学术讨论—脑血管造影.pptx

全脑血管造影(zoyng)围术期的管理(gunl)协和(xih)江北医院 神经外科胡涛第一页，共三十九页。脑血管造影(zoyng)技术的奠基人EgasMoniz（埃加斯莫尼斯）（18741955）上世纪二十年代，神经学教授，葡萄牙首都里斯本，1927年 6月，在他们的第三个病例中，可以清晰地看到大脑外侧裂动脉(dngmi)。他脑血管造影的第一本书 1931在巴黎出版第二页，共三十九页。（A A）使用碘化钠在尸体头部的造影）使用碘化钠在尸体头部的造影(zoyng)(zoyng)显示颈内动脉系统；（显示颈内动脉系统；（B B）在活体狗上显示的造影；（）在活体狗上显示的造影；（C C）第一例成功在垂体瘤患者显示的动脉造影）第一例成功在垂体瘤患者显示的动脉造影第三页，共三十九页。什么是数字(shz)减影血管造影？数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。DSA显示(xinsh)的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。第四页，共三十九页。全脑血管造影(zoyng)的意义它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形态(xngti)、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。第五页，共三十九页。适应症适应症禁忌症禁忌症第六页，共三十九页。哪些(nxi)情况需要行脑血管造影检查1颅内出血性病变，例如，蛛网膜下腔出血、脑出血等，需寻找出血原因者；2颅内缺血性病变，观察病变范围、程度、侧支循环情况；3观察颅内血管发育状况(zhungkung)，排除血管发育异常、变异；4颅内占位病变，需了解病变的供血来源、血供丰富程度及病变与重要血管之间的关系者：5了解某些颅外病变，观察其与颅内血管的关系；6观察颅脑外伤后颅内血管损伤状况；7.脑静脉或静脉窦血栓的诊断和治疗；8.脊柱脊髓血管疾病的诊断和治疗。第七页，共三十九页。禁忌症对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。有严重出血倾向或出血性疾病者。有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。4脑疝晚期,脑干功能衰竭(shuiji)者。5.生命体征难以维持的。6.未能控制的高血压。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。第八页，共三十九页。术前准备(zhnbi)造影医师了解病人情况：病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、造影剂）。体格检查：了解病人的全身情况。注意：双侧股动脉搏动。查阅TCD、CT、MRI等资料(zlio)，了解病变部位，以便术中重视。完善实验室检查：血常规、PT、INR、APTT、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸部X线检查。签定手术授权委托同意书：客观地介绍手术情况、获益、风险。病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、盖手印。第九页，共三十九页。病人准备：与患者积极交流，建立良好(lingho)的关系。告知患者在腹股沟麻醉、股动脉穿刺、插入导管及注射造影剂时可能体验到的感受，以及可能发生的并发症与对策。双腹股沟备皮。术前6h禁饮食。术前指导：患者适应性训练，如变换体位、床上排尿、排便、深吸气、屏气、咳嗽等、器械准备：、药物准备：、术前用药：8、严格按照手术安全制度接患者第十页，共三十九页。术前准备(zhnbi)补充：补充：1.一般认为血肌酐250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者脑血管造影是安全的，但要控制造影剂量。2.PLT80109/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。3.服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝。4.口服抗凝及抗栓药物（阿司匹林及波立维）的患者，造影前无需更改服药剂量(jling)及停药。5碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于1020mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。第十一页，共三十九页。造影(zoyng)操作体位：病人仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联。消毒：0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。铺无菌单：由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水(shnglynshu)冲洗手套，铺大手术单。第十二页，共三十九页。冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝。连接：冲洗管、Y形阀、三通。抽吸：2%利多卡因。抽吸：造影剂并接高压连接管。穿刺置鞘：肝素化：在电视监视下(或导管内插入导丝)，将造影导管送入股动脉髂外动脉髂总动脉腹主动脉胸主动脉主动脉弓(zhdngmigng)，采用“定向旋转”手法，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影第十三页，共三十九页。如何(rh)肝素化？