学术讨论—三级医院评审医技组药事检查手册.ppt

三级医院评审三级医院评审(pn shn)医技组药事检查手册医技组药事检查手册 临床临床(ln chun)(ln chun)药师网搜集整药师网搜集整理理 第一页，共六十页。说说 明明1.1.本课件根据同名本课件根据同名wordword版文件版文件(wnjin)(wnjin)由由临床药师网临床药师网（）整理制作而成，查看）整理制作而成，查看wordword版文件请点击下面链接即版文件请点击下面链接即可进入下载：可进入下载：2.2.本检查手册仅供参考，与实际检查可能会有内容及形式上的本检查手册仅供参考，与实际检查可能会有内容及形式上的不同。不同。3.3.临床药师网（）伴您一起成长！临床药师网（）伴您一起成长！第二页，共六十页。内容内容(nirng)概要概要1.1.检查人员、时间及范围检查人员、时间及范围2.2.时间安排时间安排(npi)(npi)与人员分工与人员分工3.3.检查内容检查内容4.4.检查方法检查方法5.5.检查要求检查要求第三页，共六十页。检查人员、时间检查人员、时间(shjin)(shjin)及范围及范围l检查人员及时间 共2人检查 共需3天（检查两天半，评估(pn)总结半天）l检查范围 药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。第四页，共六十页。时间安排与人员时间安排与人员(rnyun)(rnyun)分工分工l第一天上午：甲、乙两人共同 集中听取汇报 对“（一）医院药事管理 相关资料档案情况”进行检查。l第一天下午：2人分头检查 甲检查“（二）药品采购供应、储存养护(yngh)等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。按“四、检查(jinch)方法”第五页，共六十页。第二天全天：第二天全天：2 2人分头检查人分头检查甲检查：甲检查：（六）临床药学工作开展情况（六）临床药学工作开展情况（七）抗菌药物监测管理（七）抗菌药物监测管理乙检查：乙检查：（八）临床科室（病区）用药管理（八）临床科室（病区）用药管理（九）药品（九）药品(yopn)(yopn)质量监督管理质量监督管理（十）药学信息管理（十）药学信息管理（十一）药学部质量与安全管理（十一）药学部质量与安全管理”时间安排时间安排(npi)与人员分工与人员分工第六页，共六十页。时间安排与人员时间安排与人员(rnyun)分工分工l第三天上午 甲、乙各自补缺补差(b ch)对照标准完成所有项目检查l第三天下午 集中汇报检查情况 进行评分 撰写检查总结第七页，共六十页。检查内容检查内容(nirng)(nirng)：（一）第三章：（一）第三章 患者安全患者安全第五节、特殊第五节、特殊(tsh)(tsh)药物的管理，提高用药安全：药物的管理，提高用药安全：2 2条（条（3 3款）款）第一条（）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗(ylio)用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第1款（）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第2款（）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。第二条（）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第1款（）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第八页，共六十页。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量医疗质量(zhling)管理与持续改进管理与持续改进第十五节、药事和药物使用管理与持续改进(gijn):8条（31款），其中核心条款共3条（9款）第一条（）：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。第1款（）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全(jin qun)药事管理体系。第2款（）：有药事管理工作制度。第3款（）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。第九页，共六十页。第二条（）：加强药剂第二条（）：加强药剂(yoj)(yoj)管理，规范采购、储存、调管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。剂，有效控制药品质量，保障药品供应。检查检查(jinch)(jinch)内容内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。第2款（）：建立药品质量监控体系，有效(yuxio)控制药品质量。第3款（）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。第4款（）：执行“特殊管理药品”管理的有关规定。第5款（）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。第6款（）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。第7款（）：制剂的配制与使用符合有关规定。第8款（）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。第9款（）：有药品召回管理制度。第10款（）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行第十页，共六十页。第三条（）：执行第三条（）：执行处方管理办法处方管理办法(bnf)(bnf)，开展处方点，开展处方点评，促进合理用药。评，促进合理用药。检查检查(jinch)(jinch)内容内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（）：临床药物治疗执行有关法规(fgu)、规章制度，遵循相关技术规范。第2款（）：医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行。第3款（）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。第4款（）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第5款（）：药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。第6款（）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。第十一页，共六十页。第四条（第四条（）：医师、药师按照）：医师、药师按照国家基本国家基本(jbn)(jbn)药物临床药物临床应用指南应用指南、国家基本药物处方集国家基本药物处方集，优先合理使用基，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。本药物，并有相应监督考评机制。检查内容检查内容(nirng)(nirng):(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（）：医师、药师按照国家基本药物临床应用指南(zhnn)、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。第十二页，共六十页。第五条（）：医师、药师、护理人员按照第五条（）：医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床抗菌药物临床应用应用(yngyng)(yngyng)指导原则指导原则等要求，合理使用药品，并有监督等要求，合理使用药品，并有监督机制。机制。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量医疗质量(zhling)管理与持续改进管理与持续改进第1款（）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预(gny)和改进措施。（重点）第2款（）：根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）第3款（）：落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（重点）第4款（）：加强抗菌药物购用管理。（重点）第十三页，共六十页。第五条（）：医师、药师、护理人员按照第五条（）：医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床抗菌药物临床应用指导应用指导(zhdo)(zhdo)原则原则等要求，合理使用药品，并有监督机等要求，合理使用药品，并有监督机制。制。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理医疗质量管理(gunl)与持续改进与持续改进第1款（）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（重点）第2款（）：根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）第3款（）：落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定(gudng)。