医学快速康复外科理念下的骨科康复PPT.ppt

快速康复外科理念下的骨快速康复外科理念下的骨科康复科康复ERASERAS概念概念丹麦哥本哈根大学丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet Henrik Kehlet 教授与教授与 1997 1997 年提出年提出 ERAS ERAS 概念，其本人被誉为概念，其本人被誉为“快速康复外科快速康复外科”之父之父Henrik Kehlet 教授BrJAnaesth1997;78:606-17.ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复术后快速康复快速康复外科理念下的骨科康复证据快速康复外科理念下的骨科康复证据丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERASERAS经验经验英国约克郡士嘉堡总医院英国约克郡士嘉堡总医院ERASERAS经验经验英国约克郡士嘉堡总医院英国约克郡士嘉堡总医院ERASERAS经验经验l研究目的：研究目的：l本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。的影响。l研究设计研究设计研究共纳入研究共纳入232232例患者例患者患者年龄、性别、患者年龄、性别、住所、精神状态、住所、精神状态、及手术类型相似及手术类型相似传统护理组传统护理组115115例例ERASERAS组组117117例例结果评价结果评价死亡率死亡率并发症等并发症等R RThe surgeon 10(2012)90-94The surgeon 10(2012)90-94ERASERAS显著减少创伤术后并发症显著减少创伤术后并发症P=0.04P=0.04术后并发症发生率比较术后并发症发生率比较（36/11736/117）（48/11548/115）The surgeon 10(2012)90-94The surgeon 10(2012)90-94ERASERAS有降低创伤术后死亡率的趋势有降低创伤术后死亡率的趋势术后术后3030天死亡率比较天死亡率比较The surgeon 10(2012)90-94The surgeon 10(2012)90-94ERASERAS缩短患者住院天数缩短患者住院天数患者住院天数比较患者住院天数比较The surgeon 10(2012)90-94The surgeon 10(2012)90-94丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERASERAS经验经验l研究医院：研究医院：l丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院l入选患者入选患者l年龄在年龄在4040岁以上（岁以上（94%6094%60）的）的535535例因髋部骨折入院患者例因髋部骨折入院患者l其中其中336336例是社区居民；而其余例是社区居民；而其余159159例来自护理院例来自护理院l研究方案：研究方案：J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.535535例因髋部骨折入例因髋部骨折入院患者院患者ERASERAS组组（n=357n=357）对照组对照组（n=178n=178）评价评价术后并发症术后并发症LOSLOS1212月后死亡率月后死亡率ERASERAS减少患者术后并发症减少患者术后并发症J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行髋部骨折患者行ERASERAS减少并发症（减少并发症（33%33%降到降到20%20%）。肺炎、）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。尿路感染、意识混乱两组有差异。20201818161615151414121210108 86 64 42 20 0P=0.22P=0.22P=0.02P=0.02P=0.40P=0.40P=0.67P=0.67P=0.03P=0.03P=1.00P=1.00P=0.16P=0.16p0.001p0.001卒卒中中意意识识混混乱乱急急性性心心衰衰急急性性心心梗梗肺肺炎炎GIGI出出血血尿尿潴潴留留尿尿路路感感染染事事件件发发生生率率（%）对照组对照组ERASERAS组组并并发发症症发发生生率率（%）P=0.002P=0.002ERASERAS缩短患者住院时间缩短患者住院时间J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行髋部骨折患者行ERAS ERAS，住院时间（，住院时间（LOSLOS）显著缩短）显著缩短P0.001P0.001患者死亡率患者死亡率患者死亡率患者死亡率ERASERAS减少患者死亡减少患者死亡J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.骨折后时间骨折后时间（天）（天）社区居民：社区居民：1.01.00 00.70.75 50.50.50 01.1.00000.0.75750.0.50500 01001002002003003004004005005000 0100100200200300300400400500500总体人群：总体人群：患患者者生生存存率率患患者者生生存存率率23%23%29%29%12%12%23%23%P=0.2P=0.2P=0.02P=0.02参与研究患者参与研究患者1212月内死亡率（月内死亡率（ERASERAS组组vsvs对照组）对照组）ERASERAS组组对照组对照组ASGBIASGBI发布发布快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 200920092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBIASGBI）专门）专门发布发布快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南来指导来指导ERASERAS实施实施快速康复方案快速康复方案Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009术前措施术前措施术前咨询和培训术前咨询和培训术前患者教育方法术前患者教育方法l口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜l告知患者预设的出院标准告知患者预设的出院标准l告知患者随访时间安排和再入院的途径告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERASERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育康复能够做什么？康复能够做什么？建议术前使用肝素预防深静脉血栓建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERASERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009康复能够做什么？康复能够做什么？ERASERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛”Surgery 2011;149:830-40.ERASERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛”来积极控制患者的疼痛来积极控制患者的疼痛什么是什么是“预防镇痛预防镇痛”术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即发生，即“预防镇痛与抗炎预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155围手术期NSAIDsNSAIDs：预防镇痛的理想选择：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志中华骨科杂志20082008年年1 1月第月第2828卷第卷第1 1期期康复能够做什么？