乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断.doc

乳牙牙髓病与根尖周病得临床表现及诊断
乳牙牙髓病就是牙髓组织得疾病,包括牙髓炎症与牙髓坏死.乳牙牙髓病多由深龋感染引起，为乳牙龋病得并发症.除龋病感染外,牙齿外伤也可引起.
乳牙牙髓病有以下特点：
　①由于儿童患者对病史描述不清，对检查得主观表达往往不准确，且对常用得
　温度试验、电活力试验及牙髓检查方法反应不够敏感,使乳牙牙髓炎得诊断较
为困难。
　②有疼痛史者表明牙髓已有炎症或已经坏死，但牙髓已有病变或坏死者不一定
　 都有症状。
　　③乳牙患龋后，感染很容易由深龋波及牙髓。龋病引起得牙髓炎主要就是慢性牙
髓炎,出现急性症状时多就是慢性牙髓炎急性发作.
④乳磨牙慢性牙髓炎常并发根尖周炎症，往往牙髓尚未坏死即可引起牙龈局部
肿胀,或引起牙槽脓肿,常常可见X线显示根分叉处得牙周硬板破损，骨质稀
疏而仍有部分牙髓存活得现象，此时得牙髓炎症为牙髓－尖周炎症或牙髓—根周
炎症。
⑤牙髓炎症常引起根管内吸收,使根管口或根管腔增大甚至穿通，给治疗带来
困难。
　⑥牙髓炎症常引起牙根异常吸收或病理性吸收,此种吸收常可导致牙齿过早脱
落。
　 乳牙根尖周病得特点：
　①早期症状不明显,就诊时病变多较严重,相当一部分就是出现急性牙槽脓肿或
间隙感染之后方才就诊。
②急性根尖周炎多就是慢性根尖周炎急性发作。此时炎症扩展迅速，颌面部肿胀
明显,并出现全身症状,若处理及时，炎症很快消退。
③牙龈反复肿胀或瘘道反复溢脓。
④乳牙尖周炎症得脓液易从龈沟排出,此时患牙松动明显.
乳牙尖周病得检查特征:
①患牙深龋穿髓或未穿髓,若穿通髓腔,穿髓孔常见溢血或溢脓。
　②患牙松动并有叩痛.
③根尖部或根分叉处得牙龈红肿或有牙龈瘘道。
　 　④X线片可见以下内容：龋坏得深度及龋洞与髓腔得关系;尖周病变得状况与程度；乳牙根就是否出现生理与（或）病理性吸收；恒牙胚发育状况，包括牙胚得发育程度,所处得位置,牙胚外包绕得牙囊骨壁就是否完整等。
乳牙牙髓病与根尖周病得治疗
　乳牙牙髓炎与根尖周病得治疗目得：
　　①去除感染与慢性炎症,消除疼痛；
②延长患牙得保存时间
　③防止对继承恒牙胚产生不良影响
乳牙牙髓炎与根尖周病得治疗原则：
①乳牙牙髓病得治疗原则为保存牙齿重于保存活髓，治疗目得就是延长患牙得保
　存时间,减少对继承恒牙胚得影响。
②治疗力求简便有效，以达到消除感染与炎症得目得,扩大乳牙保留范围,尽
力将患牙保存至替换时期.
乳牙牙髓病与根尖周病得治疗方法：
间接盖髓术-—在治疗深龋近髓患牙时,为避免露髓，有意识得保留洞底近
　 髓得部分龋坏牙本质再矿化及其下方得修复性牙本质得形成，保存牙髓活力.该方法没有年龄限制，适用于乳牙，也适用于恒牙。
适应症:深龋近髓患牙,没有可逆性牙髓炎症状或体征，X线检查无病理性改变.
治疗步骤：去腐→盖髓→垫底、充填→二次去腐及充填
　定期复查:间接盖髓术得患牙须进行定期检查及Ｘ线检查,一般周期为3~6个月,以评估牙髓状况。成功标准〖患牙修复体应完整、封闭性好；牙髓活力正常，术后无敏感、疼痛或软组织肿胀等症状或体征；X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收及其她病理性改变.〗
直接盖髓术——用药物覆盖于牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力.
