学术讨论—中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014..ppt

中国急性缺血性脑卒中中国急性缺血性脑卒中诊治诊治(zhnzh)指南指南2014 中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中诊治指南(zhnn)撰写组撰写组 中华(Zhnghu)神经科杂志，2015年4月 第48卷 第4期第一页，共七十三页。2002年底年底(nind)开始组织编写开始组织编写2005年初在全国年初在全国(qun u)开始推广开始推广2007年初年初(ninch)正式出版第正式出版第1版版2014年指南年指南第第1批修订版批修订版第二页，共七十三页。修订修订(xidng)原则原则循证循证循证循证共识共识共识共识推荐推荐推荐推荐国情国情国情国情参考国际参考国际(guj)规范；结合国情；规范；结合国情；可操作性可操作性当前研究当前研究(ynji)证据的归纳和分析评价证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素第三页，共七十三页。个体化处理个体化处理(chl)结合结合(jih)新的进新的进展展 参考指南原则参考指南原则 综合患者综合患者(hunzh)具具体病情体病情 第四页，共七十三页。推荐推荐(tujin)强度强度 I级级 基于基于A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 级级 基于基于B级证据和专家共识级证据和专家共识 级级 基于基于C级证据和专家共识级证据和专家共识 级级 基于基于D级证据和专家共识级证据和专家共识 第五页，共七十三页。治疗措施治疗措施(cush)的证据等级的证据等级 A级级 基于多个随机对照试验基于多个随机对照试验(RCT)的的Meta分析或分析或系统评价；多个系统评价；多个RCT或或1个样本量足够的个样本量足够的RCT(高质量高质量)B级级 基于至少基于至少1个较高质量的个较高质量的RCTC级级 基于未随机分组但设计良好的对照试验，或基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究设计良好的队列研究或病例对照研究D级级 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 第六页，共七十三页。诊断措施的证据诊断措施的证据(zhngj)等级等级 A级级 基于多个或基于多个或1个样本量足够、采用了参考个样本量足够、采用了参考(金金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量高质量)B级级 基于至少基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价价(较高质量较高质量)C级级 基于回顾性、非有法评价的对照研究基于回顾性、非有法评价的对照研究D级级 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 第七页，共七十三页。主要主要(zhyo)内容内容1.院前处理院前处理(chl)2.急诊室诊断急诊室诊断(zhndun)及处理及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第八页，共七十三页。彼此彼此(bc)关系关系I第九页，共七十三页。主要主要(zhyo)内容内容1.院前处理院前处理(chl)2.急诊室诊断急诊室诊断(zhndun)及处理及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第十页，共七十三页。院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别(shbi)卒中？卒中？一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；侧面部麻木或口角歪斜侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐第十一页，共七十三页。现场处理现场处理(chl)及运送及运送1、处理气道、呼吸和循环、处理气道、呼吸和循环(xnhun)问题问题2、心脏、心脏(xnzng)监护监护3、建立静脉通道、建立静脉通道4、吸氧、吸氧5、评估有无低血糖、评估有无低血糖急救处理急救处理第十二页，共七十三页。现场处理现场处理(chl)及运送及运送应避免应避免(bmin)应获取应获取(huq)1、症状开始时间，、症状开始时间，若于睡眠中起病，应以若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间做为起病时间最后表现正常的时间做为起病时间；2、近、近期患病史；期患病史；3、既往病史；、既往病史；4、近期用药史、近期用药史应尽快应尽快1、非低血糖患者输含糖液体、非低血糖患者输含糖液体2、过度降低血压、过度降低血压3、大量静脉输液、大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查和具备溶栓条件和具备溶栓条件)第十三页，共七十三页。推荐推荐(tujin)意见意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快应进行简要评估和急救处理并尽快(jnkui)送往送往就近有条件的医院就近有条件的医院(级推荐级推荐)第十四页，共七十三页。主要主要(zhyo)内容内容1.院前处理院前处理(chl)2.急诊室诊断急诊室诊断(zhndun)及处理及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第十五页，共七十三页。病史病史(bn sh)体检体检 诊断诊断(zhndun)和评估和评估 处理处理(chl)病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中?是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中?是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗?密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 第十六页，共七十三页。