（重点）第4款（）：加强抗菌药物购用管理。（重点）第十四页，共六十页。第六条（第六条（）：有药物安全性监测管理制度，观察用药）：有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重过程，监测用药效果，按规定报告药物严重(ynzhng)(ynzhng)不良不良反应，并将不良反应记录在病历之中。反应，并将不良反应记录在病历之中。检查检查(jinch)(jinch)内容内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（）：实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（重点）第2款（）：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练(shlin)执行。（重点）第十五页，共六十页。第七条（）：配备第七条（）：配备(pibi)(pibi)临床药师，参与临床药物治疗，提临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。供用药咨询服务，促进合理用药。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗医疗(ylio)质量管理与持续改进质量管理与持续改进第1款（）：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（重点）第2款（）：按规定配置临床专职药师。（重点）第3款（）：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物(yow)治疗。（重点）第十六页，共六十页。第八条（第八条（）：科主任与具备资质的质量控制人员组成的）：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实岗位职责与质量安全指标，落实(lush)(lush)全面质量管理与改全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。测的结果。检查内容检查内容(nirng)(nirng):(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（）：由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。第2款（）：对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价(pngji)活动，解读评价(pngji)结果，持续改进药事管理工作。第十七页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、检查医院药事管理相关文件：、检查医院药事管理相关文件：（1 1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调务管理工作（包括与药学部门间的协调(xitio)(xitio)机制，各自工作职责等）。机制，各自工作职责等）。（2 2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及(shj)药学部、教育处、医务处等部门）第十八页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、检查医院药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1 1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。品管理应急预案。（2 2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。）药品类易制毒化学品的使用管理制度。（3 3）高危）高危(o wi)(o wi)药品管理制度。药品管理制度。（4 4）易混淆药品管理制度。）易混淆药品管理制度。（5 5）药品安全性监测管理制度（包括）药品安全性监测管理制度（包括ADRADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。药害事件的监测报告管理制度与程序等）。（6 6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。（7 7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8 8）退药管理制度。）退药管理制度。（9 9）药品召回管理制度。）药品召回管理制度。（1010）超说明书用药管理制度。）超说明书用药管理制度。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要(zhyo)涉及药学部、教育处、医务处等部门）第十九页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、检查医院药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1111）患者使用自备药品管理制度。）患者使用自备药品管理制度。（1212）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。（1313）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。（1414）突发事件药品供应）突发事件药品供应(gngyng)(gngyng)与药事管理应急管理办法及其预案。与药事管理应急管理办法及其预案。（1515）药品采购供应管理制度。）药品采购供应管理制度。（1616）药品验收管理制度。）药品验收管理制度。（1717）药品贮存养护管理制度。）药品贮存养护管理制度。（1818）药品效期管理制度。）药品效期管理制度。（1919）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制(20)(20)药品拆零管理制度。药品拆零管理制度。（一）医院药事管理相关(xinggun)资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）第二十页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、检查医院药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制度：（2121）药品分装管理制度。）药品分装管理制度。（2222）静脉）静脉(jngmi)(jngmi)用药集中调配管理制度。用药集中调配管理制度。（2323）调剂差错管理制度。）调剂差错管理制度。（2424）中药质量管理的相关制度。）中药质量管理的相关制度。（2525）自制制剂质量管理制度。）自制制剂质量管理制度。（2626）临床药师制工作相关管理制度。）临床药师制工作相关管理制度。（2727）药学部质量与安全管理制度。）药学部质量与安全管理制度。（2828）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。（一）医院药事管理相关资料(zlio)档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）第二十一页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法3 3、查看相关药事管理工作操作规程。、查看相关药事管理工作操作规程。4 4、检查文字材料及记录：、检查文字材料及记录：（1 1）药事会会议记录；查看药事会近）药事会会议记录；查看药事会近1 1年的年度工作总结、年度工作计划。年的年度工作总结、年度工作计划。（2 2）“药品处方集药品处方集”、“基本用药供应目录基本用药供应目录”。（3 3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。知识和基本技能培训教育资料和记录。（4 4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称(zhchng)(zhchng)及其比例及其比例构成、相关证书等）。构成、相关证书等）。（5 5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。（6 6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。（7 7）医师处方签名或签章式样备案情况。）医师处方签名或签章式样备案情况。（8 8）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符(9)(9)医院药品遴选的相关资料与记录。医院药品遴选的相关资料与记录。（一）医院药事管理相关资料档案情况(qngkung)（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）第二十二页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法5 5、现场查看与考核：、现场查看与考核：（1 1）查看药学部功能设置与分区布局是否符合）查看药学部功能设置与分区布局是否符合二、三级二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）综合医院药学部门基本标准（试行）、医疗机构药医疗机构药事管理规定事管理规定等规定。