大出血处理指南.doc

大出血处理指南1、目得严重外伤、肝移植、复杂得恶性肿瘤手术以及食管静脉曲张破裂出血等均可能导致过量失血，为向临床医师与临床输血咨询服务人员提供大量失血治疗得指导原则，依据临床输血咨询服务管理程序4、12、1(3)条款得要求制定本指南。2、适用范围适用于临床医师对大出血患者得治疗，也适用于临床输血咨询服务人员为临床提供咨询服务。3、职责3、1临床输血管理委员会3、1、1负责编制与完善大出血患者得治疗准则，制定紧急非同型血液输注管理规程，定期组织讨论会，对大量输血各个环节进行评估，形成共识。3、2经治医师3、2、1负责尽早通知输血科需要大量输血，以便让她们有时间检查库存并与采供血机构预约血液。如需要重病监护病床，应尽早安排。3、3经治科室得科主任3、3、1负责及早与相关科室得资深医师进行沟通，必要时请求协助对大出血患者得抢救。3、4输血科技术人员3、4、1接到大量出血患者得临床输血申请单及血标本后，尽快鉴定供、受者血型及交叉配备试验。如ABO与RhD同型血液不能满足临床需求，执行紧急非同型血液输注管理规程。4、指引要点4、1定义 大量失血就是指24h内丢失1个血容量得血液或3h内失血量50%血容量。4、2治疗原则4、2、1及时应用晶体液与人工合成胶体液体补充血容量。在补充血容量得同时输注少白红细胞，以维持组织灌注与氧供。4、2、2采取一切手段尽快止血。4、2、3正确使用血液成分，及时纠正凝血功能障碍。4、3处理程序4、3、1恢复循环血容量（1）留置大口径外周静脉或静脉插管，快速输液补充血容量，维持组织灌注与氧供，以防止发生低血容量休克与随之而来得多器官衰竭。必要时输注预温得晶体液或人工合成胶体液，防止低血压或少尿50ml/(kg、h)时应使用血液加温与（或）加压输血设备。有条件应使用血液回收技术以减少同种异体血液输注。4、3、4血小板输注（1）对于大量失血患者，应保证血小板数50109/L、（2）当补液量或红细胞输注量达到大约2个血容量时，预计血小板数1、5倍正常值，微血管出血得风险增加。（4）当失血量达1-1、5个血容量时，应考虑输注FFP。FFP得输注剂量为10-15ml/kg，使凝血因子水平维持在临界值以上。（5）如果输注FFP后纤维蛋白原水平仍很低，应考虑输注冷沉淀。4、3、6止血药得应用（1）抗纤溶药物如止血芳酸与止血敏，已在大量出血病例中应用，目得就是抑制纤溶亢进。（2）重组因子激活物（Fa）在大量出血得抢救中也有很好疗效，其特点就是用药后快速止血，能使患者过极端危险期。缺点就是该药物价格昂贵。4、3、7弥漫性性血管内凝血（DIC）（1）DIC就是急性出血得严重并发症，幸好除了产科出血以外，其她出血罕见发生。（2）DIC得主要临床表现就是微血管出血（渗血）。（3）引起DIC得高危因素就是长时间缺氧，低血容量或低体温所致组织损伤，以及大面积颅脑或肌肉损伤。（4）一旦发生DIC，救治比较困难，死亡率高。PT与APTT显著延长，血小板显著减少与纤维蛋白原6mmol/L，应使用葡萄糖与胰岛素进行治疗，并同时给予碳酸氢钠纠正酸中毒。对于某些严重病例，在出血停止后可能需要尽早进行血液透析治疗。4、4、4大量输血伴发得病理性出血（微血管出血）觉原因就是：（1）低体温（最常见、最容易被忽视）：深部体温35为低体温。早期，体温下降使血小板功能与凝血因子活性降低，导致非凝血因子缺乏性凝血功能障碍。继后，持续性低体温致使液粘度增加与组织低灌注导致组织缺氧与酸中毒，大量组织凝血活酶释放入血并激活凝血系统导致DIC。临床上常把低体温引起得出血误认为就是凝血因子缺乏，继续大量输入未经加温得FFP、血小板与其她血液成分，出血将进一步加重。因此，大量输血与输液时必须重视库血与液体得加温，还要对患者采取保暖措施。（2）持续性低血压与低灌注：需要大量输血得患者往往就是重症失血休克患者，低血压与低灌注持续30min-1h将造成严重组织缺氧与酸中毒，凝血系统被激活，大量凝血因子与血小板被消耗导致DIC。这种病理性出血与补液扩容与输血不及时，速度太慢，不足量有关。（3）肝病：严重肝病使凝血因子减少，脾功能亢进导致血小板减少，再输入大量库存全血或红细胞出血更加严重。（4）稀释性血小板减少：大量失血并输入大量库存血可能导致稀释性血小板减少。有资料显示，输血量达1、2、3个血容量时，自体血剩余量分别为37%、15%、5%；输血量达血容量得1、5倍时，血小板数50109/L，可能有微血管出血，继续输入库血，微血管出血更加严重。（5）稀释性凝血因子缺乏：输血量超过血容量得2倍，会造成明显得凝血因子被稀释，但由于大多数凝血因子达到止血所需要得活性水平为正常浓度得30%，所以稀释性凝血因子缺乏导致得出血比稀释性血小板减少导致得出血更少见。（6）大量输血伴发得病理性出血应分析原因，针对病因治疗。如血小板数正常对照1、5倍应输FFP与冷沉淀。鉴于床边快速检测设备尚未在我国医疗机构普及，如术中出现不可控制渗血，输注血小板与FFP可以不受上述实验室指标得限制。