学术讨论—脑膜瘤2017.6.17.ppt

脑膜瘤脑膜瘤第一页，共三十三页。脑膜瘤的定义(dngy)v“脑膜瘤”这个概念是由Harvey Cushing于1922年提出，用于描述中枢神经系统脑膜的良性肿瘤(lingxng zhngli)。v脑膜瘤起源于蛛网膜内皮细胞，占脑肿瘤的10%-15%，是颅内常见肿瘤，发病率仅次于胶质瘤。儿童低于0.310万，成人为8.4 10万。v脑膜瘤好发于女性，男与女之比为1:2。第二页，共三十三页。脑膜瘤发生(fshng)的病因v外伤：早期认为有一定关系，最近的一项研究发现，2953例头外伤病人脑膜瘤的发病率并不高于一般人群。v病毒：已研究20多年，主要集中在DNA病毒上，特别是乳多空病毒（包括SV40，BK），可能起一定作用(zuyng)。v辐射：放射治疗引发脑膜瘤发生的临床资料见于以色列儿童接受放射治疗头癣而发病的报道，近期跟踪发现，1948-1960年10000多例，发生脑膜瘤19例。v基因、遗传因素、激素和生长因子受体。第三页，共三十三页。脑膜瘤的生长(shngzhng)部位v脑膜瘤的好发部位与蛛网膜颗粒分布有关。v成人，最常见的发生部位是：矢状窦旁、大脑(dno)凸面、蝶骨嵴，其他好发部位有嗅沟、鞍结节和中颅窝。发生在小脑幕上为90%，后颅窝8%，1.3%在脑室内。v儿童脑膜瘤大部分在小脑幕上，脑室内脑膜瘤发生率比成人高。第四页，共三十三页。右额窦旁脑膜瘤前1/3型第五页，共三十三页。右侧(yu c)顶叶窦旁脑膜瘤中1/3型第六页，共三十三页。脑膜瘤的临床表现v良性脑膜瘤v病程长；v颅内压增高症状出现晚；v局灶刺激性症状多见，癫痫，颅神经(shnjng)麻痹。v颅骨受累。第七页，共三十三页。脑膜瘤的临床表现v非典型脑膜瘤和恶性(xng)脑膜瘤v男性发病率相对较高；v发病年龄相对年轻。良性（52岁），恶性（28岁）；v发生部位以大脑凸面（48%）和矢状窦旁（20%）多见。v病程短，颅内压增高症状出现早；v破坏性症状多见，轻偏瘫最常见。第八页，共三十三页。脑膜瘤的临床表现v 无症状脑膜瘤v1995年Olivero报道60例无症状脑膜瘤，未治疗。v平均随访32个月（6个月-15年），无1例因肿瘤增大而出现症状；v45例作CT或MRI检查，10例肿瘤增大（平均随访47个月），35例无肿瘤增大（平均随访29个月）。v只有当肿瘤迅速增大或者(huzh)病人出现症状时才考虑手术。第九页，共三十三页。脑膜瘤的临床表现无症状脑膜瘤v影响无症状脑膜瘤生长的因素有：v钙化；有钙化者，基本不生长或者缓慢生长。v肿瘤大小(dxio)，直径大于3厘米，肿瘤继续生长的可能性较大；vMRI T2信号，与脑膜瘤亚型关系密切，低信号提示纤维型脑膜瘤，细胞增殖潜力小；v性别，肿瘤继续生长者多为男性。第十页，共三十三页。脑膜瘤的影像学：CTv脑膜瘤的发现率：CT平扫（85%），增强扫描（95%）；vCT平扫：肿瘤边界清楚(qng chu)，宽基底附着于硬脑膜表面，与硬脑膜呈钝角。v肿瘤为均匀高密度（60%-75%）均匀等密度（25%-30%），极少数为低密度。v脑膜瘤有钙化（15%-20%）。v增强扫描，肿瘤明显强化（90%），轻度强化或者环状（10%）。v密集钙化者不强化。第十一页，共三十三页。脑膜瘤的影像学：CTv邻近结构改变：v肿瘤周围可见低密度环；v白质塌陷征；v邻近脑沟、脑池改变；v骨质改变（15%-20%），可为弥散性或局限性骨质增生，也可局部骨质破坏或侵蚀。