职业健康检查表-成都体检医院.docx

编号20 （职）

职业健康检查表

姓名 性别 年龄 婚否
身份证号码 工号
单位 电话号码
工龄 年 现工种 接害工龄 年
填表日期
类别： 上岗前（ ）在岗期间 （ ） 离岗时（ ）
离岗后医学随访（ ）应急健康检查（ ）
毒害种类和名称：

受检人签名： 用人单位签章：
年 月 日 年 月 日

成都大健康体检医院
一、职业史（由受检本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施

二、 既往病史
三、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：
是否痊愈：
四、 月经史：（初潮经期停经年龄）
五、 生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次；
六、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天，共 年
不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日，共 年；
七、 其它

八、 症状
项 目
年 月 日
项 目
年 月 日
1、头痛、头昏

31、胸闷、胸痛

2、眩晕

32、咳嗽、咳痰

3、失眠

33、咯血

4、嗜睡

34、哮喘、心悸

5、多梦

35、心前驱不适

6、记忆力减退

36、食欲减退

7、易激动

37、消瘦

8、疲乏无力

38、恶心、呕吐

9、低热

39、腹胀、腹痛

10、盗汗、多汗

40、肝驱痛

11、全身酸痛

41、腹泻

12、性欲减退

42、便秘

13、视物模糊

43、尿频、尿急

14、视力下降

44、尿血

15、眼痛

45、皮下出血

16、羞明

46、皮肤搔痒

17、流泪

47、皮疹

18、嗅觉减退

48、浮肿

19、鼻干

49、脱发

20、鼻堵

50、关节痛

21、流鼻血

51、四肢麻木

22、流涕

52、动作不灵活

23、耳鸣、耳聋

53、月经异常

24、口渴

54、其它

25、流涎

26、刷牙出血

27、口腔异味

28、口腔溃疡

29、咽痛

30、气短

*有症状用“+”表示，无症状用“—”表示
九、体征
项 目
检查结果
检查医生（签章）
备注
一
般
情
况
一般状况

脉 率

血 压
mmHg

五

官
视力
裸视力
L R

矫 正
L R

晶体

眼底

外耳

听力
左

右

鼻

口腔

咽喉

内

科
心脏

肺

肝

脾

外

科
甲状腺

浅表淋巴结

皮肤粘膜

神

经

系

统
皮肤划纹症

膝反射

肌力

肌张力

共济运动

感觉异常

三颤

病理反射

十、 化验及其它检查
项 目
化验结果
化验医师（签章）
备注
血
白细胞×109

中性 %

淋巴 %

单核 %

红细胞×1012／L

尿
尿蛋白

尿糖

红细胞

白细胞

管型

肝
功
能
ALT

HBsAg

乙肝两对半

胸部X线检查

心电图

B超（肝、胆、脾、肾）

脑电图

听、视觉诱发电位

神经肌电图

尿：铅砷镉锰氟

血：铅

尿：δ一氨基乙酰丙酸

血：锌原卟啉

尿：β2-微球蛋白

全血：胆碱脂酶

肺
功
能
FVC %

FEV1 %

FEVI/FVC %

检查结果：

处理意见：

主检医生： 检查日期 年 月 日
体检单位（盖章）：
内容总结