康复能够做什么？Part 2Part 2：围手术期措施：围手术期措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009术中康复医学科能做什么？术中康复医学科能做什么？了解手术的方式了解手术的方式做好与主刀医师的沟通做好与主刀医师的沟通Part 3Part 3：术后操作：术后操作Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 20098 8成患者术后经历中成患者术后经历中-重度疼痛重度疼痛AnesthAnalg2003;97:53440.疼痛控制不足危害严重疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)2136致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679684骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视TKATKA患者报告疼痛的比例患者报告疼痛的比例TKATKA患者运动痛患者运动痛VASVAS评分评分Anaesthesia.2009 May;64(5):508-13Anaesthesia.2009 May;64(5):508-1316%16%52%52%TKATKA患者在术后患者在术后1 1个月步行时，个月步行时，52%52%报告了中度疼痛报告了中度疼痛(VAS(VAS评分评分 30-59 mm)30-59 mm)；16%16%重度疼痛重度疼痛(VAS(VAS 60 mm)60 mm)。ERASERAS减少患者阿片用量，缩短减少患者阿片用量，缩短LOSLOSCan J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.ERASERAS显著减少患者疼痛显著减少患者疼痛Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.静息痛和运动痛评分静息痛和运动痛评分行行ERASERAS患者组患者组静息痛和运动静息痛和运动痛评分更低痛评分更低传统方案传统方案ERASERAS方案方案疼痛治疗的首选方案是皮下注疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡射或口服吗啡2-5 mg2-5 mg，按需给，按需给药。药。术后，可采用缓释吗啡片术后，可采用缓释吗啡片 10-10-20 mg 20 mg 每日每日2 2次方案。次方案。疼痛补充治疗：可采用对乙酰疼痛补充治疗：可采用对乙酰氨基酚片氨基酚片 1g 1g 每日每日4 4次和布洛次和布洛芬芬400 mg 400 mg 每日每日3 3次方案。次方案。疼痛治疗包括股神经留置导管疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（阻滞。快速推注布比卡因（5 5 mg/mLmg/mL）20 mL20 mL。维持剂量为布。维持剂量为布比卡因（比卡因（2.5 mg/mL2.5 mg/mL）20 mL 20 mL 每日每日4 4次。如出现不良事件，次。如出现不良事件，则将剂量降至则将剂量降至10 mL 10 mL 每日每日4 4次。次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚 1g 1g 每日每日4 4次，最后可使用次，最后可使用NSAIDsNSAIDs类药物治疗。类药物治疗。NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs类药物类药物类药物类药物可用于骨折患者可用于骨折患者可用于骨折患者可用于骨折患者ERASERASERASERAS的镇痛处理方案的镇痛处理方案的镇痛处理方案的镇痛处理方案JAGS 56:18311838,2008JAGS 56:18311838,2008髋部骨折患者的镇痛处理方案髋部骨折患者的镇痛处理方案ASGBIASGBI快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南对术对术后镇痛药物的建议后镇痛药物的建议Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDSNSAIDS处方治疗。处方治疗。NSAIDsNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！康复能够做什么？康复能够做什么？术后长期卧床的危害严重术后长期卧床的危害严重Clinical Nutrition(2005)24,466477Clinical Nutrition(2005)24,466477胰岛素抵抗胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉强度肌肉强度肺功能肺功能组织氧合组织氧合血栓栓塞血栓栓塞主张术后早期活动主张术后早期活动l对患者术后早期活动的推荐方案对患者术后早期活动的推荐方案l给患者独立的环境给患者独立的环境l手术后当天下床活动手术后当天下床活动 2 2 2 2小时小时小时小时l之后每天下床活动之后每天下床活动 6 6 6 6小时小时小时小时CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170康复能够做什么？康复能够做什么？踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要选取在选取在20082008年年7 7月至月至20102010年年1 1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilonpilon骨折，开放性踝关节骨折，开放性踝关节Gustilo IIGustilo II级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104104例，其中男性例，其中男性6060例，平均年龄例，平均年龄41.741.7岁岁Injury.2012 Jun;43(6):766-71Injury.2012 Jun;43(6):766-71术后第一天（术后第一天（24h24h内）内）即下床活动即下床活动术后第二天术后第二天下床活动下床活动早期（术后早期（术后1 1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间（小时）（小时）（小时）（小时）P0.0001P0.0001众多围术期处理措施的综合优化众多围术期处理措施的综合优化Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8NatureNature：提高：提高ERASERAS应用才是关键应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology8,539-540(October2011)借鉴借鉴ERASERAS经验，丹麦已获得成功经验，丹麦已获得成功The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.11days in 2000 to 4days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.2000 2000 年年10-11 10-11 天天2009 2009 年年13,80013,800例例4 4 天天7,2007,200例例 行单侧行单侧THA/TKATHA/TKA术术患者数量患者数量 平均住院时间平均住院时间根据对丹麦根据对丹麦 National Patient Registry National Patient Registry 项目所有医院报告分析：项目所有医院报告分析：ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.Epub2011Sep24.丹麦丹麦2000200920002009年期间年期间TKA/THATKA/THA术患者的术患者的LOSLOS显著缩短显著缩短谢谢 谢谢 聆聆 听！听！1380578108513805781085