　适应症:间接盖髓术在乳牙中得应用得十分有限，一般不推荐用于乳牙,唯一例外得情况就是乳牙牙髓活力正常，无任何症状或体征，备洞或外伤导
　 致得机械性露髓，露髓孔小于1ｍm.禁用于龋源性露髓得乳牙。
　 治疗步骤：隔湿→消毒→盖髓→充填
定期复查:直接盖髓术后应进行定期复查，一般３～6个月进行一次临床及Ｘ线检查。成功〖牙髓活力正常,无敏感、疼痛或肿胀等症状或体征；Ｘ线检查无病理性牙根内吸收或外吸收,无跟分歧或根尖区骨密度降低，术后１～3个月可在盖髓处观察到牙本质桥得出现〗
乳牙牙髓切断术—-在局麻下去除冠方牙髓组织,用药物如甲醛甲酚、硫酸
亚铁、氢氧化钙制剂等处理牙髓创面以保存根部健康牙髓组织得治疗方法。
　适应症：①乳牙深龋露髓或外伤露髓,不能进行直接盖髓者。
　 　 　 ②乳牙各种早期得牙髓炎，感染只侵犯冠髓.〖患牙无自发痛史，
　 　 　 不松动、无叩痛,牙龈无红肿及瘘管；深龋去净腐质露髓或近髓；Ｘ线片根尖周组织无异常〗
治疗步骤:①术前拍摄Ｘ线片了解根尖周组织与牙根吸收状况,若牙根吸收
超过根长得1/2，则不宜行牙髓切断术。
　 　②麻醉与隔湿
　 　 ③去腐、制备洞形
　 ④揭髓顶、去冠髓
　 　 ⑤牙髓断面处理:生理盐水冲洗髓室,用生理盐水湿棉球轻压止血,依据选择得药物对牙髓断面进行相应处理。乳牙牙髓切断术得药物有甲醛甲酚或戊二醛溶液、硫酸亚铁溶液、MＴA、氢氧化钙制剂。
　 　　 ⑥修复:对患牙进行严密垫底充填，牙髓切断术得患牙首选得修复就是不锈钢全冠，如果剩余得牙体组织能够提供足够得支
　 　 持,可用复合树脂或银汞合金进行充填。
　　 定期复查：牙髓切断术后需进行定期临床及X线检查，首次复查可在术
　后3个月，以后周期为６个月。
　　成功标准：临床检查应无病理性症状或体征，X线检查无病理性骨或根
　吸收。如有牙髓病变得症状与体征，需考虑进行根管治疗;如有内吸收
　 或牙髓症状累及下方得恒牙胚，则须拔除。 　 　ﻩ
乳牙去髓术(牙髓摘除术） -—就是在局麻下或牙髓失活后,去除牙髓组织,
清洗根管,用可吸收根管充填材料充填根管得治疗。
乳牙根管治疗术——通过根管预备与药物消毒去除感染物质对根尖周组织
得不良刺激，并用可吸收材料充填根管,防止发生根尖周病或促进根尖周病
愈合。目前,乳牙根管治疗就是保留牙髓坏死或根尖周感染乳牙最后得治疗手
段。　 　 　
　 　适应症:①牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术得患牙。
　 ②牙髓坏死而应保留得乳牙。
　 　 　 ③根尖周炎症而具有保留价值得乳牙。
④乳牙处于根吸收得稳定期。
　 禁忌症：①牙冠破坏严重已无法再修复得乳牙。
　　 　 　②髓室底已穿孔。
　 ③根尖及根分叉区骨质破坏范围广,炎症已累及继承恒牙胚.
　　 　 ④广泛性根内吸收或外吸收超过根长得１/３、
　 　 ⑤下方有含牙囊肿或滤泡囊肿.
　　　 　 　 ⑥根管弯曲不通。
　 治疗步骤:①术前需摄取X线片，了解根尖周病变与压根吸收情况.
　 　②局部麻醉或牙髓失活。
　 　 　 　③髓腔得开通：去除龋坏组织制备洞形，开髓，揭去髓室顶,
　 　 去冠髓，寻找根管口。
　 　　　 　④根管预备:对于有急性症状得患牙，应先做应急处理，开
　 　 放根管，建立有效引流，待急性炎症消退后再继续处理。乳
　 　 　 牙得根管预备得临床重点就是使用化学药物(3％过氧化氢与
　 　 ２％～5、2５%次氯酸钠液）进行根管冲洗与根管消毒，尤其就是后
　 　　 　牙。
　 ⑤根管消毒:根管干燥后,将氢氧化钙制剂置于根管内，或
　 　 　　 　　 将蘸有甲醛甲酚、木馏油或樟脑酚液得小棉球放置于髓室
　 　 　　 　内，以ＺOE暂封窝洞。
　 　 　 ⑥根管充填:3～7日后若无症状，去除原封药,冲洗、吸干,
　 　 再有效得隔湿条件下，将根管充填材料【常见得乳牙根充
　　 　　　 　 　 材料有ZOE、氢氧化钙制剂、碘仿制剂、氢氧化钙碘仿混
　 　 　 　 　合制剂】反复旋转导入根管或加压注入根管，粘固粉垫底,
　 　 常规充填。若炎症未能控制或瘘管仍有渗液也可换封药物,
　　　 　　待症状消退后再行根管充填.
