制 Pressure ControlPressure Control 2.2.支持模式支持模式 压力支持压力支持 Pressure Support Pressure Support 3.3.自主呼吸自主呼吸 持续气道正压持续气道正压 Continuous Positive Airway PressureContinuous Positive Airway Pressure 1.1.混合模式混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV(PC)+PSSIMV(PC)+PS 重症肺炎重症肺炎肺水肿肺水肿肺出血肺出血RDS新生儿新生儿(VCV)(VCV)哮喘哮喘撤机撤机自主呼吸自主呼吸较弱者较弱者19OH 5:020CPAPCPAP通气波形通气波形自主呼吸自主呼吸OSAS先心病先心病新生儿新生儿婴幼儿不婴幼儿不适合有创适合有创呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的初始设置参数参数建议设定建议设定说明说明通气模式通气模式A/C、SIMV（PSV）PCV：肺炎、肺水肿、：肺炎、肺水肿、RDSVCV：哮喘：哮喘潮气量潮气量6-8ml/kg每分通气量每分通气量4-10L/minMV=VtRR呼吸频率呼吸频率20-40次次/分分生理呼吸频率的生理呼吸频率的2/3即可即可FiO20.5-1.0为防止氧中毒应当尽快调制为防止氧中毒应当尽快调制0.5以以下下PEEP24cmH2O如果如果FiO20.5,而而PaO260mmHg,可使用可使用7cmH2O以上根据需要调节以上根据需要调节PIP1015mmHg1520,2025,2530mmHgI:E1:1.52限制性限制性1:1;阻塞性阻塞性1:23吸气相吸气相呼气相呼气相峰压值峰压值PIP22OH 5:006PIPPIP23OH 5:023SIMVSIMV（VCVC）模式参数设置）模式参数设置控制通气相控制通气相关参数关参数支持通气相支持通气相关参数关参数呼吸模式探讨呼吸模式探讨 2008.10 2008.10机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理机械通气的基本原理呼吸机的分类呼吸机的分类机械通气适应证机械通气适应证机械通气的模式机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定呼吸机使用方法呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的并发症机械通气的管理机械通气的管理呼吸机的撤离呼吸机的撤离VCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVTFIT呼吸机参数进一步调节呼吸机参数进一步调节PaO2升高升高降低氧浓度，逐渐降低降低氧浓度，逐渐降低PEEPPaO2降低降低增加氧浓度，增加增加氧浓度，增加PEEP，延长吸气时间，延长吸气时间PaCO2升高升高增加通气量，增加增加通气量，增加PIP，增加呼吸频率，增加呼吸频率PaCO2降低降低降低通气量，降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，降低呼吸频率，加大死腔加大死腔最佳血气参数：最佳血气参数：pH7.357.45PaO25080mmHgPaCO24050mmHg血气：酸碱度（pH）反反映映H+浓浓度度的的指指标标，以以H+浓浓度度的的负负对对数表示。数表示。正常值：正常值：7.357.45。pH7.45碱中毒（失代偿）碱中毒（失代偿）Henderson-Hasselbalch方程式方程式HCO3pH=pKa+log-H2CO3PaCO2PaCO2是是判判断断呼呼吸吸性性酸酸碱碱失失衡衡的的重重要要指指标标，代代表表物物理理溶溶解解于于血血浆浆中中的的CO2量量，反反映映肺泡通气效果。肺泡通气效果。正常值：正常值：3545mmHg。PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发或继发性代偿性代碱性代偿性代碱。PaO2动动脉脉血血浆浆中中物物理理溶溶解解的的氧氧分分子子所所产生的分压，是确定产生的分压，是确定SaO2的重要因素。的重要因素。正正常常值值：80100mmHg。随随年年龄龄增大而降低。增大而降低。PaO2=(1000.33年龄年龄)mmHg。SaO2动脉血中动脉血中Hb实际结合的氧量与实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和和Hb氧解离曲线直接相关。氧解离曲线直接相关。氧含量氧含量SaO2=-X100%氧容量氧容量正常值：正常值：93%99%。氧解离曲线和氧解离曲线和P50正常值：正常值：2428mmHg。P50：曲线右移，：曲线右移，Hb与与O2亲和力降低，有利于释氧。亲和力降低，有利于释氧。P50：曲线左移，：曲线左移，Hb与与O2亲和力增加，不有利于释氧。亲和力增加，不有利于释氧。影响因素：影响因素：pH、温度、温度、2,3-DPGP50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，条件下，SaO2为为50%时的时的PaO2。