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专科个案护理

广东省护理学会ICU专科护士培训班

ICU个案研究
罗伊适应模式
在护理蛛网膜下腔出血患者中的应用

杜丽文
梅州市人民医院

实习医院：广东省人民医院危重症三区
实习时间：2014年12月至2015年1月
指导老师：谢银均

目 录

前言 P3
临床资料 P3
疾病介绍 P4
罗伊适应模式（RAM）简介 P9
本个案选择罗伊适应模式(RAM)的原因 P12
罗伊适应模式的应用 P12
在ICU应用罗伊模式的优点和局限性 P17
总结及建议 P18
参考文献 P18

一、 前言
蛛网膜下腔出血是指是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，引起相应临床症状中的一种脑卒中现象；是最常见的脑血管病之一，多见于老年群体；老年人蛛网膜下腔出血的部位和脑组织损害的程度不同，严重威胁老年群体的生命安全，需给予高度重视。因此选择该类病例进行个案护理，能较全面的学习和巩固该类疾病的相关知识，对今后的临床工作有较大的指导意义。在本个案中，我会使用Roy适应模式对一例蛛网膜下腔出血患者进行护理。

二、 临床资料
现病史
患者，男性，67岁，因走路不慎跌倒，头部着地，于14/12/20就诊于我院急诊科，头颅CT示：蛛网膜下腔出血，在急诊科予相关处理后自行回家，后病情加重，神志昏迷，于14/12/22,11:40入住ICU。
患者转入ICU时，双侧瞳孔4/4mm，对光反应消失，GCS：E1V1M4，T:36.9℃、HR：105次/分、R：26次/分、BP：172/82mmHg、SpO2：98%伴呼吸困难，即予无创呼吸机辅助呼吸。遵医嘱予脱水、降低颅内压、营养神经细胞、抗炎等对症治疗。
转入ICU当晚22:40分，患者GCS：5分，T:37.7℃、HR：123次/分、R：28次/分、BP：144/82mmHg、SpO2：90%，ABG指示PH:7.39，PaO2:62.7mmHg,伴呼吸促，即行气管插管接呼吸机辅助呼,呼吸机为A/C模式，VT:401ml，f26次/分，FiO2:0.5,PEEP:7cmH2O。尿少、心率快伴心房颤动、WBC升高，遵医嘱予速尿、胺碘酮、特治星等对症治疗。
转入ICU第三天，患者瞳孔3.5/3.5mm，对光反应消失，GCS：6分，T:37.2℃，HR：104次/分，R：16次/分，BP:145/98mmHg,SpO2:100%；呼吸机为SPONT模式，VT：412ml，f：18次/分，FiO2:0.45, PEEP:6cmH2O。复查头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，出血量较前减少。
既往史
既往有高血压，风湿性心脏病，主动脉瓣、二尖瓣换瓣术，房颤，长期服用华法林，发病前两天发现脑出血后停药，慢性肾功能不全，否认有其它传染病史、药物过敏史。

