《三级综合医院评审标准》.doc

《三级综合医院评审标准》
一、医院功能与任务　(50分)
　　(一)医疗服务 (２0分)
　　能提供全面连续得医疗护理、预防保健与康复医疗服务。
　　1、在高质量综合性医疗服务得基础上,提供高水平得专科服务。承担危急重症与疑难病诊治任务,开展双向转诊。　
　２、有足够得医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外得地区或省。
　 ３、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故得紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。
　　４、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务与支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
　(二)教学科研 (1５分)
　 1、承担高等医学院得临床教学与实习,能培养高级临床医学人才、并承担二级医院技术骨干得临床专业进修任务。
２、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。　
　(三)业务技术指导 (１0分)
　　履行对下级医疗机构技术指导就是医院得职责与义务,建立经常性技术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术与管理人才。完成当地卫生行政部门得卫生或支农工作。
　　(四)预防保健 (５分)
　 1、开展健康教育　
２、承担当地卫生行政部门交办得预防保健,主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)得临床流行病学调查与防治工作。
　 3、参与城市初级卫生保健工作。　
二、科室设置(３0分)
医院科室设置应与其功能、任务与规模相适应。职能科室得设置应符合精简、高效得原则,适应管理工作得需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》得指导下与整体发展得基础上,加强专科建设,部分一级科室实行二级分科,突出专科优势。　
　　(一)临床科室(２０分)
1、一级专业科室
　　应符合《医疗机构基本标准》及当地〈医疗设置规划>得规定。　
　２、二级专业科室
　内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
　外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。　
　 妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。
　儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。
3、重点专科
　重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。
　 全院应有3个以上得重点专科。
　　每重点专科有２0张病床。　
　　4 应设综合重症加强监护病房(IＣU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)
　 (二)医技科室及其她业务科室 (1０分)
　　除符合<医疗机构标准〉外,还应设信息统计室 图书馆(室)
三、人员配备(３０ 分)
　 医院应配备与其功能、任务与规模相适应得卫生技术人员及其她专业技术人员,除引应符合《医疗机构基本标准》外,还应满足下列条件:
　 (一)、实际从事临床护理工作得在编护理人数不少于卫生技术人员总数得50％,病床床位与病房护士之比不少于1:０。4,具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数得2０％,护理部正、副主任,内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务,主管护师、护士结构合理(10分)
　(二)、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。 (6分)
　(三)、各一级科室与重点二级科室主任应具有主任医师技术职务,一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务、 (7分)
(四)、营养人员(具有营养士以上技术职务得人员)与床位比为1:200 (4分)
(五)、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定、 (3分)
　医学院校附属医院以及教学医院,适当增加人员比例
四、医院管理 (140分)
　 (一)、组织管理 (２5分)
　 1、医院应有健全得科学管理体系,各项管理工作均有专职或兼职人员负责。
　2、认真贯彻执行国家有关法律、法规与国务院发布得《医疗机构管理条例》及卫生部发布得《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》,并结合医院实际,认真制定与不断
　　完善医院工作制度,各级务类人员岗位职责与岗前教育制度,并组织实施,加强标准化管理。　
　　3、医院实行目标管理,应制定中、长期发展规划与年度计划。作好执行进度发协调,检查、考核与评价。
　4、建立健全院内、外得监督制度,定期对医院工作与医疗服务质量进行评价、
5、院长应全面掌握医院管理得知识与技能,了解国内医院管理动态,强化科学管理意识;医院领导必须接受国家、省(自治区　直辖市)卫生行政部门得管理专业岗位培训并获得培训证书、只能科室得领导也要接受岗位培训
　6、有在职人员培训计划与经费
　 7、医院职工对院领导班子结构、合作与工作满意度≥８0%。
(二)、信息管理 (22分)
　 1、有健全得信息管理组织与有关工作制度