碳酸氢根（HCO3-）HCO3-是反映代谢方面情况的指标。是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（AB）：）：直接从血浆测得的直接从血浆测得的HCO3值。正常值：值。正常值：2227mmol/L。标准碳酸氢根（标准碳酸氢根（SB）：）：在隔绝空气、在隔绝空气、38度、度、PaCO2为为40mmHg、SaO2为为100%时测得的时测得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影响，含量。不受呼吸因素的影响，基本反基本反映体内映体内HCO3-储量的多少，储量的多少，正常值：正常值：2227mmol/L碳酸氢根（HCO3-）健康人健康人AB=SB，ABSB：存在呼酸：存在呼酸ABSB：存在呼碱：存在呼碱剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3+3mmol/L（全血）。BE+3mmol/L：代碱酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断1、分清原发和继发（代偿）？酸中毒或碱中毒？2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？3、阴子间隙（aniongap，AG）分清酸中毒或碱中毒？分清酸中毒或碱中毒？PH7.40提示原发失衡可能为提示原发失衡可能为碱中毒分清单纯性或混合性酸碱失衡？分清单纯性或混合性酸碱失衡？PaCO2同同时时伴伴HCO3-，必必为为呼酸合并代酸PaCO2同时伴同时伴HCO3-，必为，必为呼碱合并代碱不同酸碱失衡类型的血气改变不同酸碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型酸碱失衡类型pHPaCO2HCO3-BE呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（稍）=呼吸性酸中毒代偿呼吸性酸中毒代偿=呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（稍）=呼吸性碱中毒代偿呼吸性碱中毒代偿=代谢性酸中毒代谢性酸中毒=代谢性酸中毒代偿代谢性酸中毒代偿=代谢性碱中毒代谢性碱中毒=代谢性碱中毒代偿代谢性碱中毒代偿=呼酸并代酸呼酸并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱呼酸并代碱呼酸并代碱=呼碱并代酸呼碱并代酸=阴子间隙（AG）血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。AG=（Na+K+）（）（Cl+HCO3-）正常值：正常值：816mmol/LAG：代酸、脱水、低：代酸、脱水、低K+，Ca2+、Mg2+AG：未测定阴离子浓度：未测定阴离子浓度（细胞外液稀释、低蛋白血症）（细胞外液稀释、低蛋白血症）未测定阳离子浓度未测定阳离子浓度（高（高K+，Ca2+、Mg2+、多发性骨髓瘤、多发性骨髓瘤呼吸机参数进一步调节呼吸机参数进一步调节PaO2升高升高降低氧浓度，逐渐降低降低氧浓度，逐渐降低PEEPPaO2降低降低增加氧浓度，增加增加氧浓度，增加PEEP，延长吸气时间，延长吸气时间PaCO2升高升高增加通气量，增加增加通气量，增加PIP，增加呼吸频率，增加呼吸频率PaCO2降低降低降低通气量，降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，降低呼吸频率，加大死腔加大死腔最佳血气参数：最佳血气参数：pH7.357.45PaO25080mmHgPaCO24050mmHg机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理机械通气的基本原理呼吸机的分类呼吸机的分类机械通气适应证机械通气适应证机械通气的模式机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出保护性通气策略的提出呼吸机使用方法呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的并发症机械通气的管理机械通气的管理呼吸机的撤离呼吸机的撤离ARDS肺顺应性变化肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp允许高碳酸血症允许高碳酸血症将潮气量由通常的将潮气量由通常的1015ml/kg变为变为58ml/kg允许允许PaCO2在在5060mmHg允许为允许为pH7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠，部分病人需要使用碳酸氢钠调节调节使气道压力控制在安全水平使气道压力控制在安全水平40cmH2O18cmH2O60cmH2O机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理机械通气的基本原理呼吸机的分类呼吸机的分类机械通气适应证机械通气