vCTA可以同时显示(xinsh)肿瘤与血管，对颅底脑膜瘤的手术有较好的指导意义。第十二页，共三十三页。脑膜瘤的影像学：MRIv平扫vT1WI上，多数肿瘤呈等信号，少数为低信号；vT2WI上，信号较为复杂，与肿瘤组织学亚型有一定关系(gun x)。瘤体内血管表现为点线状无信号影。第十三页，共三十三页。脑膜瘤的影像学：MRIvGd-DTPA增强扫描v脑膜瘤均匀强化(qinghu)，囊变、坏死区不强化(qinghu)。v肿瘤邻近硬脑膜强化（40%-60%）硬脑膜尾征。第十四页，共三十三页。脑膜瘤的影像学：DSAv数字减影脑血管造影(zoyng)（DSA）v血管移位；v供血动脉：肿瘤血供丰富，由颈外动脉脑膜支供血是脑膜瘤的特征；v脑膜瘤的供血形式v型：单纯颈外动脉（ECA）供血；v型：ECA+颈内动脉（ICA)供血，以ECA为主；v型：ECA+ICA供血，以ICA为主；v型：单纯ICA供血。v引流静脉：通常无明确引流静脉。典型脑膜瘤供血形式：v肿瘤的中心血运由颈外动脉供应，肿瘤的周边血运由颈内动脉供应；v术前栓塞；栓塞脑膜中动脉和（或）副脑膜中动脉的肿瘤血管分支。第十五页，共三十三页。脑膜瘤的诊断(zhndun)v1，症状(zhngzhung)v2，体征v3，影像第十六页，共三十三页。脑膜瘤的治疗(zhlio)v手术治疗v1，是否手术？要考虑以下因素：病人(bngrn)的年龄、全身情况、期望生存期（根据寿命表分析）、Karnofsky评分和神经功能状况，以及肿瘤大小、部位、风险-利益比率等。v2，如何手术？根据影像学检查结果进行肿瘤可切除性分析，决定是全切除肿瘤，还是部分切除肿瘤，术后再作立体定向放射外科治疗。应该使病人及家属明白手术的目的，手术理由，术后的并发症。第十七页，共三十三页。改良(giling)的Simpson脑膜瘤切除分级标准v0级：切除肿瘤，附着硬脑膜尾征，硬脑膜及受累骨质；v级：肿瘤肉眼全切除，包括受累的硬脑膜、静脉窦和颅骨(lg)；v级：肿瘤肉眼全切除，电凝烧灼受累硬脑膜、静脉窦和颅骨；v级：肿瘤肉眼全切除，未处理受累硬脑膜、静脉窦和颅骨；v级：肿瘤部分切除；v级：仅做开颅减压术或加做肿瘤活检。第十八页，共三十三页。v、Karnofsky（KPS）功能状态评分标准）功能状态评分标准v体力状况评分正常，无症状和体征 100v能进行正常活动，有轻微症状(zhngzhung)和体征 90v勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80v生活可自理，但不能维持正常生活工作 70v生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 60v常需人照料 50v生活不能自理，需要特别照顾和帮助 40v生活严重不能自理 30v病重，需要住院和积极的支持治疗 20v重危，临近死亡 10v死亡 0第十九页，共三十三页。脑膜瘤的手术(shush)原则v在不造成神经功能损害的前提(qint)下，尽可能全切除肿瘤。第二十页，共三十三页。病人(bngrn)的术前准备v激素(j s)，v抗癫痫药物v抗生素v脱水剂v镇静剂第二十一页，共三十三页。脑膜瘤手术(shush)中注意事项v重视显微外科技术的应用；v注意利用蛛网膜界面来分离切除肿瘤；v尽量采用锐性分离，锐性分离是最安全的分离，永远不要用力牵拉任何脑组织；v保留、修补或重建血管非常重要，因为血管内流淌的是维持生命和功能的血液；v应特别注意保护静脉，因为它更脆弱；v第一次手术应尽可能全切肿瘤，因为这是治愈病人的最佳时机；v肿瘤会破坏正常(zhngchng)解剖结构，要时刻警惕被移位的重要结构；v要维持正常脑灌注压，避免低血压；v开颅前就应想到关颅，切除前就应想到修补，保留就是最好的重建。