肝素化首次剂量每公斤体重2/3mg，一小时后再给半量，二小时后再加1/4量，以后每隔一小时追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔一小时给予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU）造影结束用鱼精蛋白中和肝素，1-1.5mg可对抗1mg肝素。仅仅(jnjn)做造影检查时，我科不采用全身肝素化。在高压滴注中及冲洗液中加入肝素（500ml：1500IU）即可第十四页，共三十九页。第十五页，共三十九页。第十六页，共三十九页。插管技术(jsh):Seldinger技术第十七页，共三十九页。第十八页，共三十九页。第十九页，共三十九页。第二十页，共三十九页。术后护理(hl)1、24小时内严密(ynm)监测生命体征，前2个小时每15分钟记录一次，前6个小时每1时记录，后据病人情况遵医嘱进行观察记录。2、穿刺部位压迫器持续612小时，穿刺侧肢体制动12小时，禁止屈膝屈髋，卧床24小时3、注意观察穿刺处有无渗血、皮下血肿等，如有请及时通知医生。监测穿刺肢体足背动脉搏动，前1个小时每15分钟记录一次，后面1次/0.5h，并观察患肢末梢循环及感觉运动第二十一页，共三十九页。4、注意术侧肢体轴线翻身，翻身角度小于60度。给予患者取术侧卧位，下肢伸直，健侧屈曲，以保证患者舒适，防止压疮。咳嗽或大小便时用手压迫穿刺点。5、促进造影剂代谢，预防造影剂肾病指导患者多饮水，（根据患者情况，4小时内可饮水2000毫升），有利于造影剂的排出，24小时内尽量不食用高蛋白饮食，以防产气腹胀。6、及早进行肢体及语言功能锻炼以减轻神经功能的损害。健康宣教：心理(xnl)疏导、饮食指导、情感交流第二十二页，共三十九页。第二十三页，共三十九页。第二十四页，共三十九页。并发症1.造影剂反应。2.操作影响：如局部血肿、血管(xugun)痉挛（导管导丝对血管(xugun)刺激）、血管(xugun)破裂、血管(xugun)夹层、脑血栓、感染等。第二十五页，共三十九页。造影常见(chn jin)并发症处理1.穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。2.血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）。3.血管夹层(jicng)：股动脉处多为顺行夹层(jicng)，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层(jicng)需控制性降压及胸心血管外会诊。4.血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。第二十六页，共三十九页。5.血管(xugun)穿孔或血管(xugun)壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管(xugun)行血管(xugun)内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。6.血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来预防。7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。8.后腹膜血肿：原因穿刺点过高。导管、导丝损伤髂动脉所致。极为凶险。第二十七页，共三十九页。造影剂相关(xinggun)并发症及处理1.心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。2.电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射(fnsh)引起）3.肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约25分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄超过70岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。第二十八页，共三十九页。造影剂相关(xinggun)并发症及处理4.过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般(ybn)无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼吸困难和心悸等。处理时一般(ybn)要皮下或静脉注射肾上腺素，静脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿、EP发作、甚至休克、死亡。处理除上述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。5.胃肠道反应：恶心、呕吐。6.血液系统反应：凝血功能改变。第二十九页，共三十九页。第三十页，共三十九页。对于(duy)并发症，预防远胜于治疗！第三十一页，共三十九页。手术(shush)图片第三十二页，共三十九页。第三十三页，共三十九页。第三十四页，共三十九页。第三十五页，共三十九页。第三十六页，共三十九页。技术技术(jsh)(jsh)规范规范(gufn)(gufn)团队团队词词专业(zhuny)的医疗护理团队一流的技术规范化的流程患者健康常青树第三十七页，共三十九页。THANKS!第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结全脑血管造影。7.脑静脉或静脉窦血栓的诊断和治疗。对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。4.口服抗凝及抗栓药物（阿司匹林及波立维）的患者，造影前无需(wx)更改服药剂量及停药。插管技术:Seldinger技术。3.血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈。THANKS第三十九页，共三十九页。