　 2、图书馆得中、外文医学图书与期刊能满足医教研需要　
　３、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行、　
　4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、与图书情报等信息实行电子计算机管理。
　　5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家与部颁标准。
６、医院得各项信息必须真实、完整 、准确并及时分析、反馈与利用。
　　(三)财务管理 (15分)
　1、严格执行国家得有关财会制度,加强财经律、
　 2、严格执行收费标准,实行主要服务项目明码标价。
　　3、贯彻“勤俭办院”得方针,加强经营管理 逐步开展成本核算、
　(四)设备管理　(1９分)　
　 １、有健全得设备管理与维修组织,配备一定得工程技术人员、
　2、医院设备实行计划管理,建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度、保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态,提高使用效率,避免重复购置。　
　3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到得设备与其她基本要装备、急救设备、监护设备得配备,购置贵重仪器设备要经过论证　。有关大型设备按卫生部有关规定执行。
4、贵重设备要建立档案,专人管理。
(五)总务管理 (1９分)
　 1、健全得总务管理制度　岗位职责与工作制度
　　2、般物质实行定额管理 有健全得采购 验收 入库 发放　报废等制度
　　3、主动、及时为医教研与职工生活服务、做倒三下(下收、下送、下修),保证三通(水通、电通、气通),及时处理三漏(漏水、漏电、漏气),做倒两满意(职工、病人)。
　4、有意外情况下得供电措施 确保应急需要
　(六)、建筑管理 (8分)
1、医院建设要有总体规划,新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整,符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。
2、医院得门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门得建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。
　　３、医院旧建筑有定期维修计划,不得在危房中从事医疗活动。　
　 (七)、安全管理 (15分)　
　1、有健全得医院安全保卫管理组织。
　　2、有健全得医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。
　3　、对易发生危险得设备及部门有特殊得管理措施,如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等
消防设备齐全,标志醒目,定期检查更换,使用方便。　
严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度、　
　 (八)环境管理 (１7分)
　　1 、保持医院清洁卫生]
　　2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟;保持整洁、安静、
　　３ 、搞好院内绿化、美化与道路硬化、
4 、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定
五、医疗管理与技术水平 (4８0分)
　 (一)医疗管理 (105分)
　1、建立健全医疗管理组织,人员配备合理,有相应得工作制度、有一位副院长分管业务工作、
　2、制定切实可行得全院医疗业务建设规划与工作计划,并组织实施、
3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程与医疗质量标准,并组织实施　
　　4、建立健全医疗质量管理组织,制定质量管理方案,完善质量管理内部约束机制,进行全员质量教育,提高质量意识,定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价,提出改进意见。必备得医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
　 5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级得检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量,完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。　
　6、高度重视医疗安全,增强全院人员医疗安全意识、加强医疗缺陷管理,制定措施加以防范,及时发生与纠正差错事故苗头。对已发现得差错、事故要及时上报,正确处理,吸取教训,总结经验,改进工作。
管人员得技术培训、考核,建立医务人员技术档案。　
门诊管理,改善服务态度,简化手续、方便群众,努力消除“三长一短"(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象,并有相应措施,内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊,其中内科与外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗,承担指导低年资医师帮助解决疑难问题得任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数得65％以上、　