个人史
无烟酒嗜好，生于重庆，未到过疫区，现为退休人员，与子女一起生活，家庭关系和睦。

三、 疾病介绍
疾病概述
脑内的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血的原因：
（1）颅内动脉瘤，40～60岁好发。
（2）动静脉血管畸形，20～30岁好发。
此外还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。有约1/10的病人原因不明。诱发因素有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。蛛网膜下腔出血常突然发生，不分昼夜。蛛网膜下腔出血病人经及时抢救治疗基本上可完全恢复健康，不遗留任何后遗症。
症状体征
1．出血症状 发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然，剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识障碍多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。20％出血后有抽搐发作。有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1-2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时适当治疗，部分病人可能会再次或三次出现再出血者约占本病的1/3。
2．脑神经损害 以一侧动眼神经麻痹常见，占6％-20％，提示存在同侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。
3．偏瘫 在出血前后出现偏瘫和轻偏瘫者约占20％。由于病变或出血累及运动区皮质和其传导束所致。
4．视力视野障碍 蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血，发病后1小时内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10％～20％可见视乳头水肿。当视交叉、视束或视放射受累时产生双颞偏盲或同向偏盲。
5．约1％的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。
疾病病因
自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70％，前者较后者多见。其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症，但均属少见。
临床表现
蛛网膜下腔出血是脑卒中引起猝死的最常见原因，许多病人死于就医途中入院前病死率在3%～26%。死亡原因有脑室内出血、肺水肿以及椎-基动脉系统动脉瘤破裂等。即使送至医院部分病人在明确诊断并得到专科治疗以前死亡。1985年的文献报道，动脉瘤破裂后只有35%的病人在出现蛛网膜下腔出血症状和体征后48h内得到神经外科相应治疗。
1.诱发因素 约有1/3的动脉瘤破裂发生于剧烈运动中如：举重、情绪激动、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸烟、饮酒也是蛛网膜下腔出血的危险因素。
2.先兆 单侧眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹是常见的先兆，头痛频率、持续时间或强度改变往往也是动脉瘤破裂先兆，见于20%病人，有时伴恶心、呕吐和头晕症状但脑膜刺激症和畏光症少见通常由少量蛛网膜下腔渗血引起，也可因血液破入动脉瘤夹层瘤壁急性扩张或缺血。发生于真正蛛网膜下腔出血前2h～8周内。
3.典型表现 多骤发或急起，主要有下列症状和体征：
（1）头痛：见于80%～95%病人，突发，呈劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等Willis环前部动脉瘤破裂引起的头痛可局限在同侧额部和眼眶。屈颈、活动头部和Valsalva试验以及声响和光线等均可加重疼痛，安静卧床可减轻疼痛头痛发作前常有诱因：剧烈运动、屏气动作或性生活，约占发病人数的20%。
（2）恶心呕吐、面色苍白出冷汗。约3/4的病人在发病后出现头痛、恶心和呕吐。
（3）意识障碍：见于半数以上病人，可有短暂意识模糊至昏迷。17%的病人在就诊时已处于昏迷状态。少数患者可无意识改变，但有畏光、淡漠、怕响声和振动等表现。
（4）精神症状：表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等。
（5）癫痫：见于20%的病人。
（6）体征：
①脑膜刺激症约1/4的病人可有颈痛和颈项强直在发病数小时至6天出现，但以1～2天最多见。Kernig征较颈项强直多见。②单侧或双侧锥体束症。③眼底出血：表现为玻璃体膜下片状出血，多见于前交通动脉瘤破裂，因ICP增高和血块压迫视神经鞘，引起视网膜中央静脉出血此征有特殊意义，因为在脑脊液恢复正常后它仍存在，是诊断蛛网膜下腔出血重要依据之一视盘水肿少见，一旦出现则提示颅内占位病变由于眼内出血，病人视力常下降。④局灶体征，通常缺少，可有一侧动眼神经麻痹，单瘫或偏瘫、失语感觉障碍、视野缺损等。它们或提示原发病和部位或由于血肿、脑血管痉挛所致。
病理生理
蛛网膜下腔出血（SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔所致。
诊断检查
1．头部CT 诊断急性SAH准确串几近100％，显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以大脑外侧裂最多。大脑中动脉瘤破裂血液积聚患侧外侧裂，也可流向环池、纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血液主要聚积于脚间池与环池附近。出血后第一周内CT显示最清晰，1～2周后出血则逐渐吸收。另外，CT可见脑(室)内血肿，脑积水，脑梗死和脑水肿。加强CT还可显示脑血管畸形和直径大于1.0cm的动脉瘤。
2．头部MRI 发病后一周内的急性SAH在MRI很难查出。磁共振血管造影(MRA)是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病可作为诊断的筛选手段。
3．脑血管造影 是确定SAH病因必须的重要手段，对SAH病人应视为常规检查。尽早的脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛；动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。数字减影血管造影(DSA)对脑血管病有较高的诊断价值。
4．腰椎穿刺 对CT已确诊的SAH不再需要作腰穿检查；因为伴有颅内压增高的SAH，腰穿可能诱发脑疝。如为动脉瘤破裂造成的SAH，腰穿有导致动脉瘤再次破裂出血的危险。
治疗方案
1．一般治疗 出直急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇溶液脱水治疗。
2．尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。
用药药理及适应症
药物名称
药理作用
适应症
甘露醇
甘露醇是一种六无醇，是以海带为原料，经浸取、蒸发、脱盐等工艺提纯生产的。醇是烃分子上的氢原子被羟基（-OH）取代后的衍生物。甘露醇是醇的一种，是重要的脱水剂，在医药方面具有重要的用途，用20%的甘露醇溶液进行静脉注射可产生利尿作用，可用于治疗脑水肿，颅内压增高和其它各种水肿，亦可用于治疗青光眼，以降低眼内压