推荐推荐(tujin)意见意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速快速(kui s)诊断，尽可能在到达急诊室后诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑内完成脑CT等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定(级推荐级推荐)第十七页，共七十三页。主要主要(zhyo)内容内容1.院前处理院前处理(chl)2.急诊室诊断急诊室诊断(zhndun)及处理及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第十八页，共七十三页。组织化管理组织化管理(gunl)医疗模式医疗模式 卒中单元卒中单元卒中单元卒中单元(dnyun)(dnyun)(strokeunit)(strokeunit)药物治疗药物治疗12肢体肢体肢体肢体(zht)(zht)康复康复康复康复 3语言训练语言训练语言训练语言训练 4心理康复心理康复心理康复心理康复 5健康教育健康教育健康教育健康教育 第十九页，共七十三页。推荐推荐(tujin)意见意见收治脑卒中患者的医收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元尽可能收入卒中单元(级推荐，级推荐，A级证据级证据)或神经或神经(shnjng)内科病房内科病房(级推荐级推荐)接受治疗。接受治疗。第二十页，共七十三页。主要主要(zhyo)内容内容1.院前处理院前处理(chl)2.急诊室诊断急诊室诊断(zhndun)及处理及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第二十一页，共七十三页。急性期诊断急性期诊断(zhndun)与治疗与治疗 吸氧与呼吸吸氧与呼吸(hx)支持支持心脏监测与心脏病心脏监测与心脏病变处理变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估评估(pn)和诊断和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅内压增脑水肿与颅内压增高高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿排尿障碍与尿路感染路感染深静脉血栓形深静脉血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查实验室及影像检实验室及影像检查选择查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 第二十二页，共七十三页。中国脑卒中患者临床中国脑卒中患者临床(ln chun)神经功能缺损程度神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995)美国美国(mi u)国立卫生院脑卒中量表国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估评估(pn)病情严重病情严重程度程度 第二十三页，共七十三页。脑病变与血管脑病变与血管(xugun)病变检查病变检查1、平扫、平扫CT：首选：首选 2、多模式多模式CT：识别半暗带，：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值考价值3、标准、标准MRI:(T1加权、加权、T2加权及质子相加权及质子相)有费用较高、检查时间长有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限及患者本身的禁忌证等局限4、多模式、多模式MRI：包括弥散加权成像：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。梯度回波序列梯度回波序列/SWI可发可发现现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。究结果不一致，尚待更多证据。脑病变脑病变(bngbin)检查检查第二十四页，共七十三页。脑病变脑病变(bngbin)与血管病变与血管病变(bngbin)检查检查1、颈动脉双功超声、颈动脉双功超声2、经颅多普勒、经颅多普勒(TCD)3、磁共振血管成像、磁共振血管成像(MRA)4、CT血管成像血管成像(CTA)5、数字减影血管造影、数字减影血管造影(DSA)MRA和和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对于远可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对于远端货分支显示不清。相对于端货分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的可在显示血管病变的同事清楚显示脑病变是其优点。同事清楚显示脑病变是其优点。血管病变血管病变(bngbin)检查检查 第二十五页，共七十三页。实验室及影像检查实验室及影像检查(jinch)选择选择 1、平扫脑、平扫脑CT或或MRI2、血糖、血脂肝肾功能和电、血糖、血脂肝肾功能和电解质解质3、心电图和心肌缺血标志物、心电图和心肌缺血标志物4、全血计数，包括血小板计、全血计数，包括血小板计数数5、凝血酶原时间、凝血酶原时间(Pr)6、国际标准化比率、国际标准化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间APn)7、氧饱和度、氧饱和度8、胸部、胸部X线检查（线检查（2010）毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰腰穿穿(怀怀疑疑蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血而而CT未未显显示示或或怀怀疑疑脑脑卒卒中中继继发发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)胸部胸部X线检查（线检查（2014）所有所有(suyu)患者都应做的检查患者都应做的检查 部分患者部分患者(hunzh)必要时可选择的检必要时可选择的检查查第二十六页，共七十三页。