呼吸监测与机械通气治疗1急诊.pptx

急诊机械通气治疗武汉大学中南医院 杜朝晖 呼吸三环节 外呼吸气体运输 内呼吸呼吸三环节n外呼吸大气肺泡 肺毛细血管间的气体交换n气体运输气体在肺组织间经过血液的运输n内呼吸q组织细胞组织毛细血管间的气体交换q又称生物氧化、组织呼吸、细胞呼吸q细胞利用氧，将摄入的营养底物氧化分解，释放能量最终形成水和二氧化碳外呼吸q组成鼻、咽、喉、气管、支气管、肺q呼吸道(以喉为界)上呼吸道：鼻、咽下呼吸道：气管、支气管成人 肺泡34亿个 总面积7080m2 (60100m2)深呼气时30m2 深吸气达100m2外呼吸呼吸三环节机械通气治疗空 气肺通气 肺换气外呼吸 气体运输 内呼吸 动脉左心肺静脉呼吸道肺 泡肺毛细血管肺动脉右心静脉组织毛细血管组织细胞 通气功能障碍气体不能到达肺泡的病变q潮气量或频率不足全身麻醉、重症肌无力、脑卒中格林-巴利综合征(Guillain-Barre Syndrome)q阻塞性通气功能障碍慢性阻塞性肺病(COPD)支气管哮喘、喉痉挛q限制性通气功能障碍肺气肿、气胸、胸腔积液通气功能障碍COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease慢性阻塞性肺病 换气功能障碍 气体不能弥散到血液又称弥散功能障碍如急性呼吸窘迫综合征某些间质性肺部病变肺纤维化病变氧弥散容易受影响CO2弥散能力为O2的20倍ARDS时，PaO2降低PaCO2一般不升高 呼吸功能监测参数参数 正常值 潮气量 400-500ml 呼吸频率 12-20次/分 PaO2 80-100mmHg 血氧饱和度(SaO2)96-100%PaCO2 35-45mmHg 呼气末CO2(ETCO2)30-43mmHg PaO2/FIO2 300 参数 参考值潮气量 615ml/kg呼吸频率 1020次/分FiO2 0.211.0吸/呼比 1:1.52.0PEEP 325mmHg 机械通气的参数设置 呼吸治疗-呼吸机呼吸机的演变q负压通气机(19世纪中叶以后)坦克式铁肺(用于小儿麻痹症奇效)胸甲笼至1950sq正压通气机(20世纪50s)即间歇正压通气(IPPV)负压式通气机负压式通气机铁肺时代“铁肺，抢救呼吸肌麻痹的利器铁肺，堪称当时最先进科技的结晶大量装备，蔚为壮观创造着上世纪40年代的医学奇迹铁肺时代新型胸甲笼至1950s，负压机依然称雄于世 风箱式正压呼吸机Foot Pump(足泵)1888年Fell ODwyer Gluck E,Srrigiandis A,Dellinger RP.Mechanical Ventilation.In:Parrillo JE,Dellinger RP.eds.Critical Care medicine.Principles of Diagnosis and management in the adult.Mosby.London.2001;137-161.正 压呼吸机IPPV(intermittent positive pressure ventilation)间歇正压通气正压呼吸机 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o 即间歇正压通气(IPPV)o 吸气时机器按设定的频率和潮气量 向气道正压送入气体o 呼气时靠胸肺的弹性回缩力排出气体o 适用：完全无自主呼吸者o 基本参数：潮气量、呼吸频率、吸氧浓度 吸气峰流量、吸呼比 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o 适用于有自主呼吸，但潮气量仍不足o 设有压力触发或流量触发，每次吸气产生 负压或流量，可触发机器同步送入气体，发生辅助一次o 人为设定辅助的潮气量、吸氧浓度 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o 将控制和辅助两模式组合在一起o 有自主呼吸时进行辅助呼吸o 自主呼吸消失则自动转换为控制呼吸o 更为方便安全控制控制/辅助呼吸辅助呼吸 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o 指在自主呼吸之间，间断地给以指令性通气o 指令性通气次数和潮气量 可以设定 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o 与IMV的区别：可与自主呼吸同步o 通过逐渐减少指定性通气次数 由完全机械通气部分机械通气 完全自主呼吸过渡，最终脱机正压通气机的基本通气模式SIMVIMV辅助呼吸控制呼吸 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o有自主呼吸，每次自主吸气时给以一定水平的压力支持o压力水平可设定o呼吸频率由患者自主控制o发生的潮气量取决于压力支持水平和患者自主呼吸力量 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)呼气末正压(PEEP，positive end expiratory pressure)呼气末正压(PEEP，positive end expiratory pssure)控制呼吸PEEPIMV PEEPSIMVSIMV PEEPIMV辅助呼吸PEEP辅助呼吸控制呼吸 呼气末正压通气nPEEP，positive end expiratory pressure