（1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。（2）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。 　（3）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死
哌拉西林/他唑巴坦（特治星）
哌拉西林/他唑巴坦为哌拉西林钠与β-内酰胺酶抑制剂他佐巴坦钠组成的复方广谱抗生素。哌拉西林为半合成的广谱青霉素，属酰脲类青霉素。其抗菌作用机制与青霉素相似，通过与细菌主要青霉素结合蛋白(PBPs)结合，干扰细菌细胞壁的合成而起抗菌作用。其特点是广谱，但不耐青霉素酶。他佐巴坦又名三氮甲基青霉烷砜，是一种青霉素酸砜，为β-内酰胺酶的抑制剂。它自身几乎没有抗菌活性，但具有强效广谱抑酶作用。
适用于治疗敏感菌所致的急慢性呼吸道感染、泌尿及生殖系统感染、胆道感染、皮肤及软组织感染、败血症等。
胺碘酮
为广谱抗心律失常药。可延长心房肌、心室肌及传导系统的动作电位时程和有效不应期，降低窦房结自律性，有利于消除折返激动。抑制心房及心室传导纤维的快速钠离子内流，减慢传导速度，并可抑制房室旁路传导。提高心室致颤阈值，减少心室颤动发作。另外还有扩张冠状动脉、降低心肌作功减少心肌耗氧量的作用。
临床用于室性心动过速和室上性心动过速、期前收缩、阵发性心房扑动。
醒脑静
由麝香、郁金等中药经科学提取精制而成的一种新型中药制剂，具有苏醒解热、行气活血等功效，实验研究表明对外伤、脑卒中以及酒精中毒等多种原因引起的意识障碍有可靠的疗效。
用于颅脑外伤引起的脑积水、颅内高压综合征、昏迷等；脑血管疾病，包括急性脑出血、脑血栓以及恢复期的治疗；中枢神经系统感染以及新生儿脑缺氧所致的意识障碍的对症治疗；各种病因所致高热的对症治疗。

疾病预防
避免情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。
用药安全
1、多发生于45－65岁；
2、自发性蛛网膜下腔出血的背后往往隐藏着致命的病因，必须及时、准确地进行诊断和有效治疗；
3、控制再出血，防控脑血管痉挛、脑积水等并发症能够大大降低病死率和致残率，提高病人的生存质量；
4、绝对卧床休息，时间一般不少于1个月，并要注意控制情绪，避免精神激动和用力排便，尽量减少探视和谈话。
预后
影响自发性蛛网膜下腔出血预后的因素很多病因、血管痉挛和治疗方法为主要因素。病因不同差异较大。脑动、静脉畸形引起的蛛网膜下腔出血预后最佳，而血液系统疾病引起的蛛网膜下腔出血效果最差。动脉瘤破裂的死亡率在55%左右。动脉瘤破裂未经手术夹闭，可再次发生出血。最常发生于第1次蛛网膜下腔出血后4～10天每天发生率为1%～4%。前交通动脉瘤再出血的概率最大第2次出血的病死率为30%～60%，第3次出血者几乎是100%。但在第1次蛛网膜下腔出血后3～6个月再出血的危险性显著降低，以后出血的病死率可能不会超过第1次出血的病死率。患者的年龄、性别和职业以及第1次发病的严重程度，对复发的可能性似无关联，但高血压可能增加其危险性。
血管痉挛也是蛛网膜下腔出血病人致死致残的主要原因，约有13.5%的动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血病人因血管痉挛而死亡或残废。在致残病人中约39%因血管痉挛而引起。
随着对蛛网膜下腔出血病理生理研究的深入和治疗方法的改进，蛛网膜下腔出血的预后已有了很大改善。Cesarini对一地区20多年内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后进行分析，发现近10年来Hunt和Hess分级Ⅰ级和Ⅱ级病人的发病后6个月病死率明显低于前10年（16%与34%）临床症状和生存质量也优于以前，但Hunt和Hess分级Ⅲ级至Ⅴ级病人的病死率无明显改善。