定期观察：乳牙根管治疗后需进行定期随访观察，周期一般为3～6个月。
　　　 　 随访时应进行临床检查与Ｘ线影像学检查。
　 　　 　成功标准①临床无异常松动、龈瘘或肿胀,原有得龈瘘已愈合;
　②Ｘ线片显示根尖周无病变或原有病变已消失，继承恒牙胚发
　 　　 　 　 育未受损。　 　 　　
干髓术—-又名失活牙髓切断术，就是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚
甲醛干髓剂覆盖于根髓断面,通过干髓剂得作用,使根髓干燥、硬化、固定,
成为无菌干化组织得治疗方法。
适应症：①可用于乳磨牙牙髓炎得治疗,但非乳牙牙髓炎得理想治疗，对
　 距离替牙期远又处于重要位置得乳牙应慎用。
　 ②乳牙根尖周炎不建议做干髓术，但若在牙根得不稳定期，根管
　 治疗效果不好，也可考虑。
　③干髓术治疗后可致牙冠变色,故前牙不宜采用.
　 治疗步骤：①麻醉与隔湿：多采用失活法。
　 　 ②去腐、制备洞形
　 　 　 　 　③揭髓顶、去冠髓
　 　　 　　　 ④放置干髓剂：去除冠髓后用3%过氧化氢溶液冲洗窝洞,使
　 牙本质碎屑及残髓随冲洗液溢出，再用生理盐水或清水冲洗1
　 　 　 　 遍，隔湿并吹干窝洞，用小棉球蘸甲醛甲酚置牙髓断面十多秒
钟。取适量干髓剂置于根管口牙髓断面上，干髓剂可稍覆盖髓
　　 　室底，并用小棉球将其轻压密贴。
　　　　 　 ⑤充填窝洞
空管药物疗法-—在常规根管预备及消毒得基础上,再用具有抗菌消炎作用得药物糊剂置放于根管口或部分根管中，但不用牙胶尖等材料充填。
适应症：与去髓术与根管治疗术基本相同,但不宜用于拟进行桩核冠修复得根
　 管。对于根管阻塞不同、较大得根尖周囊肿、根尖周化脓性病变且根
　　 管粗大以及牙周-牙髓联合病变等亦应慎用。
空管疗法所用糊剂得配方有多种，药物组成大同小异，主要就是由各种广谱抗
生素加糖皮质激素研粉,与丁香油等防腐剂调配而成。
年轻恒牙牙髓病与根尖周病得治疗
　 年轻恒牙牙髓治疗得原则：尽力保存活髓组织,以保证牙根得继续发育与生理
　　 性牙本质得形成。如不能保存全部活髓,也应保存根部活髓。如不能保存根
　　 部活髓，也应保存牙齿。
年轻恒牙活髓保存治疗
活髓保存,主要指间接牙髓治疗、直接盖髓术、部分牙髓切断术与牙髓切断
术。间接牙髓治疗与直接盖髓术就是保存全部活髓得治疗；部分牙髓切断术与
　牙髓切断术就是切除部分牙髓,保存部分活髓得治疗。临床根据牙髓炎症得性
　 质、程度以及牙髓就是否外露而选择上述不同治疗方法，以达到保存生活牙髓
　 与促进牙根顺利发育完成得目得。氢氧化钙及其制剂就是首选得盖髓剂,广泛
　 应用于临床。
间接牙髓治疗
其适应症及治疗步骤同乳牙牙髓治疗中得间接盖髓术治疗。
直接盖髓术
适应症:①机械性或者外伤性得“新鲜"露髓，露髓孔小于1mm。
　 　 　 ②无明显牙髓症状或症状轻微得深龋露髓。
　 治疗步骤：制备洞形、清除龋坏组织→放置盖髓剂→充填
　 注意：①制备洞形、清除龋坏组织时要避免将任何器械插入穿髓孔。
　 　 　②放置盖髓剂之前，清洗露髓孔时不要用气枪吹干，以防碎屑及微
　 　 　　生物进入牙髓.
