学术讨论—下肢动脉闭塞人工血管旁路移植术-王凯2012.11.ppt

兴安盟人民医院兴安盟人民医院兴安盟人民医院兴安盟人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)胸心血管外科胸心血管外科胸心血管外科胸心血管外科 王王王王 凯凯凯凯下下 肢肢 动动 脉脉 闭闭 塞塞人人 工工 血血 管管 旁旁 路路 移移 植植 术术 第一页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital研究工作总结报告研究工作总结报告技术工作总结报告技术工作总结报告技术经济效益分析技术经济效益分析(fnx)报告报告第二页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital研究研究(ynji)(ynji)工作总结报告工作总结报告第三页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital研究研究(ynji)工作总结报告工作总结报告下肢动脉硬化性闭塞症（ASOASO）：是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致(dozh)动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，呈多节段分布，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0.6%-9.2%，以成为血管外科的常见病。第四页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital第五页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital第六页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital第七页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital流行病学流行病学(li xn bn xu)研究研究(ynji)工作总结报告工作总结报告下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长(zngzhng)，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展为严重下肢缺血（CLI）。高危因素：高血脂，高血压，糖尿病和吸烟等。第八页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital【病理病理(bngl)生理生理】研究研究(ynji)工作总结报告工作总结报告功能性缺血（间歇性跛行功能性缺血（间歇性跛行(b xn)）慢性临界性缺血（静息痛、坏疽）慢性临界性缺血（静息痛、坏疽）v肢体缺血肢体缺血 v动脉血流变化动脉血流变化v侧支循环侧支循环 第九页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital下肢动脉下肢动脉(dngmi)(dngmi)三个易发病部位三个易发病部位：v 胫腓动脉胫腓动脉v 股腘动脉股腘动脉 发生率最高（大腿内收肌管周围发生率最高（大腿内收肌管周围 肌肉反复收缩机械肌肉反复收缩机械 性损伤有关）性损伤有关）v 主髂动脉主髂动脉第十页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital1、临床表现研究研究(ynji)工作总结报告工作总结报告主要的临床症状(zhngzhung)：下肢凉，麻木，间歇性跛行和 静息痛，肢体缺血性溃疡，坏 疽。第十一页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital 临床临床(ln chun)(ln chun)分期分期:Fontatine分期 和 Rutherford 分期 Fontatine分期分期Rutherford 分期分期 无症状a 轻度间歇性跛行b 中度-重度间歇性跛行 缺血性静息痛 溃疡和坏疽0 0 无症状 1 轻度间歇性跛行 2 中度间歇性跛行 3 重度间歇性跛行 4 缺血性静息痛 5 足趾坏死 6 肢体坏死第十二页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital2 2、一般检查、一般检查(1)(1)动脉搏动动脉搏动(bdng)(bdng)检查检查 (2)(2)皮温测定皮温测定 (3)Buerger(3)Buerger 试验试验 (4)(4)活动平板试验（很少用）活动平板试验（很少用）(5)(5)节段性肢体血压测定节段性肢体血压测定(踝肱指数测定踝肱指数测定)第十三页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital3 3、特殊检查、特殊检查(1)(1)超声血管检查超声血管检查 (2)(2)甲皱微循环检查甲皱微循环检查 (3)(3)经皮氧分压测定经皮氧分压测定(cdng)(cdng)(4)(4)动脉造影动脉造影 (5)(5)磁共振血流成像磁共振血流成像(MRA)(MRA)(6)(6)三维螺旋三维螺旋CTCT血管成像血管成像(CTA)(CTA)(7)(7)血管镜和血管腔内超声血管镜和血管腔内超声第十四页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital第十五页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital影影像像学学检检查查(jinch)DSACTA第十六页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital4 4、治疗、治疗(zhlio)(zhlio)（1 1）一般疗法）一般疗法 戒烟 防止继续受冷受潮 避免患肢过热 Buerger运动法 单纯步行运动 止痛 使用(shyng)镇痛剂、硬膜外阻滞和末梢神经压榨术等（2 2）药物治疗）药物治疗（3 3）高压氧治疗）高压氧治疗第十七页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital（4）手术）手术(shush)治疗治疗 动脉直接重建术动脉直接重建术 动脉旁路移植术动脉旁路移植术 适用于长段动脉闭塞者。