学术讨论—美施康定-重度癌痛金标准.ppt

美施康定美施康定：重度癌痛金标准：重度癌痛金标准-如何如何(rh)(rh)选择吗啡的缓释制剂选择吗啡的缓释制剂第一页，共六十二页。姑息姑息(gx)治疗地位变化治疗地位变化缓解缓解缓解缓解(hun ji)(hun ji)疼痛疼痛疼痛疼痛姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗诊断(zhndun)死亡诊断 死亡诊断 死亡抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗过去过去现在现在将来将来第二页，共六十二页。严重影响癌症患者生活质量严重影响癌症患者生活质量(zhling)(zhling)的症的症状状 疼痛位居首位！疼痛位居首位！疼痛疼痛疼痛疼痛食欲减退食欲减退食欲减退食欲减退恶病质恶病质恶病质恶病质焦虑焦虑焦虑焦虑(jiol)(jiol)便秘便秘便秘便秘谵妄谵妄谵妄谵妄抑郁抑郁抑郁抑郁(yy)(yy)腹泻腹泻腹泻腹泻呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难乏力乏力乏力乏力呃逆呃逆呃逆呃逆失眠失眠口腔问题口腔问题口腔问题口腔问题恶心恶心恶心恶心呕吐呕吐呕吐呕吐多汗多汗多汗多汗终末期烦乱不安终末期烦乱不安终末期烦乱不安终末期烦乱不安终末期呼吸问题终末期呼吸问题控制癌痛是姑息治疗的主要内容控制癌痛是姑息治疗的主要内容第三页，共六十二页。癌痛治疗癌痛治疗(zhlio)(zhlio)主要方法主要方法 -病因病因(bngyn)(bngyn)治疗治疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗非药物治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗第四页，共六十二页。卫生部办公厅文件卫生部办公厅文件(wnjin)（2011年年3月月30日）日）卫生部司局卫生部司局(sj)的通知的通知（2011年年7月月11日）日）卫生部去年决定在全国卫生部去年决定在全国卫生部去年决定在全国卫生部去年决定在全国(qun u)(qun u)(qun u)(qun u)开展开展开展开展“示范病房示范病房”创建创建第五页，共六十二页。1.1.患者入院后，患者入院后，8 8小时内小时内完成评估完成评估(pn)(pn)，动态评估率动态评估率 90%90%2.2.癌痛癌痛治疗有效率治疗有效率75%75%。3.3.癌痛患者规范化诊疗率癌痛患者规范化诊疗率 80%80%卫生部卫生部卫生部卫生部“癌痛规范化治疗示范癌痛规范化治疗示范癌痛规范化治疗示范癌痛规范化治疗示范(shfn)(shfn)(shfn)(shfn)病房标准病房标准病房标准病房标准”要求要求要求要求n n 什么是规范化诊疗？什么是规范化诊疗？n n 如何如何(rh)(rh)(rh)(rh)提高规范化诊疗率提高规范化诊疗率？第六页，共六十二页。“规范化诊疗规范化诊疗”即癌痛规范化药物即癌痛规范化药物(yow)治疗，主要遵循：治疗，主要遵循：1.WHO（世界（世界卫卫生生组织组织）癌痛三）癌痛三阶阶梯治梯治疗疗指南指南2.美国美国NCCN成人癌痛治成人癌痛治疗疗指南指南提高规范化诊疗率，首先必须选好、用好镇痛提高规范化诊疗率，首先必须选好、用好镇痛(zhntn)药物：药物：1.非阿片非阿片类药类药物物2.阿片阿片类药类药物物第七页，共六十二页。镇痛药物选用镇痛药物选用(xunyng)(xunyng)的原则的原则 安全安全(nqun)有效有效(yuxio)经济经济方便方便第八页，共六十二页。美施康定美施康定:重度癌痛治疗重度癌痛治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)金标金标准准第九页，共六十二页。今天今天(jntin)(jntin)(jntin)(jntin)我们讨论我们讨论1更新观念：更新观念：阿片类药物阿片类药物(yow)差别大差别大2学习知识：学习知识：美施康定独特优势美施康定独特优势3遵循指南：遵循指南：指南就是临床规范指南就是临床规范4实践检验：实践检验：真疗效才是硬道理真疗效才是硬道理第十页，共六十二页。目目录录1更新观念：更新观念：阿片类药物差别大阿片类药物差别大2学学习知识：吗啡有什么不一样？习知识：吗啡有什么不一样？3遵循指南遵循指南(zhnn)：指南：指南(zhnn)就是临床就是临床规范！规范！4实践检验：真疗效才是硬道理！实践检验：真疗效才是硬道理！第十一页，共六十二页。WHO癌症癌症(izhn)(izhn)三阶梯止痛指导原三阶梯止痛指导原则则口服给药口服给药按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药个体化给药个体化给药注意注意(zhy)(zhy)具体细节具体细节第十二页，共六十二页。