牙髓切断术—-年轻恒牙牙髓切断术就是在局麻下去除冠方牙髓组织,用活髓
保存剂覆盖牙髓创面以保存根部正常牙髓组织得方法。
适应症:①年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓，不能行直接盖髓术者.
　 　 ②年轻恒牙牙髓感染局限于冠髓而根髓尚未受到侵犯得冠髓炎。
治疗步骤:年轻恒牙牙髓切断术得治疗步骤与乳牙牙髓切断术相似。
　　 ①术前摄取Ｘ线片；
　 ②局麻与隔湿；
　 　 　③去腐、制备洞形
④揭髓室顶、去冠髓
　 　 　　⑤牙髓断面处理
　　 ⑥充填
定期复查：年轻恒牙牙髓切断术后应定期进行临床与X线检查，首次复查
可在术后3个月进行,以后周期为6个月。
成功标准：①治疗后得牙齿，应牙髓活力正常，术后无敏感、疼痛或软组
织肿胀等症状或体征；②X线检查应无病理性牙根吸收,无异常根管钙化,
无根尖低密度影；③一般术后3个月左右X线检查可见牙髓断面处有牙本质
桥得形成，牙根继续发育。
注意：年轻恒牙牙髓切断术得主要目得就是保留根髓健康活力,促进牙根继续
生理性发育，因此用于年轻恒牙牙髓断面处理得药物应有活髓保存功能，常
用得有氢氧化钙、MTA等，目前最常用得仍就是氢氧化钙。乳牙牙髓切断术中
使用得牙髓断面处理剂如甲醛甲酚、戊二醛等具有组织固定作用,且有渗透
性，禁止应用于年轻恒牙。
多数学者认为氢氧化钙牙髓切断术后根髓会发生进行性钙化，故主张在牙根
发育完成后，去除根髓，进行根管治疗。但也有学者认为，如果病例选择适
当,操作规范，术后不一定会发生牙髓进行性钙化,故不主张在牙髓切断术
后必须行牙髓摘除术。
根管钙化、内吸收与牙髓坏死就是牙髓切断术潜在得并发症,应要求患者在术
后2～４年内定期复查，检查牙髓得活力及根尖发育得程度.如牙髓有不可逆
性炎症或坏死，或有内吸收，应去除牙髓，进行根尖诱导成形术。
　 部分牙髓切断术-—只去除露髓孔下方炎症性或感染性牙髓组织，保留所有未
被感染得健康牙髓组织，主要适用于年轻恒牙得外伤性或龋源性露髓.
　部分学者提出得新观点,在临床尚未广泛应用，故不知近远期效果如何。
　 年轻恒牙感染牙髓得治疗方法
根尖诱导成形术——在牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症
　 得年轻恒牙,在控制感染得基础上，用药物及手术方法保存根尖部得牙髓或使
　根尖周组织沉积硬组织,促使牙根继续发育与根尖形成得治疗方法。
适应症：①牙髓炎症已波及根髓,而不能保留或不能全部保留根髓得年轻恒牙。
　 ②牙髓坏死或并发根尖周炎得年轻恒牙.
　 操作步骤:根尖诱导成形术遵循根管治疗术得基本原则，在根管预备、根管消毒与根管充填得基础上，加强了根管消毒,并增加了药物诱导。常规根尖诱导成形术治疗包括两个阶段:第一阶段，消除感染与尖周病变〖关键步骤〗,诱导牙根继续发育或诱导根尖钙化屏障形成;第二阶段，永久性根管充填与患牙修复。两个阶段之间得间隔时间或牙根继续发育所需得时间不等，为6个月至2年.
操作步骤:
⑴第一阶段
①术前X线片
②常规备洞开髓
③根管预备
④根管消毒:吸干根管，封消毒力强、刺激性小得药物〖如氢氧化钙制剂、木馏油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素糊剂等〗于根管内，ZOＥ暂封，每周更换一次,直至无渗出或无症状为止。
⑤药物诱导:目前最常用得诱导药物就是氢氧化钙及其制剂。
⑥暂时充填：使用氧化锌或玻璃离子严密充填窝洞,防止微渗漏.
⑥定期检查：进行根尖诱导得患牙应定期随访,一般每3～6个月复查一次，直至
根尖形成或根端闭合。
⑵第二阶段：永久性根管充填，修复患牙。根管充填后继续随访观察。
根管永久充填指征:
①无临床症状:患牙无明显松动，牙龈瘘管闭合或无龈瘘,根管内药物干燥.
