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上消化道异物的内镜处理策略

上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的４％ 。７０％~７５％的上消化道异物滞留于食管，以食管入口处最多见 ，其次为胃、十二指肠。８０％ ~８５％的上消化道异物发生于儿童 ，以鱼刺、硬币、电池、磁铁和玩具居多，６ 月龄至６ 岁为高发年龄段 。成人上消化道异物因误吞所致者占９５％，西方国家最常见于食物团块，我国以鱼刺、禽类骨头、义齿等为主，其他异物由精神异常者、罪犯、毒贩等特殊人群蓄意吞服所致。
消化道异物诊断流程图临床实践中，影像学检查并非必需，可根据病情酌情选择；额镜、喉镜、胃镜下发现异物者应尝试进行处理。
内镜处理适应证及禁忌证
１.适应证：
〔１〕绝对适应证：耐受并配合内镜操作、预计难以自然排出且无并发症的普通异物患者。
〔２〕相对适应证：① 胃内容物未完全排空的急诊内镜患者，应气管内插管，防止误吸；② 不配合内镜操作者，应在气管内插管全身麻醉下操作；③ 无并发症的高危异物患者，宜在气管内插管全身麻醉下操作。
２.禁忌证：
〔１〕绝对禁忌证：① 合并有心、脑、肺等重要器官疾病，不能耐受内镜诊疗者；② 异物导致大量出血者；③ 异物导致严重全身感染者；④ 异物为毒品袋者。符合内镜处理绝对禁忌证的患者，由外科医生评估病情后拟定手术治疗方案。
〔２〕相对禁忌证：① 异物导致瘘管形成者；②异物导致局部脓肿、积气者；③ 异物导致可疑或明确穿孔者；④ 异物临近重要器官与大血管，内镜下取出后可能导致器官损伤、大量出血等严重并发症者。符合内镜处理相对禁忌证的患者，经各相关科室医生会诊后拟定多学科协作治疗方案，不宜内镜干预的患者应通过外科手术处理；如需内镜干预，应以外科处理为主，按照外科手术标准做术前准备，在外科医生的协助下，内镜医生于手术室试取异物，内镜处理失败者转为外科手术。
内镜处理时机
内镜处理时机取决于临床表现、异物种类、部位、滞留时间等，主要包括急诊内镜和择期内镜。原那么上，高危异物以急诊内镜处理为主，普通异物常于择期内镜下处理。
１.急诊内镜：存在以下情况的上消化道异物患者，须行急诊内镜：〔１〕易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的锋利异物；〔２〕腐蚀性异物；〔３〕多个磁性异物或磁性异物合并金属；〔４〕食管内异物滞留≥２４ ｈ；〔５〕食管内异物出现气促、呼吸窘迫等气管严重受压合并梗阻表现；〔６〕食管内异物出现吞咽唾液困难、流涎等食管完全梗阻表现；〔７〕胃内或十二指肠内异物出现胃肠道梗阻、损伤表现。
２.择期内镜：存在以下情况的上消化道异物患者，应在２４ ｈ 内尽早安排内镜诊疗：〔１〕直径≥２.５ ｃｍ 的异物；〔２〕长度≥６ ｃｍ 的异物；〔３〕单个磁性异物；〔４〕自然排出失败的异物；〔５〕未到达急诊内镜指征的食管异物；〔６〕出现临床表现但未到达急诊内镜指征的胃内或十二指肠内异物。
常见上消化道异物内镜处理方式
上消化道异物主要包括短、钝异物，长异物，锋利异物，金属性异物，腐蚀性异物，磁性异物，食管内食物团块，毒品袋等，其内镜处理方式有所不同。
１.短、钝异物：绝大多数短、钝异物可通过异物钳、圈套器、取石网篮、取石网兜等取出。假设食管内异物不易直接取出，可推入胃内调整方位后再试行取出。胃内直径≥２.５ ｃｍ 的短、钝异物较难通过幽门，应尽早内镜干预；直径较小的胃内或十二指肠内异物假设无胃肠道损伤表现，可等待其自然排出，假设停留３~４ 周以上仍无法排出者， 须内镜下取出。
２.长异物：长度≥６ ｃｍ 的异物〔如笔、牙刷、餐具等〕 不易自然排出，常用圈套器或取石网篮钳取。对于胃内较长异物，可将外套管置于食管?胃交界处，钳取异物后平稳退入外套管内，以免损伤黏膜。