按阶梯按阶梯(jit)(jit)给药给药http:/www.who.int/cancer/palliative/painladder一阶梯一阶梯一阶梯一阶梯 轻度轻度轻度轻度(qn d)(qn d)(qn d)(qn d)疼痛疼痛疼痛疼痛二阶梯二阶梯二阶梯二阶梯 中度中度中度中度(zhn d)(zhn d)(zhn d)(zhn d)疼疼疼疼痛痛痛痛三阶梯三阶梯三阶梯三阶梯重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛NSAIDs/APAPNSAIDs/APAP辅助性辅助性药物药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）意施丁（吲哚美辛缓释片）曲马多曲马多 弱阿片药物弱阿片药物辅助性镇痛药辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马多奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）缓释片）奥施康定（盐酸羟考奥施康定（盐酸羟考酮控释片）酮控释片）强阿片药物强阿片药物(无天花无天花板效应板效应)辅助性药辅助性药物物美施康定（硫酸吗美施康定（硫酸吗啡缓释片）啡缓释片）奥施康定（盐酸羟奥施康定（盐酸羟考酮控释片）考酮控释片）第十三页，共六十二页。三阶梯三阶梯(jit)(jit)(jit)(jit)用药用药:强阿片类镇痛药强阿片类镇痛药 药药 名名 强强 度度 作用作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)时间时间(h)(h)羟考酮缓释片羟考酮缓释片 2 2 1212吗啡控吗啡控/缓释片缓释片 1 1 8-8-1212吗啡吗啡 1 1 4 4-6-6美沙酮美沙酮 3.4 63.4 68 8 第十四页，共六十二页。WHO将吗啡的用量将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的做为衡量各国癌痛改善状况的重要重要(zhngyo)(zhngyo)指标指标第十五页，共六十二页。中国中国(zhnu)医用吗啡用量趋势（千克）医用吗啡用量趋势（千克）数据数据数据数据(shj)(shj)来源：来源：来源：来源：SFDASFDA中国医用吗啡中国医用吗啡(ma fi)消耗量的变化消耗量的变化第十六页，共六十二页。全球全球(qunqi)(qunqi)医用吗啡的消耗趋医用吗啡的消耗趋势势第十七页，共六十二页。吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)(ma fi)(ma fi)消耗量消耗量(20002000年）年）丹麦丹麦 74.95kg/74.95kg/百万百万(bi wn)(bi wn)(bi wn)(bi wn)人人美国美国 30.72kg30.72kg/百万人百万人日本日本 6.28kg6.28kg/百万人百万人台湾台湾 0.61kg0.61kg/百万人百万人中国中国 0.08kg0.08kg/百万人百万人疼痛的治疗体现疼痛的治疗体现(txin)(txin)了一个社会的文明程了一个社会的文明程度度第十八页，共六十二页。中美麻醉药品使用情况中美麻醉药品使用情况(qngkung)(qngkung)对比对比 美国医用吗啡美国医用吗啡(mafi)消耗量占全球的的消耗量占全球的的58.7%，而人口只占，而人口只占4.9%；中国约占世界；中国约占世界20%的人口，而的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占年医用吗啡消耗量只占1.6%！第十九页，共六十二页。n n18051805年，德国著名年，德国著名年，德国著名年，德国著名(zhmng)(zhmng)药剂师药剂师药剂师药剂师SertrnerSertrner提纯了吗啡；以希腊睡提纯了吗啡；以希腊睡提纯了吗啡；以希腊睡提纯了吗啡；以希腊睡梦之神梦之神梦之神梦之神MorpheusMorpheus命名命名命名命名n n距今已有距今已有距今已有距今已有200200200200余年余年余年余年Friedrich Wilhelm SertrnerFriedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)(1783-1841)吗啡首次从罂粟吗啡首次从罂粟(yns)(yns)中提纯中提纯第二十页，共六十二页。