第二十二页，共三十三页。术后处理(chl)v体位：麻醉清醒后上身抬高15-300；v生命特征监测：1小时/次；v饮食：清醒病人，术后第1天可进流质(lizh)；v液体和电解质：1500-2000ml/日，定期监测电解质；第二十三页，共三十三页。切口(qi ku)v硬脑膜(nom)外引流一般在术后24-48h内拔除；v幕上切口缝线5-7d拆除，幕下及脊髓者8-10d拆除。糖尿病患者及营养不良者应适当推迟拆线；v术后发生脑脊液伤口漏者应缝合切口，并做腰穿置管引流5-7d，促使伤口愈合。第二十四页，共三十三页。术后随访(su fn)v不管肿瘤是否全切，术后都需要定期(dngq)复查MRI或者CT（平扫加增强）。v出院3个月，6个月复查一次，以后每年复查一次。第二十五页，共三十三页。立体定向放射(fngsh)外科v运用立体定向技术，将高能射线（r射线、X射线或重粒子束）以聚焦的方式，一次性、大剂量(jling)照射靶区组织，达到毁损靶区病灶组织目的的一种治疗方法。v根据采用放射源的不同，立体定向放射外科所用的设备分三大类，r刀、X刀或粒子束刀。第二十六页，共三十三页。立体(lt)定向放射治疗后病灶变化v坏死期（1个月）：病灶中心有较明显的坏死灶，组织有少量出血及急性炎症改变，脑水肿不明显。v吸收期（1个月至1年或更长）：坏死灶中的大量细胞碎片被吸收，有胶质增生，病灶周围有慢性炎症反应(fnyng)；血管充血，有新生毛细血管形成，血管内皮增厚。v修复期（1年以后）：各种反应逐渐消退，胶质瘢痕形成，病灶稳定，细胞碎片完全消失。第二十七页，共三十三页。立体定向放射(fngsh)外科治疗脑膜瘤v适应症v肿瘤直径小于3cm，无明显的神经系统体征及颅高压，患者无意手术者；v年龄偏大，不能耐受麻醉及手术创伤者；v体质较弱，全身情况比较差，内环境不稳定者；v病变位于颅底、矢状窦旁或松果体区，累及动脉(dngmi)、脑神经或长入静脉窦，手术风险大，可切除性低者。第二十八页，共三十三页。立体定向放射外科(wik)治疗脑膜瘤v目的v控制肿瘤生长和保护神经功能。v并发症v最常见的是脑水肿（照射后3-9个月）和癫痫发作；v脑神经功能(gngnng)损害:最常见是视神经，其次是三叉神经痛、面神经、外展神经、滑车神经损伤。第二十九页，共三十三页。介入(jir)治疗脑膜瘤v1）供血动脉栓塞v2）定向(dn xin)放疗药物植入第三十页，共三十三页。脑膜瘤的最佳治疗(zhlio)方案v对大多数患者而言，脑膜瘤的最佳治疗(zhlio)方案是综合治疗。v即先手术切除肿瘤，残余或复发的肿瘤则应用介入或立体定向放射外科控制。第三十一页，共三十三页。谢谢(xi xie)(xi xie)第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结脑膜瘤。儿童低于0.310万，成人为8.4 10万。脑膜瘤均匀强化，囊变、坏死区不强化。型：ECA+颈内动脉（ICA)供血，以ECA为主。引流静脉：通常无明确引流静脉。级：仅做开颅减压术或加做肿瘤活检。肿瘤会破坏正常解剖结构(jigu)，要时刻警惕被移位的重要结构(jigu)。术后发生脑脊液伤口漏者应缝合切口，并做腰穿置管引流5-7d，促使伤口愈合。谢谢第三十三页，共三十三页。