四、 罗伊适应模式（RAM）简介
罗伊简介
卡利斯塔·罗伊（Callista Roy）是美国当代著名的护理理论学家。1939年出生于美国洛杉矶的一个大家庭。1963年毕业于洛杉矶圣玛丽学院，取得了 护理学士学位。1966年取得了加利福利亚大学的护理学硕 士学位。罗伊适应模式是在Johnson指导下，撰写毕业论文的一部分内容，于1970年正式发表后，就引起护理工作者、教育家和科研工作者的重视，并广泛用于教学和临床护理工作中。通过不断研究、验证和补充，适应模式作为护理理论框架，为护理实践提供了具体理论指导，现已成为护理理论的主要模式。根据Roy及Andrews，罗伊适应模式包括4个基本内容，即人、健康、环境和护理。
人 罗伊认为人是一个适应系统并不断与内外环境进行着信息、物质与能量的交换。人与环境间的不断互动既可以引起内部变化，也可引起外部变化，而变化万千的世界中，人必须保持自己的完整性。为了保持自己的完整性，人们持续地进行适应，因此每个人都被认为是一个适应系统。罗伊认为接受护理的对象，可以是个人、家庭、集体、小区或社会，这些都应被视为整体的适应系统。
健康 罗伊的健康概念有别于其他护理学者。她认为健康不只是单纯的一个点，也不是一连续的状态，而是静态和动态的结合，是一种持续地适应状态。健康是人能够达到完整的一种状态和过程，没有完整性就没有健康。适应是促进人的生理、心理和社会完整的过程，健康与疾病是人类无法回避的状态，当人不断适应时就能保持健康，即适应性反应。当一个人的应对无效时就会导致疾病，即无效性反应。
环境 根据罗伊的适应模式，环境是所围绕并作用于人的发展和行为的内在和外在刺激、情况、事件、情境和影响因素。环境的改变使用使人面对适应的问题。环境是人作为适应系统的输入部分，包括内在与外在因素，这些因素有大有小，有积极的也有消极的。任何环境的改变都需要人付出更多的能量来适应。
护理 护理是对作用于人的各种刺激加以控制，以促进适应性反应。
护理目标：促进人在四种适应方式中的正面适应，同时也通过扩大人类适应能力的范围从而达到预防疾病、保持健康状态。
护理活动：护士对作用于人的各种刺激加以控制，或通过加强应对机制预先扩大人的适应范围，减少无效的反应，使其能耐受较大范围内的刺激，减少刺激的强度、频率，以促进个体的适应过程。罗伊适应模式的护理活动包括6个步骤：一级评估、二级评估、诊断、制定目标、干预措施和评价。
1 一级评估（行为评估） 护士运用观察和必要检查工作收集4个方面的行为资料，然后判断其行为是适应性反应还是无效性反应。
2 二级评估（刺激评估） 护士收集对病人产生影响的主要刺激、相关刺激和固有刺激，以分析、判断出现问题的原因。
3 护理诊断 护士根据一、二级评估情况，将资料进行分析，找出问题，制定诊断，如果属于不同方面的行为，但与同一刺激关系较近的诊断可一起提出。
4 制定目标 目标是期望患者在接受护理照顾后能达到的行为。每条目标反映一个行为，目标应是现实可行的、可测量或评价的。分为短期目标和长期目标。
5 干预护理 护士为帮助患者达到预定的目标而采取的具体方法和行动。可通过对作用于人的各种刺激加以改变和控制，也可以扩展人的应对能力或适应范围，使全部刺激均在人的适应范围以内。
6 评价 将所制定的目的行为与病人的输出性行为进行比较，并找出其间的差距，然后根据评价的资料作出再调整和进行制定措施。