五代五代(W Di)(W Di)(W Di)(W Di)吗啡的发展史吗啡的发展史n n第第第第1代代代代(1805年年年年):):吗啡单体吗啡单体吗啡单体吗啡单体,极不稳定极不稳定极不稳定极不稳定n n第第2 2代代代代(1874(1874年年年年):醋酸吗啡醋酸吗啡醋酸吗啡醋酸吗啡,稳定性差稳定性差稳定性差稳定性差n n第第第第3代代(1914(1914年年):):酒石酸吗啡酒石酸吗啡酒石酸吗啡酒石酸吗啡,稳定性较差稳定性较差稳定性较差稳定性较差n n第第第第4 4代代(1934(1934年年年年):):盐酸吗啡盐酸吗啡盐酸吗啡盐酸吗啡,稳定性提高稳定性提高稳定性提高稳定性提高,但仍不够理想但仍不够理想但仍不够理想但仍不够理想.盐酸盐酸盐酸盐酸吗啡缓释片吗啡缓释片吗啡缓释片吗啡缓释片,因阿片因阿片因阿片因阿片(pin)(pin)受体与盐酸吗啡结合力欠佳受体与盐酸吗啡结合力欠佳受体与盐酸吗啡结合力欠佳受体与盐酸吗啡结合力欠佳,疗效较疗效较疗效较疗效较低。低。低。低。n n第第第第5代代代代(1941年年年年):):硫酸吗啡硫酸吗啡硫酸吗啡硫酸吗啡,稳定性最高稳定性最高稳定性最高稳定性最高,代表药物硫酸吗啡代表药物硫酸吗啡代表药物硫酸吗啡代表药物硫酸吗啡缓释片缓释片缓释片缓释片,阿片受体与硫酸吗啡高亲和力结合阿片受体与硫酸吗啡高亲和力结合,导致效果增导致效果增导致效果增导致效果增强强强强.对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等不能对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等不能口服的患者，口服的患者，美施康定还能直肠给药。美施康定还能直肠给药。美施康定还能直肠给药。美施康定还能直肠给药。肿瘤患者最佳止痛药物肿瘤患者最佳止痛药物肿瘤患者最佳止痛药物肿瘤患者最佳止痛药物肿瘤患者最佳止痛药物肿瘤患者最佳止痛药物(yow)(yow)(yow)与方法与方法与方法与方法与方法与方法201020102010李晓李晓李晓李晓李晓李晓梅梅梅梅梅梅第二十一页，共六十二页。19801980年：口服吗啡剂型年：口服吗啡剂型(jxng)(jxng)的重要发展的重要发展n19801980年吗啡缓释片诞生年吗啡缓释片诞生全球第一个吗啡缓释片美施康定（硫酸吗啡缓释片），在英国正式全球第一个吗啡缓释片美施康定（硫酸吗啡缓释片），在英国正式上市上市为为WHOWHO三阶梯止痛原则推出及实施，奠定了坚实物质基础三阶梯止痛原则推出及实施，奠定了坚实物质基础自此，控缓释长效吗啡制剂在癌痛治疗自此，控缓释长效吗啡制剂在癌痛治疗(zhlio)(zhlio)中占据重要位置中占据重要位置目前，已有近目前，已有近100100个国家使用美施康定，是公认的全球知名个国家使用美施康定，是公认的全球知名品牌品牌第二十二页，共六十二页。卫药政发卫药政发(1994)第第339号文件号文件(wnjin)中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部硫酸吗啡缓释片（商品名：美硫酸吗啡缓释片（商品名：美硫酸吗啡缓释片（商品名：美硫酸吗啡缓释片（商品名：美施康定）是施康定）是施康定）是施康定）是“癌症病人三级阶癌症病人三级阶癌症病人三级阶癌症病人三级阶梯止痛疗法指导原则梯止痛疗法指导原则梯止痛疗法指导原则梯止痛疗法指导原则”中治疗中治疗中治疗中治疗剧烈剧烈剧烈剧烈(jli)(jli)(jli)(jli)疼痛病人首选药物疼痛病人首选药物疼痛病人首选药物疼痛病人首选药物!第二十三页，共六十二页。河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院 陈小兵陈小兵(xio bn)(xio bn)目目录录1更新观念：吗啡都是一样更新观念：吗啡都是一样(yyng)的吗？的吗？2学习知识：学习知识：美施康定独特优势美施康定独特优势3遵循指南：指南就是临床规范！遵循指南：指南就是临床规范！4实践检验：真疗效才是硬道理！实践检验：真疗效才是硬道理！第二十四页，共六十二页。美施康定美施康定 的特点的特点(tdin)(tdin)(tdin)(tdin)及优及优势势有效成分：有效成分：硫酸吗啡硫酸吗啡缓释片剂：缓释片剂：采用英国先进的采用英国先进的CONTINCONTIN专利专利(zhunl)(zhunl)缓释技术缓释技术全球知名品牌：全球知名品牌：全球第一个吗啡缓释片，诞生于全球第一个吗啡缓释片，诞生于19801980年，为年，为“WHOWHO癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则”的推出及实施奠的推出及实施奠定了坚实的物质基础，有着三十多年成功的临床应用历史。定了坚实的物质基础，有着三十多年成功的临床应用历史。为什么选择为什么选择(xunz)美施康定？美施康定？第二十五页，共六十二页。四少四少减少用药次数减少用药次数减少血药浓度的波动减少血药浓度的波动减少副作用减少副作用减少总治疗费用减少总治疗费用缓释、控释制剂缓释、控释制剂(zhj)(zhj)的优点的优点第二十六页，共六十二页。