三级医院评审相关知识.ppt

等级评审相关(xinggun)(xinggun)工作介绍山东大学第二医院等级评审办公室司春峰第一页，共一百一十八页。个人(grn)(grn)介绍时间：时间：20102010年年3 3月月1515日日-2011-2011年年3 3月月2525日日借调部门：卫生部医疗服务监管司评价处借调部门：卫生部医疗服务监管司评价处参与工作：三级综合医院评价标准及实施细则制定参与工作：三级综合医院评价标准及实施细则制定 大型医院巡查工作大型医院巡查工作 优质医院创建标准制订工作优质医院创建标准制订工作参与大型活动：三级综合医院及部分专科医院评审标准制定工作研讨会参与大型活动：三级综合医院及部分专科医院评审标准制定工作研讨会 2010 2010年大型医院巡查工作年大型医院巡查工作 2010 2010年惩防体系建设年惩防体系建设(jinsh)(jinsh)检查工作检查工作 2010 2010年公立医院落实公立医院四项重点任务情况检查年公立医院落实公立医院四项重点任务情况检查 第二页，共一百一十八页。知己知彼(zh j zh b)(zh j zh b)，百战不殆第三页，共一百一十八页。三级综合医院评审相关(xinggun)(xinggun)文件解读第四页，共一百一十八页。一、我国评审基本情况(qngkung)(qngkung)二、医院评审办法介绍三、医院评审标准介绍内内 容容5 5卫生部医管司卫生部医管司 周军周军第五页，共一百一十八页。一、我国评审基本(jbn)(jbn)情况（一）19891998年 第一周期医院评审，突出了第一周期医院评审，突出了“以病人为中心以病人为中心”的理念，的理念，加速了医院加速了医院“硬件硬件”设施更新，促进了房屋和设备条件的设施更新，促进了房屋和设备条件的改善。改善。负面影响：盲目扩张 社会问题社会问题(wnt)(wnt)1998 1998年，卫生部叫停，部分省市仍在继续。年，卫生部叫停，部分省市仍在继续。十年期间共评审医院十年期间共评审医院1770817708所，其中三级医院所，其中三级医院558558所、所、二级医院二级医院31003100所、一级医院所、一级医院1405014050所。所。第六页，共一百一十八页。一、我国评审(pn shn)(pn shn)基本情况（二）19972004年 1997 1997年至年至19981998年，卫生部开展创建年，卫生部开展创建“百佳医院百佳医院”活活动。动。在创建在创建“百佳医院百佳医院”活动的基础上，我国尝试借活动的基础上，我国尝试借鉴鉴JCIJCI、ISOISO经验，积极探索制定经验，积极探索制定(zhdng)(zhdng)新的医院评审新的医院评审评价办法和标准。评价办法和标准。2004 2004年，马晓伟副部长在医政工作会议上提出应年，马晓伟副部长在医政工作会议上提出应启动医院等级复核工作。启动医院等级复核工作。第七页，共一百一十八页。一、我国评审(pn shn)(pn shn)基本情况（三）20052008年 卫生部连续开展了卫生部连续开展了“以病人为中心，以提高医疗服务以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题质量为主题”的医院管理年活动、的医院管理年活动、“医疗质量百日安全检医疗质量百日安全检查查”和和“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动，对改善服务，提高质量，活动，对改善服务，提高质量，降低费用，缓解群众降低费用，缓解群众(qnzhng)(qnzhng)“看病难、看病贵看病难、看病贵”发挥了重发挥了重要作用。要作用。2008年底，医疗服务监管司成立，开始广泛、深入地研究评审评价工作。第八页，共一百一十八页。一、我国评审基本(jbn)(jbn)情况（四）2009年以来 医药卫生体制改革近期(jn q)(jn q)重点实施方案（2009-2011年）要求“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度”。公立医院改革试点指导意见提出“完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作”。第九页，共一百一十八页。一、我国评审基本(jbn)(jbn)情况 陈竺部长在陈竺部长在20102010年全国卫生工作会议上的报告中指出要年全国卫生工作会议上的报告中指出要“完善医院评价制度，开展医院评价工作完善医院评价制度，开展医院评价工作”。马晓伟副部长在马晓伟副部长在20102010年医政、医管工作会议上反复强年医政、医管工作会议上反复强调要调要“建立医院评价体系建立医院评价体系(tx)(tx)，推动医院等级评审，推动医院等级评审”，要，要“突出医改重点，稳步推进医院评价工作突出医改重点，稳步推进医院评价工作”。马晓伟副部长马晓伟副部长20112011年全国医疗管理工作会议上指出要年全国医疗管理工作会议上指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。第十页，共一百一十八页。一、我国评审基本(jbn)(jbn)情况 截至目前，辽宁、吉林、安徽、湖北、山西、浙江、福建、四川、天津、山东等25个省区市已经开展了医院评审(pn shn)(pn shn)或医院等级复核工作。第十一页，共一百一十八页。二、医院(yyun)(yyun)评审办法第十二页，共一百一十八页。第一章 总 则第二章 评审权限与组织机构(jgu)(jgu)第三章 评审申请与受理 第四章 评审的实施 第五章 评审结论 第六章 监督管理 第七章 附则二、医院评审(pn shn)(pn shn)办法第十三页，共一百一十八页。组织有关部门和专家结合医药卫生体制改革工作精神，组织有关部门和专家结合医药卫生体制改革工作精神，根据医疗机构管理条例、办法（根据医疗机构管理条例、办法（19951995版）等有关版）等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院法律、法规和规章，在总结第一周期医院(yyun)(yyun)等级评审及等级评审及医院医院(yyun)(yyun)管理年活动经验的基础上，多次修改形成医院管理年活动经验的基础上，多次修改形成医院(yyun)(yyun)评审办法，并通过召开专题研讨会、调研等方式，评审办法，并通过召开专题研讨会、调研等方式，征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医疗机征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医疗机构和专家的意见。