罗伊适应模式基本内容
1.刺激（stimuli）
罗伊认为刺激是能激发个体反应的任何信息、物质或能量单位。刺激可来自外界环境和内部环境，外界刺激根据其作用方式不同可以分为以下三种：
（1）主要刺激（focal stimuli）：当即面对的，需要立即应对的刺激；
（2）相关刺激（contextual stimuli）：诱因性刺激，可观察，可测量到的；
（3）残余刺激（residual stimuli）：有一定关系，但不易观察到、测量到的。
2.适应水平（adaptive level）
一个人面对刺激时，能否输出适应反应，取决于其适应水平。个体所能承受或应对的刺激的范围和强度构成个体的适应水平。如刺激在人的适应区内，则适应系统将输出适应性反应；如刺激在人的适应区外，则输出无效反应。
3.应对机制（coping mechanism）
应对机制是人作为一个适应系统，面对刺激时的内部控制过程。罗伊认为某些应对机制是先天的，也有的为后天学习获得。人的内在应对机制包括：
（1）生理调节：主要通过神经-内分泌渠道 的调节来发挥作用；
（2）认知调节：主要通过认知-情感渠道的 调节来发挥作用。
4.适应方式（adaptive mode）
适应方式是个体对刺激通过调节者和认知者进行控制的结果，是机体应对机制的具体适应活动和表现形式，又称为效应器（effector），分表表现为以下4个方面：
（1）生理功能
（2）自我概念
（3）角色功能
（4）相互依赖功能
5.输出（output）
根据罗伊的适应系统模式，内外环境中的刺激作用于个体后，个体通过调节与控制所最终产生的行为是系统的输出部分。输出的结果分为两种形式：适应性反应和无效反应。适应性反应有利于促进人的完整性，无效反应则不利于维持人的完整性，容易导致疾病。人对变化能否适应取决于输入的刺激和人的适应水平的综合效应

五、 本个案选择罗伊适应模式(RAM)的原因
Mckenna认为在选择护理模式时，应该选择一个与病者种类及病房性质相配合的模式；危重病护理的目标是要提供高度个人化护理以提高ICU病者(及其家属)之适应度。RAM的护理模式中的几个适应模式的分类都很清楚，不但在生理功能评估方面的描述很全面，亦有引导护士去评估病者之心社灵方面之问题，（例：自我概念、角色功能及相互依赖）。病者之心社灵方面之问题不会因为处于一个强调高科技环境的ICU中而被忽略，危重病者才能够在ICU适应其生理失调及心理上之焦虑。因此，在ICU应用RAM护理模式，护士能够更有效地确定病者之问题，制定合理有效的护理计划，能更有效地向患者施行高质量的全人护理或整体护理。

六、 应用RAM模式评估患者的问题
2014年12月22日（1st）护理评估，2014年12月24日（2nd）护理评估（评价）
适应模式
一级评估
二级评估
F:主要刺激
C：相关刺激
R:残余刺激
生理模式
氧合-
呼吸
-循环
患者使用无创呼吸机辅助呼吸，FiO250%,R26次/分。ABG提示：PH7.465、PaO262.7mmHg。改经鼻气管插管应用呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，FiO250%，PEEP6cmH2O,R18次/分，SpO2100%,患者有自主呼吸。
胸部听诊双肺呼吸音粗，呼吸促，可闻及痰鸣音，无湿罗音，Bp172/82mmHg，HR105次/分，CVP8mmHg
气体交换障碍，与肺部炎症造成的通气和换气障碍有关（F）