等规定。（2 2）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1 1名药学名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。（3 3）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员人员(rnyun)(rnyun)各各2 2名，考核相关药事管理法律法规及相关制名，考核相关药事管理法律法规及相关制度度（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及(shj)药学部、教育处、医务处等部门）第二十三页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法6 6、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之一追踪检查之一，药事会工作开展情况药事会工作开展情况：抽查：抽查(chuch)(chuch)去年药去年药事会工作总结中的事会工作总结中的1-21-2项工作内容项工作内容追溯前年有无相应工追溯前年有无相应工作计划作计划查看去年是否有相应工作执行的资料与记录查看去年是否有相应工作执行的资料与记录是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1-21-2项项工作内容工作内容查看今年工作落实情况的资料与记录查看今年工作落实情况的资料与记录是否是否体现持续改进。体现持续改进。（一）医院药事管理相关资料(zlio)档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）第二十四页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：（1 1）药品供应企业资质档案。）药品供应企业资质档案。（2 2）列入）列入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。（3 3）HISHIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；中自制制剂销售和使用的批准证明文件；（4 4）对照）对照HISHIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。（5 5）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HISHIS记录等。记录等。（6 6）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。（7 7）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查5 5个常用品种出入库记录），药品储备情况的定个常用品种出入库记录），药品储备情况的定期评估分析报告。期评估分析报告。（8 8）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。（9 9）药品贮存养护和质量检查记录。）药品贮存养护和质量检查记录。（1010）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。（1111）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。（1212）高危药品目录。）高危药品目录。（1313）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究(zhuji)(zhuji)记录。记录。（1414）“国家基本药物目录国家基本药物目录”品种纳入本院品种纳入本院“药品处方集药品处方集”和和“基本用药供应目录基本用药供应目录”的情况。的情况。（1515）国家基本药物目录国家基本药物目录品种和金额比例。品种和金额比例。（1616）促进）促进国家基本药物目录国家基本药物目录优先使用的措施或办法及其监督考评机制。优先使用的措施或办法及其监督考评机制。（1717）突发事件医疗救治药品目录。）突发事件医疗救治药品目录。（二）药品采购供应、储存(chcn)养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）第二十五页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、现场查看：、现场查看：（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（4）药库验收(ynshu)、退药、发药等功能区域设置情况。（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。（6）药库管理人员的资质。（7）应急药品供应及储备情况。（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用药供应目录中10种药品“一品两规”执行情况（二）药品采购供应、储存(chcn)养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）第二十六页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法3 3、现场考核：、现场考核：抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行(zhxng)(zhxng)情况，重点考核：情况，重点考核：（1 1）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。混淆药品、中药饮片等管理。（2 2）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。（二）药品采购供应、储存(chcn)养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）第二十七页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法4 4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之二追踪检查之二，药品采购供应管理药品采购供应管理：抽查中西药各：抽查中西药各1 1个品个品种种查看采购计划查看采购计划领导审核情况领导审核情况药品招标药品招标(zho bio)(zho bio)资资料料供应商资质供应商资质入库验收记录入库验收记录药品贮存养护记录和药品贮存养护记录和现场情况现场情况药品出库记录药品出库记录调剂部门领用情况。调剂部门领用情况。（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及(shj)中西药库）第二十八页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：（1 1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。（2 2）本部门高危药品目录、易混淆）本部门高危药品目录、易混淆(hnxio)(hnxio)药品目录。药品目录。（3 3）药品贮存养护和质量检查记录。）药品贮存养护和质量检查记录。（4 4）药品效期管理记录。）药品效期管理记录。（5 5）不合格药品的管理记录。）不合格药品的管理记录。（6 6）不适用药品及时处理的相关记录。）不适用药品及时处理的相关记录。（7 7）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。清单及领用、补充等工作记录。（8 8）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。（三）药品调剂管理情况（检查(jinch)主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）第二十九页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：（9 9）药品拆零、分装记录。）药品拆零、分装记录。（1010）药品调剂人员的资质。）药品调剂人员的资质。（1111）1 1年内用药年内用药(yn yo)(yn yo)咨询服务记录。咨询服务记录。（1212）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。（1313）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。（1414）定期盘点、账物相符的相关记录。）定期盘点、账物相符的相关记录。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊(jzhn)药房、住院药房等）第三十页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、现场查看：、现场查看：（1 1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。