n呼气终末使气道仍保持正压的模式n能够防止呼气末肺泡塌陷，有效纠正ARDS的低氧血症气管导管可能出现的问题呼吸功能监测n呼吸力学监测q通气量q气道压力q呼吸频率n氧和二氧化碳监测q动脉血氧分压 q血氧饱合度q动脉血二氧化碳分压q呼气末二氧化碳浓度 常用呼吸功能监测参数参 数 正常值潮气量 400500ml呼吸频率 1220次/分PaO2 80100mmHg血氧饱和度(SaO2)96100%PaCO2 3545mmHg呼气末CO2(ETCO2)4050mmHg呼吸功能监测n潮气量(TV,tidal volume)q呼吸如潮起潮落,故得名q正常自主呼吸时指每次吸入或呼出的气体成人约400-500mlq机械通气控制呼吸时人为设定一般68ml/kg 呼吸功能监测n呼吸频率 q正常自主呼吸时在1220次/分之间缺氧、酸中毒、发烧、炎性反应等加快脑干病变、麻醉药及毒品应用可变慢q机械通气控制呼吸时人为设定一般1220次/分 呼吸功能监测n分钟通气量 q潮气量呼吸频率q正常值：68Ln肺泡通气量q肺泡通气量(潮气量死腔量)频率q正常时相当于分钟通气量的70%q浅快呼吸,效率低；深慢呼吸,效率高 呼吸功能监测n无效腔(死腔)q定义：不参加气体交换的呼吸道空间q分类解剖无效腔肺泡(生理)无效腔 呼吸道构成在气管与肺泡之间，气道分为23级n前16级：管道区q气管q支气管 q终末支气管n后7级：呼吸区(气体交换区)q呼吸性支气管q肺泡管q肺泡解剖无效腔(150ml)解剖无效腔呼吸道构成在气管与肺泡之间，气道分为23级n前16级：管道区q气管q支气管 q终末支气管n后7级：呼吸区(气体交换区)q呼吸性支气管q肺泡管q肺泡解剖无效腔(150ml)全部肺泡进行气体交换？肺泡(生理)无效腔 指无血流灌注的肺泡通气 健康人肺泡无效腔量少，约与解剖无效腔相当 某些疾病时增加肺泡(生理)无效腔 肺泡(生理)无效腔：无血流灌注的肺泡通气 死腔对通气量的影响n分钟通气量 q潮气量呼吸频率n 肺泡通气量q肺泡通气量(潮气量死腔量)频率 450ml 20 9 L(450150)20 6 L(550150)15 6 L浅快呼吸,效率低；深慢呼吸,效率高动脉血氧分压，PaO2q溶解在动脉血的氧气溢出力，即张力q需抽动脉血进行血气分析q正常呼吸空气时为80100mmHgq低于60mmHg缺氧 Henrys Law:Conc.of gas in solution=partial pressure of gas X solubility coefficient e.g.,O2 in moles/L:O2=PO2 x SO2 气体的分压气体分压 大气 肺泡气 动脉血 静脉血O2 159 104 100 40CO2 0.15 40 40 45N2 597 569 569 569血氧饱合度1分子血红蛋白结合4分子O2血氧饱合度n血红蛋白与氧结合通过血液运输q血红蛋白的两种形式：氧合血红蛋白(HbO2)离解血红蛋白(Hb)qHb+O2 HbO2n血氧饱合度(SO2，oxygen of saturation)反映血红蛋白的氧合程度血氧饱合度血氧饱合度正常呼吸空气时96%100%呼吸衰竭时低于85%90%氧合血红蛋白(氧合血红蛋白离解血红蛋白)SaO2&SpO2nSaO2，动脉血氧饱合度q抽动脉血测定q有创、非连续性、不简便nSpO2，脉搏血氧饱和度q经指端、耳垂等部位动脉波动探测q与SaO2变化一致q无创、连续、实时、简便q可同时观察脉搏波形，了解脉率q周围循环灌注不良时，测不出或不准确PaO2&SaO2PaO2(mmHg)SaO2(%)70099.7599.697.5074.295.0057.890.0044.580.0036.970.0026.650.0022.840.0019.230.0010.310.00PaO2&SaO2动脉血血氧饱和度(Oxygen of Saturation)动脉血氧饱和度SaO2 脉搏氧饱和度SpO2 混合静脉血氧饱和度SvO2 中心静脉血氧饱和度ScO2血氧饱和度氧合血红蛋白(氧合血红蛋白离解血红蛋白)SaO2动脉血氧饱和度SpO2脉搏血氧饱和度ScO2中心静脉血氧饱和度SvO2混合静脉血氧饱和度静息时的 SvO2运动时的 SvO2ScvO2n混合静脉/中心静脉血氧饱和度qSvO2-反映组织氧供需平衡的重要指标q静息生理状态下，SvO2 75(6877)q中心静脉氧饱和度(ScO2)与SvO2意义相当q严重Sepsis的复苏指标：70动脉血二氧化碳分压，PaCO2n溶解在动脉血CO2的溢出力 即二氧化碳张力n需抽动脉血进行血气分析n正常呼吸空气时为3545mmHgn弥散能力O2较强 20倍，容易排出 通气量不足时方发生二氧化碳蓄积，严重时出现呼吸性酸中毒 呼气末二氧化碳nEnd tidal CO2，ETCO2 又称潮气末二氧化碳n经气管导管测呼气中CO2n较PaCO2低6mmHgn意义：q反映通气量的灵敏指标q尤其在设定机械通气参数时有价值 呼气末二氧化碳（PETCO2）I 吸气相(inspiration)II 呼气上升相(expiratory upstroke)III 呼气平台相(expiratory plateau)IV 吸气下降相(inspiratory downstroke)吸氧浓度(FIO2)n空气氧浓度为21%故呼吸空气时，FIO2为 0.21 n机械通气，可调范围0.201.00nFIO2超过0.60(0.70)，可能发生氧中毒nPaO2与FIO2 正相关吸氧分数nPaO2/FIO2 n正常人呼吸空气时PaO2/FIO2 300nPaO2/FIO2 300可能有急性肺损伤