适应证机械通气的模式机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出保护性通气策略的提出呼吸机使用方法呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的并发症机械通气的管理机械通气的管理呼吸机的撤离呼吸机的撤离机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理机械通气的基本原理呼吸机的分类呼吸机的分类机械通气适应证机械通气适应证机械通气的模式机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出保护性通气策略的提出呼吸机使用方法呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的并发症机械通气的管理机械通气的管理呼吸机的撤离呼吸机的撤离机械通气并发症机械通气并发症机械通气并发症机械通气并发症机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理机械通气的基本原理呼吸机的分类呼吸机的分类机械通气适应证机械通气适应证机械通气的模式机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出保护性通气策略的提出呼吸机使用方法呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的并发症机械通气的管理机械通气的管理呼吸机的撤离呼吸机的撤离机械通气的管理机械通气的管理病情及生命体征监护，血气分析病情及生命体征监护，血气分析机械通气监护：气道护理机械通气监护：气道护理气管插管和呼吸机工作状态气管插管和呼吸机工作状态完成各种记录完成各种记录及时排除故障：及时排除故障：气道压力过高，呼吸对抗，通气量异常气道压力过高，呼吸对抗，通气量异常机械通气管理的目标机械通气管理的目标确保气流通道畅通确保气流通道畅通ET位置，导管扭转，痰痂位置，导管扭转，痰痂呼吸机无报警呼吸机无报警无气压伤、肺不张无气压伤、肺不张无继发感染无继发感染病人安静，无挣扎病人安静，无挣扎呼吸道护理呼吸道护理目的：目的：保持气流输送通畅保持气流输送通畅清除分泌物，防止结痂清除分泌物，防止结痂方法：方法：1.环境要求：环境要求：温度，湿度，空气，地面桌面温度，湿度，空气，地面桌面2.设备要求：设备要求：(1)呼吸机管道：呼吸机管道：(2)气管插管、吸痰管：气管插管、吸痰管：(3)喉镜、开口器、复苏囊：喉镜、开口器、复苏囊：(4)呼吸机空气压缩机过滤网呼吸机空气压缩机过滤网(5)急救车及药品急救车及药品呼吸道护理呼吸道护理3.体位要求：患儿头部，四肢。体位要求：患儿头部，四肢。4.翻身拍背吸痰步骤：翻身拍背吸痰步骤：Q6H，适应证，目的。，适应证，目的。(1)宜两人协同操作，注意无菌操作宜两人协同操作，注意无菌操作(2)选择吸痰管。选择吸痰管。(3)翻身注水。翻身注水。5.定期气道培养：定期气道培养：12周一次周一次机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理机械通气的基本原理呼吸机的分类呼吸机的分类机械通气适应证机械通气适应证机械通气的模式机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定呼吸机使用方法呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的并发症机械通气的管理机械通气的管理呼吸机的撤离呼吸机的撤离呼吸机撤离的指征呼吸机撤离的指征原发病控制或好转，病情稳定原发病控制或好转，病情稳定自主呼吸恢复，有效通气量足够自主呼吸恢复，有效通气量足够IMV模式模式RR10，FiO20.6,24h)呼气末正压呼气末正压(PEEP/CPAP):0.20.6kPa(1)压力触发压力触发(sens):0.10.3kPa湿化温度湿化温度(T):3236谢谢大家！谢谢大家！六、呼吸机参数进一步调节六、呼吸机参数进一步调节吸入气氧浓度吸入气氧浓度以后选择能够达到以后选择能够达到满意的水平的最低满意的水平的最低FiO2多数学者认为满意多数学者认为满意的的PaO2为为60mmHg氧中毒氧中毒30天天0.72天天1.024小时小时六、呼吸机参数进一步调节六、呼吸机参数进一步调节PEEP作用作用保持气道开放保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷适应症适应症在使用安全限度之内的在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的不能到达满意的PaO2时时方法方法通过调节呼气到阻力阀门实现通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP使用范围使用范围520cmH2O20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变副作用明显增加而改善氧合的作用不变最佳最佳PEEP保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应时，使气道压力最低如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP氧输送氧输送氧输送氧输送=O=O2 