诊诊 断断 过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要）的鉴别主要是依赖症状、体征赤血的时间，是依赖症状、体征赤血的时间，TIA一般会在短时间很快完一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，缺血病灶时，无论症状无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑梗体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征体征持续超过持续超过24H为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患患者症状不超过者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的选择应对照后面相应。溶栓患者的选择应对照后面相应(xingyng)的适应症和禁忌症进行。的适应症和禁忌症进行。第二十七页，共七十三页。诊断诊断(zhndun)标准标准 1、急性起病、急性起病2、局灶神经功能缺损（、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等障碍等），少数为全面神经功能缺损。），少数为全面神经功能缺损。3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病以上（当缺乏影像学责任病灶时）灶时）4、排除、排除(pich)非血管性病因非血管性病因5、脑、脑CT/MRI排除脑出血排除脑出血第二十八页，共七十三页。缺血性卒中分型缺血性卒中分型第二十九页，共七十三页。诊断诊断(zhndun)流程流程 1、是否为脑卒中？排除、是否为脑卒中？排除(pich)非血管性疾病非血管性疾病 2、是否、是否(sh fu)为缺血性脑卒中为缺血性脑卒中?CT/MRI排除脑出排除脑出血血 3、脑卒中严重程度、脑卒中严重程度?神经功能量表神经功能量表 4、能否进行溶栓治疗、能否进行溶栓治疗?5、病因分型、病因分型?TOAST标准标准 第三十页，共七十三页。推荐推荐(tujin)意见意见 1、对所有疑似、对所有疑似(y s)脑卒中患者应进行头颅平扫脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(1级级推荐推荐)2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)3、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)4、所有脑卒中患者应进行心电图检查、所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)，有条件时应持有条件时应持续心电监测（续心电监测（级推荐）级推荐）5、用神经功能缺损量表评估同情程度、用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐级推荐)6、应进行血管病变检查、应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内不过内不过分强调此类检查分强调此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机）栓时机）7、根据上述规范的诊断流程进行诊断、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)第三十一页，共七十三页。一般一般(ybn)处理处理（一）呼吸与吸氧（一）呼吸与吸氧1、必要时吸氧，应维持、必要时吸氧，应维持(wich)氧饱和度氧饱和度94%。气道功能严重障碍着应。气道功能严重障碍着应给予给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸（二）心脏检测与心脏病变处理（二）心脏检测与心脏病变处理脑梗死后脑梗死后24H应常规进行心电图检查，应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护有条件时进行持续心电监护24H或或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎；避免或慎用增加心脏负担的药物用增加心脏负担的药物（三）体温控制（三）体温控制（四）血压控制（四）血压控制1、高血压：、高血压：近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了4071例例48H内内发病的缺血性卒中急性期（入院发病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受强化降压治疗对）患者接受强化降压治疗对14D内、出院时内、出院时3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。全的。第三十二页，共七十三页。一般一般(ybn)处理处理 2、卒中后低血压、卒中后低血压推荐意见：推荐意见：（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg，舒张压，舒张压100mmHg（2）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后24H后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。（3）卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或）卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动开始启动(qdng)降压治疗降压治疗（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可可静脉输注静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题脏问题第三十三页，共七十三页。一般一般(ybn)处理处理（五）血糖（五）血糖(xutng)：高血糖：高血糖(xutng)、低血糖、低血糖(xutng)推荐意见：推荐意见：1、血糖超过、血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于、血糖低于3.3mmol/L时，可给予时，可给予10-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。到正常血糖。（六）营养支持（六）营养支持第三十四页，共七十三页。