职业健康检查表-成都体检医院.docx

编号20 （职） 职业健康检查表姓名 性别 年龄 婚否 身份证号码 工号 单位 电话号码 工龄 年 现工种 接害工龄 年填表日期 类别： 上岗前（ ）在岗期间 （ ） 离岗时（ ） 离岗后医学随访（ ）应急健康检查（ ）毒害种类和名称：受检人签名： 用人单位签章：年 月 日 年 月 日成都大健康体检医院一、职业史（由受检本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、 既往病史 三、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、 月经史：（初潮经期停经年龄） 五、 生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次；六、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天，共 年不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日，共 年；七、 其它八、 症状项 目年 月 日项 目年 月 日1、头痛、头昏31、胸闷、胸痛2、眩晕32、咳嗽、咳痰3、失眠33、咯血4、嗜睡34、哮喘、心悸5、多梦35、心前驱不适6、记忆力减退36、食欲减退7、易激动37、消瘦8、疲乏无力38、恶心、呕吐9、低热39、腹胀、腹痛10、盗汗、多汗40、肝驱痛11、全身酸痛41、腹泻12、性欲减退42、便秘13、视物模糊43、尿频、尿急14、视力下降44、尿血15、眼痛45、皮下出血16、羞明46、皮肤搔痒17、流泪47、皮疹18、嗅觉减退48、浮肿19、鼻干49、脱发20、鼻堵50、关节痛21、流鼻血51、四肢麻木22、流涕52、动作不灵活23、耳鸣、耳聋53、月经异常24、口渴54、其它25、流涎26、刷牙出血27、口腔异味28、口腔溃疡29、咽痛30、气短*有症状用“+”表示，无症状用“”表示九、体征项 目检查结果检查医生（签章）备注一般情况一般状况脉 率血 压 mmHg五官视力裸视力L R矫 正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射十、 化验及其它检查项 目化验结果化验医师（签章）备注血白细胞109中性 %淋巴 %单核 %红细胞1012L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝两对半胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：一氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：2-微球蛋白全血：胆碱脂酶肺功能FVC %FEV1 %FEVI/FVC %检查结果：处理意见：主检医生： 检查日期 年 月 日体检单位（盖章）：内容总结