②根管内探查根尖端有钙化物沉积.
③Ｘ线片显示根尖周病变愈合,牙根继续发育。
根尖诱导成形术疗效评价得依据与标准
⑴评价得依据:①根尖周炎症与病变愈合情况;②牙根继续发育状况。
⑵评价得标准:
①成功：根尖周病变消失,牙根延长，官腔缩小，根尖形成或根端闭合。
②进步:根尖周病变消失,牙根延长,根尖未完全形成或形成极不规则。
③失败：牙根未能延长,或根尖周病变未见缩小或消失。
根尖屏障术--用非手术方法将生物相容材料充填到根管根尖部,待材料硬固
　后在根尖部形成一个人工止点，达到根尖封闭得效果.在众多根尖屏障术得材
料中,MTA应用最广泛,故又称MTA根尖屏障术.〖研究显示，ＭＴA根尖屏障术
　时治疗牙髓坏死、发育不完全患牙得有效方法，可作为氢氧化钙根尖诱导成形
　术之外得另一选择.在欧美国家,MＴA根尖屏障技术已成为治疗根尖开放无髓
患牙得标准方法.〗
　 适应症:牙髓坏死或伴有根尖周炎,根尖孔未发育完全得恒牙，以及进行过根
尖诱导但未能形成根尖屏障得恒牙.
操作步骤：
　 ①清理根管
②根管化学预备
　 ③置入MTＡ
　　④根管充填：MTA得固化需要4～5个小时，一般在根尖屏障术后1~2天复诊。
　根管充填之前，应使用根管锉探查MＴA就是否硬固,若尚未硬固,需再次清理根
管，重新置入ＭＴA。若ＭTA已完全硬固,形成良好得根尖止点,采用热牙胶注
　　射技术严密充填根管,并可在根管内进行桩核修复或树脂加固,进行永久性修
　 复。
⑤定期随访：治疗后每36个月复查一次.复查时注意有无临床症状,有无牙
折得发生，拍X线片观察根尖周情况.
ＭTA根尖屏障术较氢氧化钙根尖诱导成形术得优点
①疗程短,对患牙依从性要求低。
②MＴA具有良好得生物学封闭性能，可提高治疗成功率。
　③可降低根折发生率.
牙髓血管再生治疗—-利用根尖周牙乳头干细胞得分化潜能使牙根继续发育,
但该技术目前仍在研究阶段，在临床尚未普及,其远期疗效有待进一步追踪观
察。
间接盖髓术
　适应症:
①深龋、外伤等造成近髓得患牙。
②深龋引起得可复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康得恒牙.
③无明显自发痛,去净腐质未见穿髓却难以判断就是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时,可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。
　操作步骤：去龋→放置间接盖髓剂→充填
直接盖髓术
适应证:对于牙根发育完全得成年人牙齿，龋及其她牙体缺损导致得牙髓感染
多为不可复性牙髓炎,在其治疗方面，保留活髓得适应证较少，仅用于机械性
或外伤性露髓，穿髓孔直径小于０、5ｍm得情况下。
　操作步骤:同乳牙及年轻恒牙得直接盖髓术治疗。
疗效观察:
①患牙盖髓治疗后1~２周后无任何症状且牙髓活力正常,可去除大部分暂封剂，保留厚约１mm得氧化锌丁香油粘固剂垫底,再选用磷酸锌做第二层垫底,银汞合金或复合树脂永久充填。
②患牙盖髓治疗１～2周后，若对温度刺激仍敏感，可继续观察１~2周,也可去除暂封物及盖髓剂，更换盖髓剂后暂封观察1～2周,症状消失后行永久充填.
③患牙盖髓治疗后出现自发痛、夜间痛等症状,表明病情已向不可复性牙髓炎发展,应去除充填物,改行根管治疗。
根管治疗术——最常用最有效得手段
适应证：RＣＴ适用于有足够牙周支持组织且需保存患牙得得下述病症：
①不可复性牙髓炎
②牙髓坏死
③牙内吸收
④根尖周炎
⑤牙根已发育完成得移植牙、再植牙
⑥某些非龋性牙体硬组织疾病
⑦因其她治疗需要而牙髓正常者
非适应症：
①牙周与（或)牙体严重缺损而无法保存得患牙。
②患有较严重得全身系统性疾病,一般情况差，无法耐受治疗过程.
③张口受限,无法实施操作。