一般一般(ybn)处理推荐意见处理推荐意见2010准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压、舒张压100mmHg缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mm Hg或或舒张压舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗，可予谨慎降压治疗有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降后开始恢复使用降压药物压药物脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压(shn y)措施措施血糖超过血糖超过111 mmol/L时给予胰岛素治疗时给予胰岛素治疗血糖低于血糖低于28 mmolL时给予时给予1020葡萄糖口服或注射治疗葡萄糖口服或注射治疗正常经口进食者无需额外补充营养。正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。管饲补充营养。第三十五页，共七十三页。溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤特异性治疗特异性治疗(zhlio)2014第三十六页，共七十三页。溶栓溶栓（1）静脉溶栓：静脉溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形械取栓、血管成形(chn xn)和支架术和支架术第三十七页，共七十三页。3H内rtPA静脉(jngmi)溶栓适应症：适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现、症状出现=18岁岁4、患者或家属签注知情同意书、患者或家属签注知情同意书第三十八页，共七十三页。3H内内rtPA静脉静脉(jngmi)溶栓溶栓禁忌症：禁忌症：1、近、近3个月有重大头颅外伤或卒中史个月有重大头颅外伤或卒中史2、可疑蛛网膜下腔出血、可疑蛛网膜下腔出血3、近、近1周内有在不易压迫周内有在不易压迫(yp)止血部位的动脉穿刺止血部位的动脉穿刺4、既往有颅内出血、既往有颅内出血5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤6、近期有颅内货椎管内手术、近期有颅内货椎管内手术7、血压升高：收缩压、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压，或舒张压=100mmHg8、活动性内出血、活动性内出血9、急性出血倾向，包括血小板计数低于、急性出血倾向，包括血小板计数低于100乘乘10的的9次方次方/L或其他情况或其他情况11、已口服抗凝剂、已口服抗凝剂IRN1.7或或PT1.5 s12、目前正在使用凝血酶抑制剂货、目前正在使用凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常13、血糖、血糖1/3大脑半球）大脑半球）第三十九页，共七十三页。下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益1、轻型卒中货症状快速改善的卒中、轻型卒中货症状快速改善的卒中2、妊娠、妊娠3、痫性发作后出现、痫性发作后出现(chxin)的神经功能损害症状的神经功能损害症状4、近、近2周内有大型外科手术或严重外伤周内有大型外科手术或严重外伤5、近、近3周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出血6、近、近3个月内有心肌梗死史个月内有心肌梗死史第四十页，共七十三页。3-4.5h内内rtPA静脉静脉(jngmi)溶栓的适应症、禁忌症、和相溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症对禁忌症适应症：适应症：1、缺血性卒中导致、缺血性卒中导致(dozh)的神经功能缺损的神经功能缺损2、症状持续、症状持续3-4.5h3、年龄、年龄=18岁岁4、患者或家属签署知情同意书、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同上（禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）内静脉溶栓禁忌）相对禁忌症：相对禁忌症：1、年龄、年龄80岁岁2、严重卒中（、严重卒中（NIHSS评分评分25分）分）3、口服抗凝药（不考虑、口服抗凝药（不考虑INR水平）水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史、有糖尿病和缺血性卒中病史第四十一页，共七十三页。6h内内rtPA静脉静脉(jngmi)溶栓的适应症、禁忌症溶栓的适应症、禁忌症适应症：适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现、症状出现=180mmHg或舒张压或舒张压=100mmHg，应增加血压监测次数，应增加血压监测次数，并给予降压治疗并给予降压治疗5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置置6、溶栓、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI第四十三页，共七十三页。静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗(zhlio)推荐意见推荐意见（1）对缺血性脑卒中发）对缺血性脑卒中发病病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证级证据据)和和345 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的患的患者，应根据适应证严格者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉筛选患者，尽快静脉(jngmi)给予给予rtPA溶栓治溶栓治疗疗使用方法：使用方法：rtPA 09 mgks(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中10在在最初最初1 min内静脉其余持内静脉其余持续滴注续滴注1 h用药期间及用用药期间及用药药24 h内应内应(niyng)严密严密监护患者监护患者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)第四十四页，共七十三页。