学术讨论—NCCN癌痛指南解读.ppt

NCCN癌痛指南解读癌痛指南解读(ji d)(ji d)及规范化处理癌痛及规范化处理癌痛中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院第一页，共四十五页。赛克勒家族的私人公司第一个萌蒂公司于1957年在瑞士巴塞尔成立2008年全球销售额44亿美元拥有雇员(gyun)5100多人在美国、德国、英国设有科研机构在中国、美国、加拿大、英国、德国等地开设工厂2008年全球医药行业排名前50位萌蒂集团的发展(fzhn)历史History第二页，共四十五页。萌蒂中国系列药品疼痛控制药物(yow)市场的领跑者第三页，共四十五页。癌 痛癌痛或癌症相关性疼痛与非癌痛或癌症相关性疼痛与非恶恶性性肿肿瘤相关性疼痛完全不同瘤相关性疼痛完全不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期(wnq)肿肿瘤患者合并疼痛。第四页，共四十五页。癌痛病理(bngl)(bngl)生理学分类伤害感受性害感受性 躯体和内躯体和内脏结构遭受构遭受伤害害并最并最终激活疼痛激活疼痛(tngtng)感受器引起；感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和、肌肉和结缔组织；躯体躯体伤害感受性疼痛：能害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主，主诉为刀割刀割样、搏、搏动性和性和压迫迫样疼痛疼痛 内内脏伤害感受性疼痛：常害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表，表现为钝痛和痛和痉挛痛。痛。神神经病理性病理性 外周或中枢神外周或中枢神经系系统遭受遭受伤害害引起；引起；可形容可形容为烧灼灼样痛、痛、锐痛或痛或电击样痛痛。第五页，共四十五页。WHO 三阶梯镇痛(zhn tn)(zhn tn)原则世界世界卫生生组织(WHO)确立的三确立的三阶梯梯镇痛原痛原则是广泛接受的癌是广泛接受的癌痛指南。痛指南。它建它建议癌痛患者以癌痛患者以对乙乙酰氨基酚或非甾体抗炎氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作作为止痛的起始治止痛的起始治疗。如果。如果这些治些治疗不充分，再逐步升不充分，再逐步升级为“弱阿片弱阿片类药物物”和和“强阿片阿片类药物物”。它是它是优秀秀(yuxi)的教育工具，但的教育工具，但癌痛的癌痛的处理理远比比“三三阶梯治梯治疗”建建议复复杂。第六页，共四十五页。癌症三阶梯止痛(zh tn)原则1986年口服口服(kuf)给药给药按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药用药个体化用药个体化注意具体细节注意具体细节第七页，共四十五页。WHO三阶梯(jit)(jit)VS.NCCN 指南WHO基本原则 按按阶梯梯给药 尽量口服尽量口服(kuf)按按时给药 个体化个体化 注意具体注意具体细节NCCN指南 按按阶梯梯给药 二阶梯弱化(ru hu)(ru hu)尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系第八页，共四十五页。NCCN（2008）成人癌痛成人癌痛临床床实践指南践指南(zhnn)解解读第九页，共四十五页。NCCN指南(zhnn)的几大特点专业性 全美一流肿瘤中心会员制时效性 近年来每年都进行更新科学性 循证医学(yxu)为基础，也是更新的依据针对性 肿瘤内科医师治疗成人癌痛的指南可行性 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得第十页，共四十五页。NCCN成人(chng rn)癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCN成人癌痛成人癌痛专家家组制制订，是循，是循证医学医学证据和美国据和美国国情的科学国情的科学结合，合，强调几点普遍几点普遍(pbin)原原则：必必须进行全面的疼痛行全面的疼痛评估；估；疼痛疼痛强度必度必须量化；量化；强调全面的止痛治全面的止痛治疗必必须进行疼痛行疼痛强度再度再评估；估；必必须提供社会心理支持；提供社会心理支持；注重患者及注重患者及亲友的宣教友的宣教第十一页，共四十五页。疼痛强度(qingd)评分临床常用的量表床常用的量表为数字数字评分量表分量表和和分分类(fn li)(fn li)量表量表数字数字评分量表分量表口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范估范围从从0(无痛无痛)到到10(痛到极点痛到极点)书写：写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分分类量表：量表：“你有多痛？你有多痛？”无无(0)轻度度(13)中度中度(46)，或者或者 重度重度(710)(不影响睡眠不影响睡眠)(睡眠中疼醒睡眠中疼醒)(疼痛无法入睡疼痛无法入睡)第十二页，共四十五页。全面的疼痛(tngtng)(tngtng)评估病史n疼痛疼痛n医疗情况医疗情况n社会心理社会心理n止痛不足的危险因素止痛不足的危险因素(yn s)n止痛药物使用不当或滥用的风险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素第十三页，共四十五页。阿片类药物的处方(chfng)、滴定和维持一般原则一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照(cnzho)(cnzho)症状的严重程度。症状的严重程度。疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%50%100%疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量25%50%25%50%疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量25%25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态第十四页，共四十五页。