美施康定美施康定 完全符合癌痛治疗完全符合癌痛治疗(zhlio)的目的目标标n癌痛治疗目标癌痛治疗目标持续有效控制疼痛持续有效控制疼痛无不可无不可(bk)(bk)接受的接受的不良反应不良反应使用方便使用方便依从性高依从性高提高生活质量提高生活质量美施康定美施康定 重度癌痛缓解率达重度癌痛缓解率达98.698.6*少数患者可能出现一过性可耐受的少数患者可能出现一过性可耐受的 的恶心呕吐；便秘，服用缓泻剂可的恶心呕吐；便秘，服用缓泻剂可 得到缓解；成瘾现象罕见得到缓解；成瘾现象罕见口服用药；每口服用药；每1212小时一次小时一次不易遗忘；不影响不易遗忘；不影响(yngxing)(yngxing)生活习惯生活习惯疼痛得到持续缓解；改善睡眠和情绪等疼痛得到持续缓解；改善睡眠和情绪等*硫酸吗啡控释片治疗癌性疼痛长期随访研究硫酸吗啡控释片治疗癌性疼痛长期随访研究，上海许德凤等，上海许德凤等第二十七页，共六十二页。美施康定美施康定 完全符合完全符合WHO癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛(zhtn)原则原则 WHOWHO三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗(zhlio)(zhlio)原原则则口服给药口服给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药剂量个体化剂量个体化注意具体细节注意具体细节 美施康定美施康定 口服给药，便于长期用药口服给药，便于长期用药第三阶梯首选用药第三阶梯首选用药Q12hQ12h按时按时(nsh)(nsh)给药，患者依从给药，患者依从性高性高不同剂量规格，易于剂量滴定不同剂量规格，易于剂量滴定规范使用，减少不良反应规范使用，减少不良反应第二十八页，共六十二页。美施康定美施康定重度癌痛首选重度癌痛首选(shuxun)用药用药n吗啡是重度癌痛首选用药吗啡是重度癌痛首选用药n硫酸吗啡是全球广泛应用、成熟的吗啡制剂硫酸吗啡是全球广泛应用、成熟的吗啡制剂n口服口服(kuf)(kuf)给药是癌痛治疗的首选给药途径给药是癌痛治疗的首选给药途径n美施康定美施康定（硫酸吗啡缓释片）采用（硫酸吗啡缓释片）采用ContinContin专利技术制成专利技术制成n美施康定美施康定 是完全符合是完全符合WHOWHO癌痛三阶梯止痛原则的药物癌痛三阶梯止痛原则的药物n美施康定美施康定 完全符合癌痛的治疗目标完全符合癌痛的治疗目标第二十九页，共六十二页。“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”不推荐不推荐长期使用长期使用(shyng)的药物的药物1.1.度冷丁度冷丁(lngdng)(lngdng)2.2.二氢埃托啡二氢埃托啡第三十页，共六十二页。为什么不提倡为什么不提倡(tchng)(tchng)(tchng)(tchng)使用度冷丁？使用度冷丁？镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的1/101/101/101/10半衰期长：体内半衰期长：体内(t ni)(t ni)(t ni)(t ni)代谢半衰期代谢半衰期13131818小时小时作用时间短：作用时间短：作用时间短：作用时间短：2.52.52.52.53.53.5小时。小时。易产生易产生易产生易产生“飘飘飘飘”的感觉，易产生依赖性。的感觉，易产生依赖性。的感觉，易产生依赖性。的感觉，易产生依赖性。代谢产物去甲哌替啶引起神经毒性：代谢产物去甲哌替啶引起神经毒性：代谢产物去甲哌替啶引起神经毒性：代谢产物去甲哌替啶引起神经毒性：轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作重者：癫痫大发作重者：癫痫大发作重者：癫痫大发作正性频率：心率加快正性频率：心率加快正性频率：心率加快正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压第三十一页，共六十二页。数据表明：全球盐酸数据表明：全球盐酸数据表明：全球盐酸数据表明：全球盐酸(yn sun)(yn sun)(yn sun)(yn sun)哌替啶消耗量已处于停滞状态哌替啶消耗量已处于停滞状态哌替啶消耗量已处于停滞状态哌替啶消耗量已处于停滞状态WHO提倡癌痛患者应用羟考酮、吗啡等缓释阿片类制剂提倡癌痛患者应用羟考酮、吗啡等缓释阿片类制剂(zhj)，减少盐酸哌替，减少盐酸哌替啶等针剂的使用啶等针剂的使用第三十二页，共六十二页。癌癌痛痛治治疗疗不不宜宜使使用用(sh(shyngyng)度度冷冷丁丁3333第三十三页，共六十二页。