适用于长段动脉闭塞者。血管内膜剥脱术血管内膜剥脱术 适用于短段动脉闭塞者。适用于短段动脉闭塞者。第十八页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital动脉动脉(dngmi)旁路术旁路术对于中重度间歇跛行和静息痛者，应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡(kuyng)和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。第十九页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital旁路旁路(pn l)材料的选择：材料的选择：最新临床研究证实，肝素分子绑定的聚四氟乙烯血管和肝素涂层血管可以提高(t go)远期通畅率，带有支撑环设计的人工血管可以防止受压，而带有弹性设计的人工血管更接近生理，远期通畅率相对较高。第二十页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital第二十一页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital研究研究(ynji)工作总结报告工作总结报告背景：下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上(yshng)人群的发病率在10%-20%。属于常见病、多发病，并且严重影响患者生活质量。第二十二页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital研究研究(ynji)工作总结报告工作总结报告由此原因(yunyn)，我科派人去北京学习和外请专家相结合，经过2年多的时间，我们已经完全掌握了下肢动脉闭塞人工血管旁路移植技术，使当地此类患者得以救治、挽回了他们的生命，提高生存质量。第二十三页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital研究研究(ynji)工作总结报告工作总结报告 我科自2011年1月-2012年12共开展下肢(xizh)动脉闭塞人工血管旁路移植术20例，其中股-腘动脉搭桥移植术5例，股-股动脉搭桥移植术10例，双侧股-腘动脉移植术3例，腋-腋动脉移植术2例。效果满意（足背动脉搏动良好）的15例，比较满意（足背动脉搏动弱，但血运良好）的5例。第二十四页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital治治疗疗(zh(zhliolio)手术治疗术前术后第二十五页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital技术技术(jsh)(jsh)工作总结报告工作总结报告第二十六页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital技术技术(jsh)(jsh)工作总结报告工作总结报告一、临床资料一、临床资料1、一般情况 本组共 20例，男15例，女5例，年龄5274岁，平均63.4岁，均有间歇性跛行病史，已有静息痛者16例。20例均有不同程度的高血压、冠心病，伴糖尿病10例，例伴脑梗死。术前均行动脉造影检查(jinch)证实。第二十七页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital2 2、手术方法、手术方法 其中(qzhng)股-腘动脉搭桥移植术5例，股-股动脉搭桥移植术10例，双侧股-腘动脉移植术3例，腋-腋动脉移植术2例。第二十八页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital股腘动脉旁路术第二十九页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital第三十页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital第三十一页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital第三十二页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital二、结果二、结果 术后静息痛均消失，例于术后第13天发现人工血管阻塞，再次手术取栓后痊愈；2例病人随访2个月，6例病人随访半年，8例病人随访1年,4例病人随访2年,间歇性跛行均有明显改善，其中2例2年,复查发现人工血管堵塞,但临床症状不明显,考虑已有侧枝(czh)代偿,故予保守观察至今。