清理呼吸道无效，与咳嗽无力及气道分泌物增多有关（F）

神经功能
患者神志昏迷，GCS:E1VTM3，双侧瞳孔直径4mm，等圆等大，对光反应消失
意识障碍，与大脑功能受损有关（F）
体液和电解质
患者使用速尿后，液体出入量平衡，皮肤弹性好
血生化检查提示：钠：139mmol/L，钾：3.1mmol/L,肌酐：150mmol/L，BUN：5.19 mmol/L

低血钾，与摄入不足、胃肠减压及使用脱水药物有关
营养
禁食，留置胃肠减压管；白蛋白53.5g/L,钙1.89 mmol/L，镁0.49 mmol/L，磷0.81 mmol/L，均低于正常值
营养失调：低于机体需要量，与意识障碍等原因导致营养摄入不足有关
排泄
患者留置尿管，色深黄，尿量30-80ml/h,予速尿4mg/h泵入后，尿量为70-200ml/h
腹部平，肌软，两天无大便

患者禁食，留置胃肠减压管，没有发现特别问题
感觉
患者昏迷，无法沟通。

保护
a、 皮肤保护
b、 免疫保护
患者全身可见鱼鳞状脱皮。
体温38.3℃，WBC11.24×109。血、尿、痰标本送培养，结果均未回。遵医嘱静脉给予抗生素治疗及头部冰敷。
患者留置中心静脉导管，留置部位无红、肿，敷料干洁。
皮肤完整性受损，与皮肤干燥，意识障碍导致摄入不足有关。
体温升高，与吸入性肺炎有关。
活动和休息
患者昏迷，绝对卧床

内分泌功能
患者血糖5.7-7.8 mmol/L
没有发现特别问题
身、心、社、灵模式
自我概念
角色功能
患者昏迷

相互依赖
绝对卧床，完全依赖护理人员照顾，他的家人、朋友经常来探望他
没有发现特别问题
经过评估后，患者被诊断出以下几个问题：
气体交换障碍
清理呼吸道无效
意识障碍
电解质不平衡
营养失调：低于机体需要量
皮肤完整性受损
体温发热

七、护理措施
护理诊断1
气体交换障碍与肺部炎症造成的通气和换气障碍有关
护理目标
维持足够的氧合及通气
护理措施
l 注意观察患者的呼吸情况，如频率、呼吸形态
l 监测患者的生命体征并记录，注意肺部听诊音的变化
l 保持呼吸道通畅
l 确保呼吸机的各项参数设定与医嘱及其病情相符
l 监测患者的ABG、SpO2等变化
评价
患者行气管插管接呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，SpO2维持在98%以上，ABG：呼吸平顺，血流动力学稳定，Bp145/98mmHg。

护理诊断2
清理呼吸道无效，与咳嗽无力及气道分泌物增多有关
护理目标
保持呼吸道通畅
护理措施
l 评估气道及口腔分泌物的颜色、性质、量
l 评估患者肺部呼吸音情况
l 评估气管插管的位置、气囊的压力
l 给予患者有效的吸痰，吸痰时动作轻柔，吸痰前给纯氧，尽量减少吸痰的时间
l 定时给患者翻身、拍背
l 注意监测患者的呼吸情况，以及呼吸机的报警信号
评价
患者气管插管接呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，分泌物较前减少，呼吸平顺，R18次/分

护理诊断3
意识障碍，与大脑功能受损有关
护理目标
患者不发生误吸、感染和压疮等并发症
护理措施
l 停禁食后给予鼻饲流质，床头抬高30-45°，减轻脑水肿，防反流
l 做好口腔护理，及时清除口鼻腔分泌物
l 密切监测生命体征、瞳孔变化并及时记录
l 使用脱水降颅内压药物时要注意监测尿量及水电解质的变化，防止低血钾及肾功能受损
评价
患者未发生误吸、压疮等并发症

护理诊断4
低血钾，与摄入不足、胃肠减压及使用脱水药物有关
护理目标
维持血钾在正常范围
护理措施
l 定时采集血液标本以监测ABG及肾功能情况
l 遵医嘱静脉补液钾
l 观察患者是否出现低血钾导致的心律不齐
评价
患者血钾升至4.2 mmol/L

