内科学试题-病例分析.doc

内科学试题 病例分析
第一题、
病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。
查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。
请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。
第二题、
病史摘要 男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。
4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时， 病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。
查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值<0.005ng/ml)。
请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。
第三题、
病史摘要 男性，40岁，间断上腹痛10余年，在发3天。
10余年前间断出现上腹胀痛，伴恶心、嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春之交出现餐前及夜间上腹痛，伴反酸，进食后减轻。食欲好。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。3天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史15年。
查体：T36.7°C，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大。心肺无异常。腹软，见下、剑下压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy征阳性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
实验室检查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，PLT200×109/L，腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。
请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。
第四题、
病史摘要 女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。
2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg , 平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。
查体：T36.5°C，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤黏膜无出血点、淤斑，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗(＋)。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（＋），Brudzinski征（＋）。
请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。
病例分析题答案：
第一题
一、诊断及诊断依据
㈠、诊断
1、慢性喘息性支气管炎发作
2、阻塞性肺气肿
3、慢性肺原性心脏病
4、心功能失代偿期
㈡、诊断依据
1、慢性喘息性支气管炎急性发作
①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热
②、长期大量吸烟史
③、双肺干湿性罗音
④、中性粒细胞比例增高
2、阻塞性肺气肿
①、活动后气促10年
②、体检肺气肿体征
3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期
①、右心扩大体征
②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）
二、鉴别诊断
1、支气管哮喘
2、冠心病
3、心肌病
4、心包积液
三、进一步检查
1、血气分析
2、胸片
3、电解质、肝肾功能
4、痰培养＋药敏
5、超声心动图
6、心电图
四、治疗原则
1、持续低流量吸氧
2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱）
3、化痰、平喘（支气管舒张剂）
4、控制右心衰（间断利尿）
5、康复治疗
第二题、
一、诊断及诊断依据
㈠、诊断
冠心病
急性广泛前臂心肌梗死
心脏不大
室性早搏
心功能（Killip）2级
心脏骤停心肺复苏术后
㈡、诊断依据
1、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油无效
2、突然抽搐，意识丧失
3、双肺底细湿罗音，心音低
4、辅助检查：心电图胸前导联S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T增高
二、鉴别诊断
1、心绞痛
2、急性心包炎
3、急性肺栓塞
4、急腹症
5、主动脉夹层
三、进一步检查
1、动态观察心电图
2、动态观察血清心肌酶
3、血气分析，凝血功能检查
4、血常规检查，血脂、血钾
5、超声心动图
6、胸部X片
四、治疗原则
1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理
2、解除疼痛，扩冠抗凝
3、再灌注治疗：溶栓或介入治疗
4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰
5、心肌梗死的Ⅱ级预防
第三题、
一、诊断及诊断依据
㈠、诊断
十二指肠溃疡（消化性溃疡）
㈡、诊断依据
1、慢性病程，反复上腹痛10余年，呈季节性发作（秋冬、冬春交季）、规律性疼痛（空腹明显，进食后减轻）
2、除剑突压痛外，无其他阳性体征
3、血常规正常，B超未见异常
二、鉴别诊断
1、溃疡病
2、慢性胃炎
3、胃癌
4、功能性消化不良
5、慢性胆囊炎、胆石征
三、进一步检查
1、粪便常规＋潜血
2、胃镜及黏膜活检、HP检测
四、治疗原则
1、一般治疗：戒烟，避免过度劳累、精神紧张，避免辛辣食物等
2、药物治疗：①抑酸剂或碱性抗酸剂、②胃黏膜保护剂、③Hp阳性者抗Hp治疗
3、预防复发
第四题、
一、诊断及诊断依据
㈠、诊断
1、急性脑血管病，脑出血可能性大
2、高血压病3级（极高危）
3、应激性溃疡
㈡、诊断依据
1、老年女性、急性起病
2、意识障碍，伴有定位体征
3、脑膜刺激征阳性
4、高血压病史
5、脑血管病的同时出现上消化道出血
二、鉴别诊断
1、脑梗塞
2、蛛网膜下腔出血
3、高血压脑病
三、进一步检查
1、头颅CT
2、呕吐物隐血
3、血尿便常规，粪便隐血
4、血电解质、血糖、肝肾功能
四、治疗原则
1、维持患者生命体征，必要时可进行机械通气
2、降低颅内压（静脉点滴甘露醇等）
3、控制血压
4、控制上消化道出血，抑酸、止血
5、必要时外科治疗
内科学试题 病例分析