2 含量含量含量含量 心输出量心输出量心输出量心输出量OO2 2 含量含量含量含量=HbS=HbSaOaO2 2x1.34+Px1.34+PaOaO2 20.0030.003呼吸机使用期间应当注意的参数呼吸机使用期间应当注意的参数Vd/Vt是反映病人危重是反映病人危重程度的一个指标程度的一个指标正常为正常为0.20.35Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.40呼吸机使用期间应当注意的参数呼吸机使用期间应当注意的参数顺应性顺应性单位压力变化引起的容量单位压力变化引起的容量变化，反应肺和胸廓的坚变化，反应肺和胸廓的坚硬或柔软程度硬或柔软程度顺应性顺应性V/P动态顺应性动态顺应性(CD)潮气潮气量量/（峰压（峰压-PEEP）正常正常:50-80ml/cmH2O静态顺应性（静态顺应性（CT)潮潮气量气量/(平台压平台压-PEEP)正常：正常：60-100ml/cmH2OCTCD呼吸机进一步调节呼吸机进一步调节吸气峰流速吸气峰流速压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢呼吸机进一步调节呼吸机进一步调节吸气末正压吸气末正压作用作用促进小气道开放促进小气道开放改善肺内气体的分布改善肺内气体的分布改善肺泡中氧的弥散改善肺泡中氧的弥散为计算顺应性提供时间为计算顺应性提供时间通常设定时间通常设定时间1015%最长最长20%副作用副作用肺内积气增加导致气压伤肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环气道峰压上升导致循环障碍压力监测气道峰压气道峰压气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力平台压平台压只反映弹性回缩力只反映弹性回缩力峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛峰压和平台压均升高：峰压和平台压均升高：气胸气胸肺不张肺不张急性肺水肿急性肺水肿肺部炎症加重肺部炎症加重ARDSCOPD 产生内源性产生内源性PEEP腹压上升腹压上升不同步呼吸五、几种呼吸机的初始设定五、几种呼吸机的初始设定通气模式VEFTITPFiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens300A五、几种呼吸机的初始设定五、几种呼吸机的初始设定通气模式通气模式FlowFTITPFiO2VT=FlowTiVE=VTFTE=60/F-(TI+TP)NEWPORT五、几种呼吸机的初始设定五、几种呼吸机的初始设定通气模式通气模式VTFTITPFiO2Flow=VT60/TIVE=VTFTE=60/F-(TI+TP)BIRD同步触发方式同步触发方式方式方式 探头放置探头放置 触发范围触发范围 反应时间反应时间(ms)(ms)压力压力 气道近端气道近端 0 0 -5 cmH2O 40-5 cmH2O 40 100100气流气流 通气管道通气管道 0.2 L/min 50.2 L/min 5 100100腹动腹动 腹壁表面腹壁表面 40 40 6060胸阻抗胸阻抗 前胸壁前胸壁 40 40 100100ARDS肺顺应性变化肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp机械呼吸辅助用药机械呼吸辅助用药镇静，防止躁动不安镇静，防止躁动不安降低矛盾呼吸，改善通气降低矛盾呼吸，改善通气减轻疼痛减轻疼痛三类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加三类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加使用中须确保通气状态正常使用中须确保通气状态正常呼吸机进一步调节呼吸机进一步调节根据血液气体分析调节呼吸机PaO2PaCO2原因原因措施措施升高升高升高升高FiO2高、通气量不足高、通气量不足增加通气量、降增加通气量、降低氧浓度低氧浓度升高升高下降下降通气量过大（及通气量过大（及FiO2高）高）降低通气量（及降低通气量（及氧浓度）氧浓度）下降下降下降下降通气量大，氧浓度低或通气量大，氧浓度低或弥散障碍弥散障碍降低通气量，提降低通气量，提高氧浓度或增加高氧浓度或增加PEEP下降下降升高升高通气量不足或伴有弥散通气量不足或伴有弥散障碍障碍增加通气量增加增加通气量增加PEEPARDS与神经源性肺水肿神经源性肺水肿神经源性肺水肿分阶段治疗分阶段治疗早期干预治疗早期干预治疗对因治疗对因治疗对症治疗对症治疗定义肺保护性通气策略肺保护性通气策略:(Lungprotectiveventilationstrategies):在最大限度发挥呼吸机治疗在最大限度发挥呼吸机治疗效果的同时，保护肺免受呼吸机相效果的同时，保护肺免受呼吸机相关性肺损伤等不利因素的影响。关性肺损伤等不利因素的影响。