静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗(zhlio)推荐意见推荐意见（2）没有条件使用）没有条件使用rtPA,且发病且发病6h内的缺血内的缺血性脑卒中患者性脑卒中患者(hunzh)，如，如不能使用不能使用rtPA可考虑静脉可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者证严格选择患者使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐，溶于生理盐水水(shnglynshu)100200m1，持续静脉滴注，持续静脉滴注30nih，用药期间应严，用药期间应严密监护患者密监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)第四十五页，共七十三页。静脉溶栓治疗推荐静脉溶栓治疗推荐(tujin)意见意见（3）不推荐在临床试验）不推荐在临床试验以外以外(ywi)使用其他溶栓使用其他溶栓药物药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)。（4）溶栓患者的抗血小）溶栓患者的抗血小板或特殊情况板或特殊情况(qngkung)下下溶栓后还需抗凝治疗者，溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓应推迟到溶栓24h后开始后开始（1级推荐，级推荐，B级证据级证据)第四十六页，共七十三页。溶栓（1）静脉溶栓：）静脉溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管血管(xugun)内介入治疗：动脉溶栓、桥接、内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管机械取栓、血管(xugun)成形和支架术成形和支架术第四十七页，共七十三页。血管内介入血管内介入(jir)治疗治疗1、动脉溶栓、动脉溶栓 2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照个随机对照试验（试验（395例患者），结果提示例患者），结果提示(tsh)动脉溶栓可提高再动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组之间组之间无统计学意义无统计学意义2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急性期脑梗死介入指南看急性期脑梗死介入指南第四十八页，共七十三页。血管内介入治疗推荐血管内介入治疗推荐(tujin)意见意见（1）静脉溶栓是血管在同）静脉溶栓是血管在同的首选方法的首选方法(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)（2）发病）发病6h内由大脑中动内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，不适合静脉溶栓的患者，经过严格经过严格(yng)选择后可在选择后可在有条件的医院进行动脉溶有条件的医院进行动脉溶栓（栓（1级推荐，级推荐，B级证据）级证据）（3）由后循环大动脉闭塞）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽然目位进行动脉溶栓，虽然目前有在发病前有在发病24h内使用的经内使用的经验，但也应尽早进行避免验，但也应尽早进行避免时间延误时间延误(3级推荐级推荐(tujin)，C级级证据证据)第四十九页，共七十三页。血管内介入治疗推荐血管内介入治疗推荐(tujin)意见意见（4）机械取栓在严格）机械取栓在严格选择选择(xunz)患者的情况患者的情况下单用货与药物溶栓何下单用货与药物溶栓何用可能对血管再通有效用可能对血管再通有效（2级推荐，级推荐，B级证据）级证据）但临床效果还需更多随但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合使用机械取栓可能是合理的（理的（2级推荐，级推荐，C级证级证据。据。（5）对于静脉溶栓无）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞效的大动脉闭塞(bs)患患者，进行补救性动脉溶者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的内）可能是合理的(2级推荐，级推荐，B级证据级证据)（6）紧急动脉支架和）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验证实，应限于临床试验的环境下使用（的环境下使用（3级推级推荐，荐，C级证据级证据第五十页，共七十三页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)适应证适应证2010A.年龄年龄1880岁岁B发病发病45h以内以内(rtPA)或或6h内内(尿激酶尿激酶)C脑功能损害的体征持续脑功能损害的体征持续(chx)存在超过存在超过1 h，且比较，且比较严重严重D脑脑CT已排除颅内出血已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学且无早期大面积脑梗死影像学改变改变E患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书第五十一页，共七十三页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)禁忌症禁忌症2010A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周周内进行过大的外科手术；近内进行过大的外科手术；近1周内有周内有在不易压迫止血部位的动脉在不易压迫止血部位的动脉(dngmi)穿刺穿刺B.近近3个月内有脑梗死或心肌梗个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征而未遗留神经功能体征C严重心、肝、肾功能不全或严严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者重糖尿病患者D体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤(如骨折如骨折)的证据的证据E.已口服抗凝药已口服抗凝药INR1548h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出超出正常范围正常范围)F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109L，血，血糖糖(xutng)180mmHg或舒或舒张压张压100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作第五十二页，共七十三页。