阿片类药物(yow)的处方、滴定和维持 维持治疗(zhlio)(zhlio)原则持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：u根据药物剂型，每根据药物剂型，每12小时给予长效硫酸吗啡。小时给予长效硫酸吗啡。u每每812小时给予长效盐酸羟考酮。小时给予长效盐酸羟考酮。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。第十五页，共四十五页。阿片类药物(yow)(yow)的给药途径目的：确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全、最经济。首选：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者(hunzh)尽量 口服。经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。第十六页，共四十五页。阿片类药物的合理(hl)(hl)选择最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。）美国最常用的阿片类药物(yow)依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。第十七页，共四十五页。常用(chn yn)(chn yn)的阿片类药物 药物名称(mngchng)(mngchng)规 格 硫酸吗啡控释片（美施康定）10mg,30mg,60mg 盐酸羟考酮控释片（奥施康定）5mg、10mg、20mg、40mg 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）25g/h,50g/h 盐酸吗啡注射液 10mg 盐酸吗啡片 5mg 美沙酮片 5mg,10mg 5mg,10mg 盐酸丁丙诺非注射剂 0.15mg,0.3mg 0.15mg,0.3mg 盐酸二氢埃托啡舌下含片 20g,40g 20g,40g 第十八页，共四十五页。吗啡、羟考酮、芬太尼合理(hl)应用商品名：美施康定成分：吗啡镇痛时间：12h特点：效果好、剂型多、无天花板效应、价格低廉 至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家 不良反应相对较大，代谢产物易在体内(t ni)蓄积，患者对吗啡恐惧第十九页，共四十五页。吗啡(ma fi)、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：奥施康定奥施康定中文正式名称：中文正式名称：盐盐酸酸羟羟考考酮酮控控释释片片成分：盐盐酸酸羟羟考考酮酮特点：1.双双释释放相放相，1h快速起效，12h强效镇痛 2.不良反应少 3.激动 及k受体,适合于各种(zhn)性质疼痛治疗,对内脏痛及神经病理性疼痛效果更好 4.镇痛强度是吗啡的1.52倍 5.剂型多、便于剂量调整、无极量限制无极量限制第二十页，共四十五页。吗啡、羟考酮、芬太尼合理(hl)应用商品名：泰勒宁成分：mg羟考酮+mg对乙酰氨基酚适应症:突发痛短时治疗，不适合慢性癌痛的长期治疗用法：Q6h特点(tdin)（1）有极量限制：单一制剂4g/天;复方制剂2g/天 APAP本身作用较弱,再增加剂量只会增加肝毒性.（2）剂量调整不方便 （3）长期应用对肝、肾功能，造血系统器质性损害第二十一页，共四十五页。正确对待复方(ffng)镇痛药物生硬捆绑调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减增量：NSAIDs/对乙酰氨基酚过量的不良反应减量：镇痛效果不理想复方(ffng)制剂多为即释片剂用药次数多，影响睡眠两个单方制剂配伍使用优于复方制剂第二十二页，共四十五页。吗啡、羟考酮、芬太尼合理(hl)应用商品名：多瑞吉成分：芬太尼透皮贴剂 适应症：晚期不能口服，阿片耐受的病人特点：1.1.起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用 2.2.每贴作用持续时间长（7272小时药效）,剂量调整不方便，对于疼痛尚未稳定的患者不适用 3.3.不良反应与其他阿片类相似 4.4.药物吸收受外界影响因素多,受温度，湿度，脂肪厚度(hud)(hud)等影响，剂量 不易掌握，易出现过量 5.25g 5.25g相当于35-13535-135口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。6.6.有”肺通气不足”的报道,肺癌患者应用应更加注意 7.7.医保限制:晚期,不能口服止痛药物患者使用第二十三页，共四十五页。阿片类药物副作用的处理(chl)原则对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛(zhn tn)治疗来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物的转换。有必要进行多系统评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。第二十四页，共四十五页。便 秘NCCN指南强调预防的重要性 预防措施预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当(shdng)参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理第二十五页，共四十五页。恶 心强调预防的重要性 在处方(chfng)阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等)第二十六页，共四十五页。从多大量(dling)用起？第二十七页，共四十五页。奥施康定推荐使用(shyng)方法 确定初始剂量：根据疼痛根据疼痛(tngtng)(tngtng)程度、年龄和服镇痛药史决定程度、年龄和服镇痛药史决定 一般从一般从10mg(NRS 4-610mg(NRS 4-6分分)20mg(NRS 720mg(NRS 7分以上分以上)每每1212小时一次开始小时一次开始剂量调整：遵循遵循TIMETIME原则原则第二十八页，共四十五页。用到多大量(dling)最合适？第二十九页，共四十五页。阿片类药物(yow)的最佳剂量不存在最大剂量和最佳剂量就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受(nai shu)不良反应之间的平衡决定的大剂量口服吗啡的标准-Edmonton系统分类法一般剂量吗啡：600mg/d第三十页，共四十五页。