构和专家的意见。二、医院评审办法修订(xidng)(xidng)过程第十四页，共一百一十八页。（一）关于评审（一）关于评审(pn shn)(pn shn)范围范围 目前，各地开展的评审工作主要针对各级各类医院，其他类别的医疗机构的评审尚未开展，其评审标准、方法等还不成熟。同办法（1995版）相比，办法将评审范围修订为医院。第十五页，共一百一十八页。（二）关于评审的定义（二）关于评审的定义（二）关于评审的定义（二）关于评审的定义 目前国际上医院评审开展较好的美国、澳大利亚等国家和我国台湾地区均采取第三方组织实施(shsh)(shsh)评审，取得了较好的效果。国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织实施评审方面做出了有益的探索和尝试。织实施评审方面做出了有益的探索和尝试。深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与的公立医院评价制度的要求。因此，办法中将开展自我评价和接受由卫生因此，办法中将开展自我评价和接受由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动纳三方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动纳入医院评审范围。入医院评审范围。第十六页，共一百一十八页。（三）关于评审的原则和方针（三）关于评审的原则和方针（三）关于评审的原则和方针（三）关于评审的原则和方针坚持坚持“精简高效，公正准确精简高效，公正准确”坚持坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则的原则“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，以医疗品质和医，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标。疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标。“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”体现体现“以病人为中心以病人为中心”由各专业技术评价，向由各专业技术评价，向“以病人为中心以病人为中心”的医院系统性评价目的医院系统性评价目标转换标转换(zhunhun)(zhunhun)由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、使由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、使用效率等的评价。用效率等的评价。第十七页，共一百一十八页。（四）关于评审标准（四）关于评审标准 各级各类医院评审标准由卫生部统一制定。省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医院管理中的实际(shj)(shj)情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，调整标准并报卫生部备案后施行。第十八页，共一百一十八页。（五）关于评审的实施。（五）关于评审的实施。（五）关于评审的实施。（五）关于评审的实施。一是一是一是一是医院评审包括医院评审包括周期性评审周期性评审和和不定期重点评价不定期重点评价，共同构，共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院的周期性成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院的周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会(shhu)(shhu)评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、审周期内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术评估、医疗质量评价的结果。技术评估、医疗质量评价的结果。二是二是二是二是在周期性评审中，在评审材料审核和在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审现场评审的基础上，的基础上，增加了利用增加了利用疾病诊断相关分组（疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）等方法开展医院评价，采等方法开展医院评价，采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。同时，探索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观状态。同时，探索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的的患者满意度调查患者满意度调查方法和手段，保证调查过程的科学性和调查结方法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。果的准确性。第十九页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审(pn shn)(pn shn)标准介绍第二十页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审标准介绍(jisho)(jisho)修订过程 20082008年底，医管司成立后便着手开始了标准的制订工作，先后邀请了中国医院协年底，医管司成立后便着手开始了标准的制订工作，先后邀请了中国医院协会、卫生部医院管理研究所、北京、上海、湖北、浙江、江苏、四川、台湾等学术机构、会、卫生部医院管理研究所、北京、上海、湖北、浙江、江苏、四川、台湾等学术机构、高等医学院校、大型医院的有关专家先后召开高等医学院校、大型医院的有关专家先后召开7 7次工作会议研讨修订标准的有关问题，并对次工作会议研讨修订标准的有关问题，并对四川大学华西医院、四川省人民医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、浙江大学附属邵四川大学华西医院、四川省人民医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、浙江大学附属邵逸夫医院等多家医院进行实地考察，与医院院长、职能部门负责人、临床医生逸夫医院等多家医院进行实地考察，与医院院长、职能部门负责人、临床医生(yshng)(yshng)就就标准和评价方法进行广泛交流。