护理诊断5
营养失调：低于机体需要量，与意识障碍等原因导致营养摄入不足有关
护理目标
维持白蛋白，钙、镁、磷等在正常范围
护理措施
l 遵医嘱给予胃肠内营养
l 给予输注人血白蛋白
评价
白蛋白57g/L,较前上升，钙2.21mmol/L、镁0.72mmol/L、磷1.1mmol/L,均升至正常范围

护理诊断6
皮肤完整性受损，与皮肤干燥，意识障碍导致摄入不足有关
护理目标
皮肤完整，无脱皮
护理措施
l 保持床单位平整，无渣屑
l 保持皮肤清洁，每天床上擦浴
l 予赛肤润外涂全身皮肤及按摩骨突处，Q2h翻身
l 加强营养
评价
患者皮肤完整，无脱皮

护理诊断7
体温升高，与吸入性肺炎有关
护理目标
维持患者体温在正常范围
护理措施
l 严密监测患者的体温，每4小时测量一次，体温升高或骤降时随时测量
l 保持室内温度在18-22℃之间，湿度在50-70%之间，保持室内新鲜空气
l 保持衣服及床单位的干燥，出汗后要及时更换
l 体温过高时，超过38.5℃给予物理降温，例如头戴冰帽或将冰袋置于双腋下或进行酒精擦浴，半小时后复测体温，并予以记录，必要时，使用降温仪进行物理降温
l 做好口腔护理，保持口腔清洁
l 必要时，做血培养以找到最有效的抗生素
l 遵医嘱用药
评价
患者的体温37.2℃

八、 讨论
患者在ICU治疗三天后体温恢复正常，蛛网膜下腔出血量减少，临床指数改善（包括血气、SpO2正常，WBC较前下降），病情平稳，继续ICU治疗。

九、 Roy护理模式的优缺点
优点：
1）RAM模式提供了一个有系统的指引，让护士懂得如何全面地确认病者之生理点在ICU来说是非常重要，因为大部分的ICU病者都患有严重生理失调
2）RAM模式亦没有忽略病者之身心社灵方面之需求，让护士懂得在一个强调高科技的ICU环境中，仍能确保病者得到身心社灵兼备的全人护理
3）RAM把护理分为短期及长期目标可以让护士更能重点地处理ICU病者的一些较严重的不适应行为
4） 灵活的护理诊断能够让护士更易于与其他医务人员沟通。纵使有缺点存在，这个个案显示RAM护理模式能够有系统地引导护士如何在ICU执行护理工作。

缺点：
适应模式虽然是一个结构完整、内容充实的护理理论模式，但在一些实际问题的解决上还存在不足之处，与现代医学模式之间仍有不相适应的地方。有些作者指出应用RAM模式时有限制，它包括：
1） 太多抽象名词（例：刺激）；
2） 有些概念重叠（例：主要刺激，相关刺激，残余刺激）；
3） 在应用时耗用时间太多；
4） 因为病者之情况转变得太快而难以应用；
5） 没有提及文化差异的问题等。

十、 总结及建议
懂得及有能力向病者施行全面的健康评估是一个高级护理或先进护理的一个重要特征。在ICU应用RAM的4个适应模式（生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖）作为查问护士之方向，看其能否评估出及描述出其病者有否出现不适应之行为（如：心率快、气促等），及能否为病者制定出适当的护理措施。期望未来在每日的护理工作中，带领护士能系统地对患者进行全面地健康评估；希望在一个高科技的ICU环境中，将病人作为一个具有身心社灵等多层面的整体，为患者提供一个全人的和高素质的护理，以促进患者早日康复。

十一、参考文献
1．李小妹 ．护理学导论 .人民卫生出版社 ，2012年 ：260
2．林丽 ．罗伊适应模式在护理中的应用 ．中华护理杂志,2008，07（07）：101
3.袁义厘.罗伊的适应模式与应用.现代护理，2005,11（11）：844-845.
4．杜朝品.柯开富.中华内科杂志.2011.5:50
5.杨涛，姜勇.细胞因子、粘附分子与蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的关系.中国临床神经外科杂志，2009；14（7）：440-2

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