　　加强急诊科建设,执行急诊首诊负责制,按卫生部与各省、自治区、直辖市规定,在组织领导、布局与人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实,保证医疗、抢救与转送病人得需要。
　　10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位
11、医技科室树立与坚持为临床第一线服务得思想,加强管理,保证质量,提高工作效率。缩短预约与发报告得时间。检验科必须建立室内质量控制系统,并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心得室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心得室间质评活动)、　
　 床学研究与临床用药得监督与指导、
　　(二)、护理管理　(75分)　
１ 、贯彻卫生部关于加强护理工作管理得有关规定,建立健全护理管理体制。
　 ２ 、医院护理工作实行院长领导下得护理部主任负责制、药积极创造条件设护理副院长,实行三级或二级管理、　
　　3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》得有关规定,充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中得作用,各级人员按技术职务上岗。
4 、开展整体护理,有整体护理实施方案,通过模式病房逐步向全院推广。　
5、建立整体护理病历,并不断完善、
　　６ 、完善各科疾病护理常规与护理技术操作规程,并认真执行。
　７ 、指定并完善护理质量管理方案,加强护理质量管理、　
　 ８ 、护理部应有专门负责教育与继续教育得副主任,各病房应有负责教学得护理人员、
　　9 、加强护理人员得培训,考核,建立业务技术档案,年培训率不低于１5%;有分级培养目标、培养计划,并组织实施;对护理专业大专以上毕业生得培养,使用计划药落实到个人、
10 、加强护理管理人员得培训、护士长以上得管理人员必须接受国家与省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织得管理专业岗位培训并获得结业证书。
　(三)“三基” 、“三严”培训与管理 (4５分)
1 、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基")训练,培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严")。　
　 2 、“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标、
　3 、要把“三严"作风贯彻到各项医疗业务活动与管理工作得始终。
　 4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。
　(四)医院感染管理 (4０分)
　 1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染得有关规定,健全医院感染管理组织,严格控制医院感染。
　　2、有医院感染控制方案及管理制度,关有监测记录、效果、评价及改进设施。
３、建立严格得消毒、隔离与法定报告传染病登记报告制度。
　 ４、有医院感染得教育培训制度,医护人员必须树立无菌观念,严格进行正确得无菌技术操作。
5、有合理使用抗生素得管理办法。　
　 6 、特殊区域得管理应达到卫生部《医院感染管理规范》得要求。
　７ 、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)得要求》。
　8　、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定得要求。
　(五)输血管理 (15分)
　　1、严格执行卫生部《采供血机构与血液管理办法》及有关规定,输血工作纳入本地区血液三统一管理、不得自找血源、自采自供血源、
　2、建立健全输血工作制度　、技术操作规程与质量标准,建立质量考核指标与质量管理信息反馈系统、
　　3 、临床输血要严格执行用血登记制度与用血报批手续,输血前必须执行输血前得检验与核对制度。　
　４、严格掌握输血适应症,有合理用血与成分输血得管理办法。　
5 、有严格控制输血感染得方案及管理制度,建立输血反应及输血感染疾病得登记报告与调查处理制度、
　6、输血科应达到卫生部有关规定得要求、
　　(六)技术水平 (200分)
　　医院要具有与其功能与任务相适应得医疗技术水平,能接受二级与部分三级医院得转诊。能正确处理复杂疑难病症。　
1、临床科室(见附件一) (６0分)　
2、医技科室(见附件二) (６0分)
　　3、重点专科 (60分)　
　 (１)、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术,每个重点专科要达到国内或省级先进行列。　
　(2)、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务,在国内本专业学术领域有一定得知名度、　
　 (3)、专业人才形成梯队。
(4)、能开展与重点相应得实验研究。
(５)、部(委) 省级以上科研成果。
　(6)、国际间得学术交流。
(7)、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表得论文≥2篇。
　　4 、护理 (20分)
(１)、重点专科护理达到国内先进水平。
　(2)、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导、　
　(3)、能承担中、高等卫生学校互利专业得临床教学、　
　(４)、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。
　　(５)、每年在省以上刊物发表得论文≥３篇。
六、教学、科研管理与水平　(1０５分)
(一) 教学　科研管理　(45分)