标准和评价方法进行广泛交流。2009 2009年年6 6月月1 1日、日、20092009年年1111月月2 2日、日、20102010年年5 5月月2525日日3 3次征求全国意见，次征求全国意见，20102010年年4 4月月征求部内相关司局意见，并结合全国卫生行政部门和各司局意见对标准进行了修征求部内相关司局意见，并结合全国卫生行政部门和各司局意见对标准进行了修改完善。改完善。马晓伟副部长于马晓伟副部长于20102010年年6 6月月1111日召集办公厅、规财司、政法司、农卫司、妇日召集办公厅、规财司、政法司、农卫司、妇社司、科教司、医政司、驻部监察局、医管司召开部长办公会，专题研究医院评社司、科教司、医政司、驻部监察局、医管司召开部长办公会，专题研究医院评审有关问题。会议原则通过标准并要求按照有关司局意见进行进一步修改和审有关问题。会议原则通过标准并要求按照有关司局意见进行进一步修改和完善。完善。2010 2010年年7 7月，标准经部务会研究通过。月，标准经部务会研究通过。第二十一页，共一百一十八页。2010 2010年，天津、河北、山西、黑龙江、江苏、浙江、福年，天津、河北、山西、黑龙江、江苏、浙江、福建、江西、四川等建、江西、四川等1818个省、自治区、直辖市重新启动了医院个省、自治区、直辖市重新启动了医院等级评审及复核工作，取得了一定的效果和成绩。另有内蒙古、等级评审及复核工作，取得了一定的效果和成绩。另有内蒙古、辽宁、河南、广西等辽宁、河南、广西等7 7个省、自治区、直辖市已完成了医院等个省、自治区、直辖市已完成了医院等级评审（复核）的准备工作，并将启动工作列为级评审（复核）的准备工作，并将启动工作列为20112011年工作年工作要点。要点。2011 2011年全国年全国(qun u)(qun u)医疗管理工作会议后，评审工作开始发医疗管理工作会议后，评审工作开始发力，评审标准已经印发。力，评审标准已经印发。2011 2011年年7 7月月1212日至日至7 7月月1515日，三级综合医院评审标准与日，三级综合医院评审标准与评分说明最后一次修订会。评分说明最后一次修订会。三、三级综合医院评审标准介绍(jisho)(jisho)修订过程第二十二页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审(pn shn)(pn shn)标准介绍特 点 一、紧紧围绕医改中心任务一、紧紧围绕医改中心任务(rn wu)(rn wu)二、重点：医疗质量、医疗安全、服务管理、护理管理、城二、重点：医疗质量、医疗安全、服务管理、护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、规范诊疗行为、方便群众乡对口支援、住院医师规范化培训、规范诊疗行为、方便群众看病就医、单病种费用控制等方面看病就医、单病种费用控制等方面 三、反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以三、反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设、人才培养情况及对下级医院的辐射带动作用等。及医院的学科建设、人才培养情况及对下级医院的辐射带动作用等。四、持续改进的理念贯穿其中（四、持续改进的理念贯穿其中（PDCAPDCA）。）。第二十三页，共一百一十八页。第一章 坚持医院公益性第二章 医院服务第三章 患者安全第四章 医疗质量管理与持续(chx)(chx)改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 医院运行、质量与安全监测指标三、三级综合医院评审标准(biozhn)(biozhn)介绍第二十四页，共一百一十八页。（一）（一）基本标准项目基本标准项目 适用于所有三级医院适用于所有三级医院。（二）核心标准项目（二）核心标准项目 为保持医疗机构的医疗质量为保持医疗机构的医疗质量(zhling)(zhling)与患者安全，对那些最基本、最与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准重点标准”，为，为“一票一票否决项目否决项目”。有。有标志。标志。（三）可选标准项目（三）可选标准项目 因为卫生区域规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制需要因为卫生区域规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制需要申审批的项目，而不能由医院自行决定可开展的项目。申审批的项目，而不能由医院自行决定可开展的项目。三、三级综合(zngh)(zngh)医院评审标准介绍评审标准项目分类第二十五页，共一百一十八页。核心标准(biozhn)(biozhn)项目（50项）序序号号核心条款内容核心条款内容11311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）21421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）31431开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（重点）41432编制各类应急预案。（重点）52321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）62322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（重点）72611患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（重点）82711贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（重点）92712妥善处理医疗纠纷。（重点）103121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（重点）113331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（重点）123621严格执行“危急值”报告制度与流程。