“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”不正确不正确(zhngqu)使用的药使用的药物物-1即释吗啡（吗啡针、吗啡片）即释吗啡（吗啡针、吗啡片）存在问题及思考存在问题及思考(sko)：频繁及长期频繁及长期使用即释药物，根据使用即释药物，根据“三三标准三三标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。第三十四页，共六十二页。“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”不正确使用不正确使用(shyng)的药物的药物-2氨酚羟考酮-癌痛患者(hunzh)短期、爆发痛临时用药存在问题及思考：存在问题及思考：氨酚羟考酮中含有APAP（对乙酰氨基酚350mg），FDA指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反应(fnyng)，因此很难根据需要增加剂量服用；APAP最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者夜间睡眠。第三十五页，共六十二页。芬太尼贴剂在芬太尼贴剂在NCCNNCCN指南中的定位指南中的定位(dngwi)(dngwi)为为二线用药二线用药阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续(linx)一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗(zhlio)(zhlio)”不正确使用的药物不正确使用的药物-3-3第三十六页，共六十二页。相比相比相比相比(xinb)(xinb)于芬太尼，美施康定药物经济学优势显著于芬太尼，美施康定药物经济学优势显著于芬太尼，美施康定药物经济学优势显著于芬太尼，美施康定药物经济学优势显著n n总成本应包括总成本应包括总成本应包括总成本应包括(boku)(boku)药品费用和间接成本药品费用和间接成本药品费用和间接成本药品费用和间接成本。药品费用为阿片类药物花费，间接成本为处理不良反应的费用以。药品费用为阿片类药物花费，间接成本为处理不良反应的费用以。药品费用为阿片类药物花费，间接成本为处理不良反应的费用以。药品费用为阿片类药物花费，间接成本为处理不良反应的费用以及材料费和注射费及材料费和注射费及材料费和注射费及材料费和注射费n n芬太尼组芬太尼组芬太尼组芬太尼组6767例患者人均费用例患者人均费用例患者人均费用例患者人均费用2895.42895.4元，有效率元，有效率元，有效率元，有效率89.5%89.5%，成本，成本，成本，成本-效果比为效果比为效果比为效果比为32343234n n美施康定组美施康定组美施康定组美施康定组7575例患者人均费用例患者人均费用例患者人均费用例患者人均费用2203.62203.6元，有效率元，有效率元，有效率元，有效率93.3%93.3%，成本，成本，成本，成本-效果比为效果比为效果比为效果比为23612361n n从药物经济学的角度来说，从药物经济学的角度来说，从药物经济学的角度来说，从药物经济学的角度来说，C CE(E(成本效果比成本效果比成本效果比成本效果比)其比值表示每获得一个生命年所需支付的净成本，显然，这个比值其比值表示每获得一个生命年所需支付的净成本，显然，这个比值其比值表示每获得一个生命年所需支付的净成本，显然，这个比值其比值表示每获得一个生命年所需支付的净成本，显然，这个比值越小越好，越小越好，越小越好，越小越好，肿瘤防治肿瘤防治肿瘤防治肿瘤防治(fngzh)(fngzh)杂志杂志杂志杂志.2005,12(6):479-480.2005,12(6):479-480.第三十七页，共六十二页。卫生部卫生部“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗(zhlio)(zhlio)示范病房示范病房”首选用药首选用药1.奥施康定奥施康定-盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片(40mg;10mg)2.美施康定美施康定-硫酸硫酸(li sun)吗啡缓释片吗啡缓释片(30mg;10mg)第三十八页，共六十二页。1.1.许德凤许德凤许德凤许德凤 中国中国中国中国(zhnu)(zhnu)肿瘤临床肿瘤临床肿瘤临床肿瘤临床 19991999：2626（8 8）：）：）：）：6246246266262.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8772.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8773.3.