1、有与功能与任务想适应得、健全得教学与科研管理组织,医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作、
2、 有切实可行得教学科研规划与工作计划,并组织实施与评价、
3　、有健全得教学与科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。　
　　４ 、有比较稳定得教师队伍 并建立备课　评教 评学与检查性听课制度、　
　 5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标
　本模型、实验动物等)以及所提供得教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学得需要、
　 6 、执行卫生部有关“教学医院"得管理规定。
　 (二)、教学、科研水平 (6０分)
医院要具有与其功能与任务相适应得教学与科研水平、
１ 、完成高等医学院校得临床实习任务
　２、独立培养硕士或博士研究生、　
　３、毕业后教育 继续教育与进修教育正规严格效果好。
４、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。
　5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥2０篇;参加国际学术交流≥1次。
　 ６、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥２项、
七、思想政治工作与医德医风建设　(６5分)
　(一)、贯彻党得路线方针、政策坚持社会主义得办院方针,坚持为人民服务得宗旨,把社会效益放在首位 。 (１0分)
　(二)、有相应得管理体系与教育体制度、 (５分)
　(三)、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育与法制教育。　(５分)
　 (四)、加强医德医风建设,贯《医务人员医德规范及实施办法》,建立健全廉洁行医措施,坚决抵制不正之风,奖惩分明、 (13分)
　　(五)、以病人为中心,优质服务。　(13分)　
　　(六)、提倡敬业精神、对技术精益求精,对工作认真负责。(６分)　
　 (七)、建立健全群众与社会监督制度,患者、合同单位对医院得满意度≥85％。 (１3分)
八、统计指标(100分)
　 １、入院诊断与出院诊断符合率≥９5%、
　2、手术前后符合率≥90％。
　　3、临床主要诊断与病理符合率≥5０%。
　　4、X线电子计算机体层成像装置(CＴ)检查阳性率≥60%(无ＣT者,此项不占分)、
　　５、磁共振成像装置(MRＩ)检查阳性率≥7０%(无MRI者,此项不占分)、
６、大型X光机检查阳性率≥50％。
7、X光摄甲片率≥40%、
　 8、临床化学室间质评全年平均及格(VＩＳ≤1２0)、
　 ９、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数ＤI≤2)。　
　　10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。
　11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。　
　　１2、尸检率≥１0％(新生儿尸检除外)。
　13、急诊危重病人抢救成功率≥80％、
　１4、病房危重病人抢救成功率≥84%。
　 １5、无菌手术切口甲级愈合率≥９7％。
16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。　
　17、住院产妇死亡率≤0、０2％。　
　　18、活产新生儿死亡率≤０。５％。
　 19、麻醉死亡率≤0。０２％。
　2０、门诊处方合格率≥９5％。
　 21、门诊病历书写格式合格率≥９0％。
２2、甲级病案率≥90％(无丙级病案)。
　　２３、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)
　 24、一人一针一管一灭菌执行率１0０％　
　　２5、住院病人治疗饮食就餐率100％　
　26、住院病人就餐率≥８0%
　27、医院感染率≤10％　
　　28、医院感染漏报率≤20％
29、无菌手术切口感染率≥0。5％
　３0、病床使用率适宜范围8５％—93％
　 ３1、平均住院日≤１８天
　 32、病床周转次数≥17次/年　
　33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％　
　　34、完成指令性任务1０0％
　35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为８0分)100％
3６、护理技术操作合格率(合格标准为90分)１00％
　37、基础护理合格率(合格标准为9０分)１00%　
38、特护　一级护理合格率(合格标准为80分)9０％
39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥9５％(根据护理模式改革得需要,护理文件由各地自定) 、
40、开展整体护理病房数≥２０%
41、急救物品完好率1０0％
　 42、常规器械消毒灭菌合格率100%　
　 43、一次性注射器 、输液(血)器用后毁形率100％　
　　44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)　
　45、成分输血使用率7０%计算公式:
年度各种成分血使用量(袋)子
　　年度各种成份血使用量(袋)+年度全血使用量(袋) ×１00%
46、单病种治愈好转率达卫生部颁发得病种质量控制标准、　
　 47、单位病种病死率低于卫生部颁布得病种质量控制标准。
　　48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布得病种质量标准。
　 4９、法定报告传染漏报率0
　　５0、医疗责任事故发生次数0