（重点）133911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）第二十六页，共一百一十八页。144351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）154352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（重点）164574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（重点）174575对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（重点）184682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（重点）194683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（重点）204751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（重点）214752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（重点）224843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（重点）2349111重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。49112重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。244921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（重点）2541551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。2641552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。2741553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。第二十七页，共一百一十八页。2841554加强抗菌药物购用管理。2941561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。3041562有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。3141943有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（重点）3241944有控制输血感染的方案与实施情况记录。（重点）3341945有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（重点）3441951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（）3541952有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的 制度与流程。（）3641954有 控 制 输 血 严 重 危 害（SHOT）的方案与实施 情况记录。（）3742032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（重点）3842051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（重点）3942052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（重点）4042053有预防多重耐药感染措施培训。（重点）4142751采用卫生部发布的疾病分类-10与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码。4242752建立出院病案信息的查询系统。435321优质护理服务落实到位。（重点）445331实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（重点）第二十八页，共一百一十八页。456121在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（重点）466131在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（重点）476212医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（重点）486821水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（重点）496871消防安全管理。（重点）506962用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（重点）第二十九页，共一百一十八页。评审结果采取“五项式评价”（A-E代表(dibio)(dibio)达成度）A A一完全达成一完全达成B B一般水平以上一般水平以上C C一般水平一般水平D D一般水平以下一般水平以下E E一不适用（指卫生行政部门根据医院功能一不适用（指卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目）三、三级综合医院评审标准(biozhn)(biozhn)介绍评分(png fn)(png fn)说明第三十页，共一百一十八页。标准(biozhn)(biozhn)条款的性质结果 A AB BC CD D评审结果评审结果完全达到完全达到一般水平以一般水平以上上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下达标率达标率90%90%达标率达标率80%80%达标率达标率60%60%达标率达标率60%60%优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格评审要求评审要求有持续改进有持续改进措施落实措施落实有监管、检有监管、检查结果查结果能有效执行能有效执行有制度、规章、有制度、规章、流程流程三、三级综合医院评审(pn shn)(pn shn)标准介绍第三十一页，共一百一十八页。