（2 2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。（3 3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆学品、高危药品、易混淆(hnxio)(hnxio)、易燃、易爆等药品的存、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。放区域、标识和贮存方法等情况。（4 4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况(5(5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊(mnzhn)药房、急诊药房、住院药房等）第三十一页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、现场查看：、现场查看：（6 6）处方（医嘱）调剂情况：是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规）处方（医嘱）调剂情况：是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对四查十对”，是否对不规范处方、用药不，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂(zhj)(zhj)药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。（7 7）随机抽查）随机抽查2 2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”是否一致。是否一致。（8 8）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。（9 9）用药咨询窗口设置情况。）用药咨询窗口设置情况。（1010）急诊）急诊2424小时调剂服务情况。小时调剂服务情况。（三）药品调剂管理情况(qngkung)（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）第三十二页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法3 3、现场考核、现场考核(koh)(koh)：抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：行情况，重点考核：（1 1）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。要求的知晓情况。（2 2）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。交代等相关规定的掌握情况。（三）药品调剂管理情况(qngkung)（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）第三十三页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法4 4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之三追踪检查之三，药品调剂管理药品调剂管理：抽查：抽查1 1名门诊或出院带药患者名门诊或出院带药患者查看所取查看所取药品药品询问是否接受用药交代询问是否接受用药交代所取药品是否标有用法用量和所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意或特殊注意事项事项调阅该患者处方调阅该患者处方查看处方规范性查看处方规范性查看调剂核对情况查看调剂核对情况查看处查看处方调剂有无差错方调剂有无差错查看处方是否存在用药不适宜情形查看处方是否存在用药不适宜情形询问药师为该患询问药师为该患者进行用药交代情况者进行用药交代情况追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况理用药或用药错误）进行处理情况追溯药学部对调剂工作督导检查、追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程息在出院或转院时是否归入病历留存，病程(bngchng)(bngchng)记录中是否有明确记录中是否有明确的用药依据及分析。的用药依据及分析。（三）药品调剂管理情况（检查(jinch)主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）第三十四页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法4 4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之四追踪检查之四，药品调剂差错管理药品调剂差错管理：抽查：抽查1 1项调剂差错项调剂差错记录记录追溯该调剂差错上报情况追溯该调剂差错上报情况查看差错分析查看差错分析(fnx)(fnx)追溯责任人的处理过程追溯责任人的处理过程查看改进措施记录查看改进措施记录必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析(fnx)(fnx)，修，修订相关管理制度情况订相关管理制度情况查看是否有专人负责对防范差查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。错工作进行系统检验情况。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊(jzhn)药房、住院药房等）第三十五页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法4 4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之五追踪检查之五，特殊管理药品管理特殊管理药品管理：抽查：抽查1 1张由麻醉科或肿瘤科医张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方师开具的麻醉药品或精一药品处方查看该处方开具是否符合查看该处方开具是否符合规定规定查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号理、批号(p ho)(p ho)管理等）管理等）核查患者、调剂药师、处方医师真实核查患者、调剂药师、处方医师真实性性追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况况查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施措施追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房(yofng)、急诊药房(yofng)、住院药房(yofng)等）第三十六页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字资料和记录：、查看文字资料和记录：（1）工作人员岗位培训制度和培训计划。）工作人员岗位培训制度和培训计划。（2）审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。）审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。（3）对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。）对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。（4）卫生行政部门颁发的准予）卫生行政部门颁发的准予(zhny)集中调配的许可证或批复件。集中调配的许可证或批复件。2、现场考查：、现场考查：（1）抽查）抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。（2）考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。）考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。（3）随机抽查静脉用药医嘱）随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。份，考查其合格率。（4）随机抽查静脉用药调配中心二级库中的）随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品，考查其账物相符率种药品，考查其账物相符率（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中(jzhng)调配管理第三十七页，共六十页。检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字材料和记录：、查看文字材料和记录：（1 1）医院制剂许可证，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。）医院制剂许可证，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。（2 2）制剂批