正确使用(shyng)阿片类药物 常见临床(ln chun)应用技巧：关于剂量调整关于剂量调整 关于剂量转换关于剂量转换 关于联合用药关于联合用药第三十一页，共四十五页。1：剂量(jling)调整疼痛治疗中，奥施康定用到疼痛治疗中，奥施康定用到10mg、20mg，某些患者控制，某些患者控制(kngzh)疼痛效果不理想疼痛效果不理想怎么办怎么办?第三十二页，共四十五页。TIME原则(yunz)Titrate 如有必要，24小时剂量调整一次Increase 如有必要，每次剂量增加25%-100%；不需增加给药次数Manage 突发性疼痛(tngtng)发作时给予相当于 1/4-1/3 q12h剂量的即释 阿片类药物Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量第三十三页，共四十五页。奥施康定奥施康定60mg,q12h po60mg,q12h po，还有疼痛，奥施康定下次还有疼痛，奥施康定下次(xi c)(xi c)的剂量是多少？的剂量是多少？1-31-3分分 25%25%，60+60*25%=75mg 60+60*25%=75mg4-64-6分分 50%50%，60+60*50%=90mg 60+60*50%=90mg7-107-10分分 100%100%，60+60*100%=120mg60+60*100%=120mg第三十四页，共四十五页。爆发(bof)痛的处理长期用量：奥施康定60mg q12h爆发痛时：口服吗啡(ma fi)601.51/330mg 皮下吗啡301/310mg即皮下吗啡使用量奥施康定半日量1/6第三十五页，共四十五页。2：剂量(jling)转换我的患者在使用我的患者在使用(shyng)其他阿片类止痛药，其他阿片类止痛药，但疗效不理想。如果要换用奥施康定，剂但疗效不理想。如果要换用奥施康定，剂量怎么转换呢？如何使用量怎么转换呢？如何使用(shyng)才能达到才能达到最佳镇痛效果呢？最佳镇痛效果呢？?第三十六页，共四十五页。不同阿片类药物(yow)口服及肠外给药的等效剂量换算表阿片阿片类镇类镇痛痛药药口服口服剂剂量量肠肠外外剂剂量量镇镇痛持痛持续时间续时间1清除率清除率可待因可待因100 mg50 mg34 h2.9 h氢氢可可酮酮15 mg无无34 h3.80.3 h羟羟羟羟考考考考酮酮酮酮10 mg无无34 h3.2 h吗吗吗吗啡啡啡啡15-20mg5 mg34 h1.52.0 h氢吗氢吗啡啡酮酮4 mg0.751.5 mg34 h2.5 h左左吗吗喃喃2 mg1 mg68 h1130 h美沙美沙酮酮*芬太尼芬太尼无无50 mcg13 h口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对(xingdu)效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。1 1对即释阿片类药物的建议用药对即释阿片类药物的建议用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)频率。频率。第三十七页，共四十五页。奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量(jling)转换芬太尼贴剂芬太尼贴剂奥施康定奥施康定25g/hr15mg Q12h50g/hr30mg Q12h-第三十八页，共四十五页。3：联合(linh)用药我的患者存在骨转移痛我的患者存在骨转移痛,神经性疼神经性疼痛痛 ，但只用奥施康定并不能完全，但只用奥施康定并不能完全(wnqun)(wnqun)止痛，对于这类患者该怎么办止痛，对于这类患者该怎么办呢？怎样才能增强镇痛效果呢？呢？怎样才能增强镇痛效果呢？?第三十九页，共四十五页。辅助治疗(zhlio)药物种类疼痛类型辅助用药骨转移痛非甾体药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗(zhlio)天津翻译出版公司 1997第四十页，共四十五页。常用辅助治疗(zhlio)药物用法辅助用药辅助用药成人日剂量成人日剂量给药途径给药途径疼痛类型疼痛类型皮质类固醇 地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫 强的松40-100mg口服抗惊厥药物 卡马西平200-1600mg口服神经损伤或神经疼痛 苯妥英钠 加巴喷丁300-500mg300-3600mg 口服口服 抗抑郁药物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛 丙米嗪20-100mg口服局麻药 利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛 美西律450-600mg口服王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版(chbn)公司 1997第四十一页，共四十五页。疼痛(tngtng)(tngtng)治疗新概念 -规范化疼痛治疗（good pain management,GPM）持续有效的缓解疼痛避免或减少止痛药物的不良反应最大限度减轻疼痛治疗(zhlio)给病人带来的心理及精神的负担最大限度提高癌症疼痛患者的生活质量第四十二页，共四十五页。Prolonged release oxycodone hydrochloride tablets第四十三页，共四十五页。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结NCCN癌痛指南解读及规范化处理癌痛。内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。临床常用的量表为数字评分量表和分类量表。疼痛评分710，考虑增量50%100%。疼痛评分46，考虑增量25%50%。对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物(yow)由复合制剂更换为单一制剂。成分：mg羟考酮+mg对乙酰氨基酚。两个单方制剂配伍使用优于复方制剂。如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理。谢谢第四十五页，共四十五页。