评审结果评审结果(ji gu)(ji gu)(ji gu)(ji gu)判定原则判定原则 判定原则是要达到“B-B-良好良好”档者，必须先符合“C-C-合格合格”档的要求，要到“A-A-优秀优秀”，必须先符合“B-B-良好良好”档的要求。三、三级综合医院评审标准(biozhn)(biozhn)介绍第三十二页，共一百一十八页。现场评审主要方法现场评审主要方法现场评审主要方法现场评审主要方法“追踪检查法追踪检查法追踪检查法追踪检查法”（一）追踪个别患者在医院医疗护理系统中的经历与感（一）追踪个别患者在医院医疗护理系统中的经历与感受，了解与评价医院整体的服务品质、服务整体连贯性受，了解与评价医院整体的服务品质、服务整体连贯性及环境及环境(hunjng)(hunjng)设施等。设施等。（二）注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染控（二）注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染控制等。制等。（三）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价（三）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。三、三级综合医院(yyun)(yyun)评审标准介绍第三十三页，共一百一十八页。三、三级综合医院(yyun)(yyun)评审标准介绍 质量信息调取分析质量信息调取分析直接调取由医院提供病历直接调取由医院提供病历(bngl)(bngl)首页信息录入的全部数据。首页信息录入的全部数据。调取由笫三方提供，医院按照卫生部规定要求录入调取由笫三方提供，医院按照卫生部规定要求录入“单单病种质量监测系统病种质量监测系统”的病种质量数据。的病种质量数据。评审评审(pn shn)(pn shn)统计学分析方法统计学分析方法第三十四页，共一百一十八页。三、三级综合(zngh)(zngh)医院评审标准介绍以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。以病历首页信息数据，开展用以病历首页信息数据，开展用DRGsDRGs相关指标，评价医院绩效层相关指标，评价医院绩效层次。次。1 1、医院收治的疾病覆盖、医院收治的疾病覆盖(fgi)(fgi)广度指标：广度指标：DRGsDRGs组数。组数愈多，组数。组数愈多，说明医院收治的疾病覆盖说明医院收治的疾病覆盖(fgi)(fgi)的病种愈广泛。的病种愈广泛。2 2、医院收治疾病的整体技术难度指标：病例组合指数值（、医院收治疾病的整体技术难度指标：病例组合指数值（CMICMI值）值），即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大，说明医院收治的疾，即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大，说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。病疑难复杂程度愈高。3 3、医生工作量：每个执业医生年承担、医生工作量：每个执业医生年承担DRGsDRGs权重数。数量权重数。数量愈大，说明医生工作效率愈高。愈大，说明医生工作效率愈高。质量质量(zhling)(zhling)信息的用途信息的用途第三十五页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审标准(biozhn)(biozhn)介绍4 4、费用消耗指数：指数在、费用消耗指数：指数在1 1左右，表示接近平均水平；小于左右，表示接近平均水平；小于1 1，表示医疗费用较低；大于，表示医疗费用较低；大于1 1，表示医疗费用较高。，表示医疗费用较高。5 5、时间消耗指数：指数在、时间消耗指数：指数在1 1左右，表示接近平均水平；小于左右，表示接近平均水平；小于1 1，表示住院时间较短；大于，表示住院时间较短；大于1 1，表示住院时间较长。，表示住院时间较长。6 6、低风险组死亡率：由于低风险组疾病、低风险组死亡率：由于低风险组疾病(jbng)(jbng)本身引发的死亡本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程,因此是反映医因此是反映医疗质量的比较敏感的指标。疗质量的比较敏感的指标。7 7、急危重病例救治能力：利用其转归作为医院急危重病、急危重病例救治能力：利用其转归作为医院急危重病例（特定病种）救治能力的评价指标。例（特定病种）救治能力的评价指标。以病种质量数据，开展过程质量的层次评估。以病种质量数据，开展过程质量的层次评估。质量信息质量信息(xnx)(xnx)的用途的用途第三十六页，共一百一十八页。三、三级综合(zngh)(zngh)医院评审标准介绍评审获得通过评审获得通过(tnggu)(tnggu)的要求的要求 第一章至第六章获得通过第一章至第六章获得通过(tnggu)的的要求要求项目项目类别类别第一章至第六章每章节第一章至第六章每章节每条平均达到每条平均达到其中其中5050条核心标准条核心标准各条达到各条达到C C级级或或5 5分分B B级级或或7 7分分A A级级或或1010分分C C级级或或5 5分分B B级级或或7 7分分A A级级或或1010分分甲等甲等90%90%60%60%20%20%1O01O0%7070%2020%乙等乙等80%80%50%50%20%20%1O01O0%6060%2020%第三十七页，共一百一十八页。