监护监护(jinh)及处理及处理2010A尽可能将患者收入重症监护病房尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护或卒中单元进行监护B定期进行神定期进行神经功能评估，第经功能评估，第1小时内小时内30 min 1次，次，以后每小时以后每小时1次，直至次，直至24hC.巳如出现严重头痛、高血压、巳如出现严重头痛、高血压、恶心恶心(xn)或呕吐，应立即停用或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑溶栓药物并行脑CT检查检查D定期监测血压定期监测血压(xuy)，最初，最初2 h内内15 min 1次，随后次，随后6h内内30min 1次，以后每小时次，以后每小时1次，直至次，直至24hE如收缩压如收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg，应增加血压监测次，应增加血压监测次数，并给予降压药物数，并给予降压药物F鼻饲管、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安导尿管及动脉内测压管应延迟安置置G给予抗凝药、抗血小板药物给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑前应复查颅脑CT第五十三页，共七十三页。抗血小板推荐抗血小板推荐(tujin)意见意见1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50325mgd)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应林等抗血小板药物应在溶栓在溶栓24 h后开始使后开始使用用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)第五十四页，共七十三页。抗凝推荐抗凝推荐(tujin)意见意见1对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗无选择地早期进行抗凝治疗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后评估风险、效益比后慎重选择慎重选择(级推荐，级推荐，D级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后使用抗凝后使用抗凝剂剂(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)第五十五页，共七十三页。抗凝推荐抗凝推荐(tujin)意见意见4对于缺血性卒中同侧颈内动脉对于缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实的疗效尚待进一步研究证实(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)5凝血酶抑制剂治疗急性缺血凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性尚待更多性脑卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些研究进一步证实。目前这些药物旨在临床研究环境中或药物旨在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用根据具体情况个体化使用(3级推荐，级推荐，B级证据级证据)第五十六页，共七十三页。降纤降纤扩容扩容(ku rn)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)扩血管扩血管(xugun)对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)第五十七页，共七十三页。其他(qt)改善脑血循环药物-丁苯酞 丁基苯酞是近年国内开发的丁基苯酞是近年国内开发的1类新药，主要作用机类新药，主要作用机制为制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流加缺血区脑血流。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、多中心随机、双盲、安慰剂对照双盲、安慰剂对照试验试验(shyn)显示：丁基苯酞治疗组神经显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。安全性好。一项一项双盲双模拟随机对照试验双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其对丁基苯酞注射液和其胶囊胶囊序贯治疗序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应。重不良反应。第五十八页，共七十三页。恩必普序贯治疗90天，显著(xinzh)减少残障Chinese Medical Journal 2013;126(18)第五十九页，共七十三页。u治疗后90天A1组、A2组和B组mRS 0-1级所占比例差异(chy)有统计学意义（P=0.004）；uA2组和B组之间差异无统计学意义（P=0.435），但A2组mRS 0-1级所占百分比高于B组。A1组：恩必普注射液组：恩必普注射液+恩必普软胶囊恩必普软胶囊 A2组：恩必普注射液组：恩必普注射液+阿司匹林阿司匹林(s p ln)片片 B组：奥扎格雷注射液组：奥扎格雷注射液+阿司匹林片阿司匹林片Chinese Medical Journal 2013;126(18)90天序贯治疗(zhlio)研究结果治疗治疗9090天后，恩必普序贯治疗组天后，恩必普序贯治疗组mRS 0-1mRS 0-1分所占比例高分所占比例高于其他组且差异有统计学意义。于其他组且差异有统计学意义。第六十页，共七十三页。恩必普90天序贯治疗(zhlio)方案急性期第一(dy)时间使用恩必普注射液至14天恢复期序贯使用(shyng)恩必普软胶囊至90天推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞（用丁基苯酞（2级推荐，级推荐，B级证据级证据第六十一页，共七十三页。神经神经神经神经(shn