沈吉云沈吉云沈吉云沈吉云,肿瘤研究与临床肿瘤研究与临床肿瘤研究与临床肿瘤研究与临床,2002;14(5):358-359,2002;14(5):358-359不良反应未经预处理的临床不良反应未经预处理的临床不良反应未经预处理的临床不良反应未经预处理的临床(lnchun)(lnchun)研究研究研究研究规范使用大剂量规范使用大剂量规范使用大剂量规范使用大剂量(jling)(jling)美施康定，安全性良好美施康定，安全性良好美施康定，安全性良好美施康定，安全性良好临床研究提示：临床研究提示：常规剂量常规剂量常规剂量常规剂量 不不不不良反应发生率（）良反应发生率（）良反应发生率（）良反应发生率（）大剂量大剂量大剂量大剂量300mg/d 300mg/d 300mg/d 300mg/d 不不不不良反应发生率（）良反应发生率（）良反应发生率（）良反应发生率（）便秘便秘48%48%74.6%74.6%恶心，呕吐恶心，呕吐18%18%15%-41.8%15%-41.8%昏睡，嗜睡昏睡，嗜睡8%8%12.8%-35.8%12.8%-35.8%排尿困难排尿困难4%4%9.10%9.10%轻度肌痉挛轻度肌痉挛偶尔偶尔1.80%1.80%呼吸抑制呼吸抑制0 00 012,3第三十九页，共六十二页。1.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8771.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8772.2.许德凤执笔许德凤执笔许德凤执笔许德凤执笔(zhb)(zhb),中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床,1999;26(8):624-626,1999;26(8):624-626l 国外一项针对国外一项针对453453例住院患者口服吗啡（包括口服大剂量吗啡）例住院患者口服吗啡（包括口服大剂量吗啡）治疗癌痛的临床观察显示：无一例由于使用吗啡而导致的治疗癌痛的临床观察显示：无一例由于使用吗啡而导致的“成成 瘾瘾”发生发生1 1。l国内同类研究也证明：就疼痛患者而言国内同类研究也证明：就疼痛患者而言,在疼痛症状解除后在疼痛症状解除后,逐步停用美施康定是可靠的逐步停用美施康定是可靠的,不必过分担心不必过分担心(dn xn)(dn xn)“精神依赖性精神依赖性”的出的出 现。临床研究证实：规范应用大剂量美施康定，不会增加吗现。临床研究证实：规范应用大剂量美施康定，不会增加吗 啡的成瘾性啡的成瘾性。2规范使用大剂量规范使用大剂量规范使用大剂量规范使用大剂量(jling)(jling)美施康定，安全性良好美施康定，安全性良好美施康定，安全性良好美施康定，安全性良好第四十页，共六十二页。Michaela Bercovitch.Cancer.1999;86:871-877Michaela Bercovitch.Cancer.1999;86:871-877规范使用规范使用规范使用规范使用(shyng)(shyng)大剂量美施康定，不影响患者生存时大剂量美施康定，不影响患者生存时大剂量美施康定，不影响患者生存时大剂量美施康定，不影响患者生存时间间间间 国外一项针对国外一项针对453453例使用吗啡缓解疼痛的研究显示例使用吗啡缓解疼痛的研究显示:小于小于300mg/300mg/天天:平均生存时间平均生存时间(shjin)(shjin)为为1414天，大剂量吗啡组：天，大剂量吗啡组：1515天，极高剂量组：天，极高剂量组：1313天，无统计学差异。天，无统计学差异。第四十一页，共六十二页。规范使用大剂量规范使用大剂量规范使用大剂量规范使用大剂量(jling)(jling)美施康定，生存时间更长美施康定，生存时间更长美施康定，生存时间更长美施康定，生存时间更长MichaelaBercovitch.Cancer.2004;101:1473-7MichaelaBercovitch.Cancer.2004;101:1473-7一项针对一项针对435435例病人例病人(bngrn)(bngrn)进行的研究显示进行的研究显示：生存时间生存时间(shjin)有显著有显著统计学差异，统计学差异，P=0.001生生存存天天数数第四十二页，共六十二页。河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院 陈小兵陈小兵(xio bn)(xio bn)目目录录1更新观念：吗啡都是一样的吗？更新观念：吗啡都是一样的吗？2学习知识：吗啡有什么不一样？学习知识：吗啡有什么不一样？3遵循指南遵循指南(zhnn)：指南就是临床规范指南就是临床规范！4实践检验：真疗效才是硬道理！实践检验：真疗效才是硬道理！第四十三页，共六十二页。