三、三级综合医院(yyun)(yyun)评审标准介绍评审评审(pn shn)(pn shn)获得通过的要求获得通过的要求 第七章获得通过第七章获得通过(tnggu)的要求的要求项目项目类别类别第七章第七章不良事件报告数不良事件报告数/每百床每百床/年年第三节第三节第四节第四节第五节第五节第六节第六节甲等甲等前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十百前六十百分位分位2020例例乙等乙等前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十百前八十百分位分位1010例例第三十八页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审标准(biozhn)(biozhn)介绍评审获得评审获得(hud)(hud)通过的要求通过的要求 各项标准条款要素审核能各项标准条款要素审核能滿滿足要求足要求(yoqi)的时限的时限标准类别标准类别a a级级 评审的时段评审的时段b b级级 评审的时段评审的时段c c级级 评审的时段评审的时段基本标准基本标准对对1212个月的各项标准条个月的各项标准条款的评价要素进行审核，款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求对对1212个月的各项标准条个月的各项标准条款的评价要素进行审款的评价要素进行审核，能基本核，能基本/部分符合部分符合要素的要求要素的要求对对1212个月的各项标个月的各项标准条款的评价要素准条款的评价要素进行审核，很少进行审核，很少/未未执行要素的要求执行要素的要求可选标准可选标准激励标准激励标准对对6 6个月的各项标准条款个月的各项标准条款的评价要素进行审核，的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求对对6 6个月的各项标准条个月的各项标准条款的评价要素进行审款的评价要素进行审核，能大部分符合要核，能大部分符合要素的要求；素的要求；或仅有或仅有3 3个月完全符合个月完全符合对对6 6个月的各项标准个月的各项标准条款的评价要素进条款的评价要素进行审核，能基本符行审核，能基本符合要素的要求；合要素的要求；或仅有或仅有2 2个月完全符个月完全符合合第三十九页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审标准(biozhn)(biozhn)介绍 信息提供信息提供(tgng)(tgng)时限时限 第四章：每节条款第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量控制人科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全制度落实措施保障安全”中所列的质量监测指标。中所列的质量监测指标。首次参加三级医院评审者，为评审前首次参加三级医院评审者，为评审前6 6个月（半年）。个月（半年）。参加三级医院复审者，为评审前参加三级医院复审者，为评审前1212个月（一年）。个月（一年）。评审获得通过评审获得通过(tnggu)(tnggu)的要求的要求 第四十页，共一百一十八页。信息提供时限信息提供时限第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加首次参加首次参加首次参加(cnji)(cnji)(cnji)(cnji)三级医院评审者，为评审前三级医院评审者，为评审前三级医院评审者，为评审前三级医院评审者，为评审前24242424个月个月个月个月（二年）数据。（二年）数据。（二年）数据。（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前参加三级医院复审者，为评审前参加三级医院复审者，为评审前参加三级医院复审者，为评审前36363636个月（三年）数据。个月（三年）数据。个月（三年）数据。个月（三年）数据。三、三级综合医院(yyun)(yyun)评审标准介绍评审获得评审获得(hud)(hud)通过的要求通过的要求 第四十一页，共一百一十八页。三级综合医院三级综合医院(yyun)(yyun)等级评审等级评审标准几点体会标准几点体会第四十二页，共一百一十八页。医院等级评审（复核）医院等级评审（复核）优质医院优质医院三级特等医院（区域医疗中心三级特等医院（区域医疗中心(zhngxn)(zhngxn)）优质医院是什么样的？优质医院是什么样的？不注重规模，关键是管理不注重规模，关键是管理 体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效持续改进理念深入人心（等级评审、持续改进理念深入人心（等级评审、JCIJCI评审）评审）系统化的管理（垂直加水平管理）系统化的管理（垂直加水平管理）基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）根本原因分析等）符合全面质控的要求符合全面质控的要求体会一体会一 评审标准描绘评审标准描绘(miohu)(miohu)的是一所什么样的医院？的是一所什么样的医院？第四十三页，共一百一十八页。评审重点质量、安全(nqun)(nqun)、服务、管理、绩效体会二体会二 与与JCI标准标准(biozhn)的区别的区别第四十四页，共一百一十八页。一静一动四大(s d)(s d)管理体系四大(s d)(s d)管理要件体会体会(thu)三三 关于管理关于管理第四十五页，共一百一十八页。使使 命命宗宗 旨旨发展发展(fzhn)(fzhn)战略战略 救治救治(jizh)(jizh)疑难危重病人，培养优秀医学人才，疑难危重病人，培养优秀医学人才，开展临床医学研究，促进人民身心健康开展临床医学研究，促进人民身心健康 全心全意为人民健康全心全意为人民健康(jinkng)(jinkng)服务服务 特色强院、管理强院、科技强院、服务创新特色强院、管理强院、科技强院、服务创新愿愿 景景 建成建成“特色明显、国内一流、国际知名特色明显、国内一流、国际知名”的的 医学中心医学中心医院为什么而存在、为什么而发展？医院为什么而存在、为什么而发展？静第四十六页，共一百一十八页。动怎样(znyng)(znyng)向目标前进？持续改进目标目标(mbio)第四十七页，共一百一十八页。四大管理体系大培训(pixn)(pixn)大运行大质控大应急第四十八页，共一百一十八页。大培训(pixn)(pixn)培训重要性 没有经过训练的士兵(shbng)(shbng)上战场没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。1.全员培训转变理念2.科室学习培训提升管理专业化水平3.自我学习发展 人人才人物第四十九页，共一百一十八页。大运行(ynxng)(ynxng)每个单位的独立运行可能是空转(kngzhun)(kngzhun)齿轮紧密相扣，共同运动前进职能部门加强沟通，共同向一个目标前进多部门沟通、多部门协调多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）第五十页，共一百一十八页。大质控全面质控组织、制度(zhd)(zhd)、职责、指标、标准质控方法：统计学分析、追