３.锋利异物：鱼刺、禽类骨头、义齿、枣核、牙签、回形针、刀片等锋利应引起足够重视，对于易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的锋利异物，应急诊内镜处理。内镜下取出锋利异物时易划伤消化道黏膜，推荐使用保护器材以降低黏膜损伤风险。〔１〕义齿：进食、咳嗽、说话时，患者不慎脱落义齿，而后随吞咽动作进入上消化道，两端附有金属卡环的锋利义齿易嵌顿于消化道管壁，取出难度较大，常规内镜处理失败者，可在双通道内镜下联合使用多个钳取器械尝试取出。〔２〕枣核：误吞枣核常发生于中老年患者。嵌顿于食管的枣核两端锋利，较短时间内即可导致黏膜损伤、出血、局部化脓性感染等并发症，应急诊内镜处理。胃内或十二指肠内枣核假设无胃肠道损伤表现，绝大多数可在４８ ｈ 内排出体外，无法自然排出者应尽早取出。
４.金属性异物：除常规钳取器械外，金属性异物可尝试在磁性异物钳吸引下取出。危险性较大或取出难度较高的金属性异物，可在Ｘ 射线透视下行内镜处理。硬币是儿童中最常见的金属性异物，虽然食管内硬币大多数能自然排出，但建议择期内镜处理，不易取出者可推入胃内；胃内硬币假设无病症，可等待其自然排出，停留３~４ 周以上未排出者，须内镜下处理。
５.腐蚀性异物：腐蚀性异物易造成消化道损伤甚至坏死，确诊后应急诊内镜处理。纽扣电池是最常见的腐蚀性异物，常发生于５ 岁以下儿童，其损伤食管后可能造成食管狭窄，须在数周内复查内镜，假设狭窄形成，应尽早扩张食管。
６.磁性异物：当多个磁性异物或磁性异物合并金属存在于上消化道内，各物体之间相互吸引，压迫消化道管壁，容易造成缺血坏死、瘘管形成、穿孔、梗阻、腹膜炎等严重的胃肠道损伤，须急诊内镜处理。单个磁性异物也应尽早取出。除常规钳取器械外，磁性异物可尝试在磁性异物钳吸引下取出。
７.食管内食物团块：食管内食物团块可在内镜下取出或推入胃内待其消化后自然排出。不易完整取出的食物团块，可用异物钳、圈套器等捣碎后再行处理。除使用钳取器械外，局部异物可尝试外套管或透明帽负压吸引下取出。潜在食管病变〔如嗜酸性食管炎、食管动力障碍、食管狭窄等〕是发生此类疾病的高危因素，以嗜酸性食管炎最为常见。内镜操作时应评估食管狭窄情况并在异物滞留部位的近端、远端钳取局部组织行病理学检查。活检确诊嗜酸性食管炎者，不管是否存在食管狭窄，质子泵抑制剂和〔或〕抗嗜酸性食管炎治疗４~８ 周后再行内镜检查；食管狭窄而活检结果阴性者，可行食管扩张以降低复发风险；检查均无异常者，建议定期随访。
８.胃结石：植物性胃结石、毛发性胃结石、胃乳石分别由植物、毛发、奶粉在胃内聚集、沉淀后形成。体积小、质地松软的胃结石可用药物溶解后等待其自然排出。保守治疗失败者，首选内镜下取石。因体积较大而难以在内镜下直接取出的胃结石，使用异物钳、圈套器、取石网篮等捣碎后再试行取出；质地较硬而无法捣碎者，可考虑经内镜切割碎石、激光碎石或高频电碎石治疗。
９.毒品袋：毒品袋破裂后会造成致命危险，为内镜处理禁忌证。无法自然排出或疑心毒品袋破裂的患者，应积极行外科手术。上消化道异物内镜处理常用钳取器械　３Ａ：活检钳；３Ｂ：鼠齿钳；３Ｃ：鳄嘴钳；３Ｄ：圈套器；３Ｅ：取石网篮；３Ｆ：取石网兜上消化道异物内镜处理常用保护器材　４Ａ：外套管；４Ｂ：保护罩；４Ｃ：透明帽
〔本文参考自中国上消化道异物内镜处理专家共识意见〔２０１５ 年，上海〕〕欢送投稿到小编邮箱：[e-mail] 来稿邮件主题为：【投稿】医院+科室+姓名小编微信：choudan110

内容总结

〔1〕上消化道异物的内镜处理策略

上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的４％
〔2〕成人上消化道异物因误吞所致者占９５％，西方国家最常见于食物团块，我国以鱼刺、禽类骨头、义齿等为主，其他异物由精神异常者、罪犯、毒贩等特殊人群蓄意吞服所致
〔3〕原那么上，高危异物以急诊内镜处理为主，普通异物常于择期内镜下处理