第三十三页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital三、讨论三、讨论自体静脉或人工血管旁路术是治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要手术方法，而患本病的患者，多为老年人，常伴有心、肺、肾等重要脏器不同程度的病变，手术耐受性差，使用人工血管，可使手术简化，创伤(chungshng)减少，利于恢复，且效果良好。现将我们在人工血管旁路术中的一些体会，介绍如下：第三十四页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital1 1、选择、选择(xunz)(xunz)适当长度的人工血管适当长度的人工血管 人造血管的长度要适当，过短使吻合口张力太大，易使吻合口撕裂，容易形成吻合口假性动脉瘤；过长易发生扭曲，影响血流通畅，导致涡流和血栓形成，使手术失败。我们一般根据两吻合口的距离，将人工血管拉直后再加cm，且人工血管要走行于深筋膜下，这样两端修剪吻合后，一般可使吻合口角度为3040，保持良好的顺应性，利于远期通畅。第三十五页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital2 2、改善远端吻合口顺应性、改善远端吻合口顺应性 膝上人工血管旁路术与大隐静脉旁路术的远期通畅(tngchng)率没有差别，膝关节以下腘动脉因其口径较细，和人工血管吻合后可造成动脉扭曲以及吻合口处内膜增生，使人工血管移植术后闭塞率增多2。对此，我们于显露股总动脉切口处，截取一段大隐静脉约5cm长，修整后植于人工血管下端开口与腘动脉远端切口之间，这样使旁路血管远端口径变细，血流速增快，且改善了远端吻合口的顺应性，减少了该处内膜增生，可增加旁路血管远期通畅率。第三十六页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital3 3、减少旁路血管流出道的阻力、减少旁路血管流出道的阻力 严重的下肢动脉硬化病人，尤其是合并糖尿病者，其远端腘动脉及其分支动脉往往亦有硬化，致管腔狭窄，使行股、腘动脉人工血管旁路术时，旁路血管流出道阻力升高，增加(zngji)人工血管血栓形成的机率。故手术中游离与腘动脉并行的一条细小静脉，其近心端结扎后，纵行切开静脉壁，将其侧壁与相邻的腘动脉切口侧壁并行缝合，使腘动、静脉切口行成一共同的吻合口，然后再与人工血管远端吻合，该方法主要目的是利用这条细小静脉的管腔，分流人工血管内的动脉血流量，以减少人工血管内血流的阻力。我们有4例小腿动脉条件欠佳的病人，采用此种方法，术后静息痛均消失。其中例间歇性跛行完全消失，且随访2年，效果满意。第三十七页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital4、选择适当口径的人工血管、选择适当口径的人工血管 一般下肢动脉旁路术常规选用直径8mm人工血管,但对于有时远端动脉硬化狭窄较重的病人,尤其膝下旁路时,较粗的旁路血管与较细的远端自体分流血管口径不匹配,必然使旁路血管内血液淤积形成涡流,增加血栓形成的几率。因此选择与远端自体分流血管口径相对匹配的人工血管进行架桥，理论上应该获得更好的远期通畅率。近1年来，我们根据(gnj)远端分流血管的狭窄程度，选择直径7mm膝下甚至6mm的人工血管进行旁路术，效果非常满意。第三十八页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital5、重视股深动脉开口的成形、重视股深动脉开口的成形 下肢动脉广泛硬化闭塞的病人，股深动脉一般不受累(shu li)，仅开口部位阻塞，若将充足的血液引入股深动脉，往往可通过膝上、下交通支动脉，改善小腿的血供，达到挽救肢体的目的。我们曾有例病人，动脉造影显示其髂、股浅及腘动脉均广泛闭塞，股深动脉显影略延迟，小腿主干动脉不显影，但侧支丰富。手术中将股深动脉开口成形后与对侧股总动脉行人工血管横跨旁路术，术后静息痛消失，且已形成的趾间溃疡也逐渐愈合。第三十九页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital最后，我们认为，随着手术中各种技巧的不断丰富，人工血管旁路术治疗下肢动脉硬化闭塞(bs)症的效果，尤其是远期效果，必将有进一步的提高。第四十页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital技术经济效益技术经济效益(jn j xio y)分析报告分析报告第四十一页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital技术经济效益分析技术经济效益分析(fnx)报告报告下肢动脉闭塞人工血管旁路移植术是目前治疗下肢动脉闭塞的最有效方法之一，它的开展给广大此类患者带来了福音，提高了生活质量。经测算，平均每名患者住院收入(shur)约为500010000元。我院开展该疾病的手术治疗，可大幅提高我院的经济效益和社会效益，并减轻患者负担。第四十二页，共四十四页。兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital谢谢 谢！谢！第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结兴安盟人民医院 胸心血管外科 王 凯。(5)节段性肢体血压测定(踝肱指数测定)。(5)磁共振血流成像(MRA)。(6)三维螺旋CT血管成像(CTA)。(7)血管镜和血管腔内超声。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。经测算，平均(pngjn)每名患者住院收入约为500010000元第四十四页，共四十四页。