关于(guny)给药途径的选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服第四十四页，共六十二页。吗啡吗啡癌痛的金标准癌痛的金标准(biozhn)用药用药EAPCEAPC推荐推荐WHO WHO 推荐推荐吗啡是治疗重度癌痛的金标吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药准用药吗啡的医疗消耗量是衡量一吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要个国家癌痛控制状况的重要指标指标吗啡是治疗中重度癌痛的首选吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药用药 -“-“第三阶梯第三阶梯”的标准用药的标准用药 -有多种剂型有多种剂型 -没有没有“天花板效应天花板效应”-大量临床经验大量临床经验 -价格优势价格优势第四十五页，共六十二页。慢性疼痛治疗要：慢性疼痛治疗要：淘汰淘汰注射注射选择选择口服口服 淘汰淘汰即释即释选择选择缓释缓释达到达到“有效率有效率”，不能，不能“不择手段不择手段(b z shu dun)(b z shu dun)”！达到达到“规范率规范率”，需要，需要“遵纪守法遵纪守法”！第四十六页，共六十二页。美施康定给药原则美施康定给药原则(yunz)(yunz)n n整片吞服，不可碾碎整片吞服，不可碾碎整片吞服，不可碾碎整片吞服，不可碾碎(nin su)(nin su)(nin su)(nin su)或咀嚼或咀嚼或咀嚼或咀嚼n n对于以前使用过速释阿片类镇痛药的患者，应在给对于以前使用过速释阿片类镇痛药的患者，应在给对于以前使用过速释阿片类镇痛药的患者，应在给对于以前使用过速释阿片类镇痛药的患者，应在给予予予予MSTMST初始剂量的同时给予最后一次剂量的原初始剂量的同时给予最后一次剂量的原有药物有药物n n根据美施康定根据美施康定1212小时缓释特点，换算成小时缓释特点，换算成小时缓释特点，换算成小时缓释特点，换算成MSTMSTMSTMST的剂的剂的剂的剂量除以量除以量除以量除以2 2再按再按再按再按12121212小时间隔给药小时间隔给药第四十七页，共六十二页。美施康定美施康定 的剂量的剂量(jling)(jling)(jling)(jling)个体化方案个体化方案n初始初始(ch sh)(ch sh)计量的确定：计量的确定：根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史史从从1030mg Q12h 1030mg Q12h 开始开始n剂量滴定：剂量滴定：剂量滴定方案（剂量滴定方案（TIMETIME原则）原则）第四十八页，共六十二页。美施康定美施康定 剂量剂量(jling)(jling)滴定方法滴定方法n n当患者当患者当患者当患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)应用应用应用应用MSTMSTMSTMST后达不到后达不到后达不到后达不到12121212小小小小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即时镇痛并需要加用即释吗啡时，即时镇痛并需要加用即释吗啡时，即时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次应当考虑增加下一次应当考虑增加下一次应当考虑增加下一次MSTMSTMSTMST的用量的用量的用量的用量n n当突破性疼痛发生时，如果用即释当突破性疼痛发生时，如果用即释当突破性疼痛发生时，如果用即释当突破性疼痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量是吗啡来处理，其剂量是吗啡来处理，其剂量是吗啡来处理，其剂量是12121212小时小时小时小时MSTMSTMSTMST的的的的1/41/41/41/41/31/31/31/3n n应按应按应按应按30%30%30%30%50%50%50%50%的幅度增加剂量的幅度增加剂量的幅度增加剂量的幅度增加剂量n n每每每每24242424小时调整剂量一次小时调整剂量一次小时调整剂量一次小时调整剂量一次TIMETIME原则原则(yunz)(yunz)ElevateManageIncreaseTitrate第四十九页，共六十二页。美施康定美施康定剂量剂量(jling)(jling)滴定举例滴定举例30mg4 Q12h30mg3Q12h30mg2Q12h40mg（30mg+10mg）Q12h30mg1Q12h10mg2Q12h10mg1Q12h10mg30mg按按3050幅度幅度(fd)增加增加第五十页，共六十二页。重视第一周，疼痛重视第一周，疼痛(tngtng)(tngtng)治疗的成败治疗的成败关键在于第一周！关键在于第一周！三个一：第一周；第一天；第一次三个一：第一周；第一天；第一次第五十一页，共六十二页。河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院 陈小兵陈小兵(xio bn)(xio bn)目目录录1更新观念：吗啡都是一样的吗？更新观念：吗啡都是一样的吗？2学习知识学习知识(zhshi)：吗啡有什么不一样？：吗啡有什么不一样？3遵循指南：指南就是临床规范！遵循指南：指南就是临床规范！4实践检验：实践检验：真疗效才是硬道理！真疗效才是硬道理！第五十二页，共六十二页。文献一、美施康定、美菲康及路泰三种吗啡类药物对中文献一、美施康定、美菲康及路泰三种吗啡类药物对中晚期癌症患者镇痛效果比较晚期癌症患者镇痛效果比较（李志彪李志彪翁瑞治翁瑞治等等广广东省广州市省广州市肿瘤医院内科瘤医院内科510095广广东医学医学,2002年第年第23卷第卷第3期期）摘要摘要:目的：目的：探探讨美施康定、美菲康和路泰三种美施康定、美菲康和路泰三种吗啡啡类止痛止痛药对中晚期癌症患者止痛中晚期癌症患者止痛效果及其毒副作用效果及其毒副作用。方法：方法：对108例中晚期癌症患者，用美施康定、美菲康和路泰三种吗啡类药物，以双例中晚期癌症患者，用美施康定、美菲康和路泰三种吗啡类药物，以双盲法观察其止痛效果。盲法观察其止痛效果。结果：结果：美施康定、美菲康美施康定、美菲康和路泰的总有效率（明显缓解完全缓解）分别为和路泰的总有效率（明显缓解完全缓解）分别为92，72，和，和86，美施康定镇痛效果最佳，与美菲康比较（美施康定镇痛效果最佳，与美菲康比较（P005），差异有显著性。），差异有显著性。毒副作用以便秘、恶心、呕吐、头晕为主。三种吗啡类药物毒副作用给予对症处理后均毒副作用以便秘、恶心、呕吐、头晕为主。三种吗啡类药物毒副作用给予对症处理后均不影响治疗，均未发现有成瘾性。不影响治疗，均未发现有成瘾性。结论：结论：吗啡控吗啡控/缓释片具有缓释片具有(jyu)(jyu)镇痛作用强，有效镇痛时间长，副作用少等优点，镇痛作用强，有效镇痛时间长，副作用少等优点，尤其是美施康定，其止痛效果优于其他同类制剂。值得临床上推广应用。尤其是美施康定，其止痛效果优于其他同类制剂。值得临床上推广应用。第五十三页，共六十二页。文献二、美施康定与美菲康治疗文献二、美施康定与美菲康治疗121121例中、重度癌痛例中、重度癌痛患者的疗效比较患者的疗效比较（姚文秀姚文秀 周行周行 等等四川省肿瘤医院内科四川省肿瘤医院内科,四川成都四川成都610041610041癌症癌症20072007年第年第2626卷第卷第1212期期）背景与目的：背景与目的：硫酸硫酸吗啡控啡控/缓缓释片、片、盐酸酸吗啡啡缓释片均是治片均是治疗中、重度癌痛的中、重度癌痛的首首选药物之一，两者在作用、代物之一，两者在作用、代谢、不良反、不良反应等方面有一定差异。本研究的目等方面有一定差异。本研究的目的是比的是比较硫酸硫酸吗啡控啡控/缓缓释片、片、盐酸酸吗啡啡缓释片治片治疗中、重度癌痛患者的中、重度癌痛患者的疗效效和不良反和不良反应。方法：方法：对121例有中、重度癌痛的患者进行随机分组，其中例有中、重度癌痛的患者进行随机分组，其中61例采用硫酸例采用硫酸吗啡控吗啡控/缓释片、缓释片、60例采用盐酸吗啡缓释片治疗，观察两药疗效和不良反应。例采用盐酸吗啡缓释片治疗，观察两药疗效和不良反应。结果：硫酸吗啡控结果：硫酸吗啡控/缓释片组中中度疼痛缓释片组中中度疼痛12例，重度疼痛例，重度疼痛49例，治疗后有效率例，治疗后有效率91.80%；盐酸吗啡缓释片组中中度疼痛；盐酸吗啡缓释片组中中度疼痛13例，重度疼痛例，重度疼痛47例，治疗后有效率例，治疗后有效率91.67%，两组比较在镇痛效果上差异无统计学意义。，两组比较在镇痛效果上差异无统计学意义。消化道反应（恶心、呕吐、消化道反应（恶心、呕吐、便秘），盐酸吗啡缓释片较硫酸吗啡控便秘），盐酸吗啡缓释片较硫酸吗啡控/缓释片发生率高。（缓释片发生率高。（66.66%vs3 34.43%），差异），差异有统计学意义（有统计学意义（P0.05）。结论：结论：硫酸硫酸吗啡控啡控/缓释片、片、盐酸酸吗啡啡缓释片用于治片用于治疗中、重度癌痛，中、重度癌痛，疗效相近，效相近，安全性好，不良反安全性好，不良反应可耐受。可耐受。对年年龄大，既往大，既往(jwn)有消化道疾病的患者，推荐使有消化道疾病的患者，推荐使用硫酸用硫酸吗啡控啡控/缓释片片(美施康定美施康定)。第五十四页，共六十二页。文献三、美施康定与美菲康用于癌痛患者的临床效果比较文献三、美施康定与美菲康用于癌痛患者的临床效果比较文献三、美施康定与美菲康用于癌痛患者的临床效果比较文献三、美施康定与美菲康用于癌痛患者的临床效果比较及护理及护理及护理及护理（刘春梅刘春梅李桂李桂莲莲等