电力建设施工质量验收及评定附表全套.doc

单位工程质量报审表
表号：DJB-A4-03
工程名称： 工程 编号：T03-001
致北京中达联咨询有限公司华能廉江塘蓬风电场工程项目监理部：
根据施工承包合同的规定， 单位工程现已施工完毕，经我公司三级自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：1．单位工程质量竣工验收记录
2．单位工程质量控制资料核查记录
3．单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
4．单位工程观感质量检查记录
5．单位工程质量等级评定记录
施工项目部（章）：
项目经理：
日 期：
监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
业主项目部审查意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
本表一式五份，由承包单位填报，建设管理单位三份，项目监理部、承包单位各存一份。
单位工程质量竣工验收记录
工程编号：0201-001 电土验表：3.0.12-4
单位（子单位）工程名称
XX
结构类型
/
层数/建筑面积
/
施工单位
XX有限公司
技术负责人
XX
开工日期
XXXX.XX.XX
项目经理
XX
项目技术负责人
XX
竣工日期
/
序
号
项　 目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共3分部，经查3分部，
符合标准及设计要求3分部

2
质量控制资料核查
共 16项，经审查符合要求 16项，
经核定符合标准要求 6项

3
安全和主要使用功能
核查及抽查结果
共核查5项，符合要求5项，
共抽查5项，符合要求5项，
经返工处理符合要求0项

4
观感质量验收
共抽查9项，符合要求9项，
不符合要求0项

5
综合验收结论

参
加
验
收
单
位
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
（公章）

单位（项目）负责人： 

年　 月　 日
（公章）

总监理工程师：

年　 月　 日
（公章）

单位（项目）负责人 

年　 月　 日
 （公章）

单位（项目）负责人：

年　 月　 日
单位工程质量控制资料核查记录
工程编号：0201-002 电土验表：3.0.12-5
子单位
工程名称
XXXX机组
施工单位
XXXX有限公司
序号
项目
资　料　名　称
份数
施工单位
监理（建设）单位
检查
意见
检查人
核查
意见
核查人
1
出厂证件及试验资料
　原材料、设备出厂合格证及进场检（试）验报告
13
符合要求

2
　预拌混凝土（砂浆）、构件、配件、高强度螺栓连接副、淋水填料等制成品出厂证件
/
/
/
3
　钢筋接头试验报告（焊接、机械连接）
2
符合要求

4
　混凝土试件试验报告
6
符合要求

5
　钢结构摩擦面的抗滑移系数及高强度螺栓连接副试验报告
/
/
/
6
　砂浆试件试验报告（砌筑砂浆、抹灰砂浆）
/
/
/
7
　防水与防腐砂浆、胶泥、涂料试验报告
/
/
/
8
　土方回填试验报告
1
符合要求

9
　地基处理试验资料
/
/
/
10
　桩基试验资料
/
/
/
11
　构件试验资料
/
/
/
12
　混凝土结构实体检验记录
2
符合要求

1
主要技术资料及施工 记录
　图纸会检、设计变更、洽商记录
1
符合要求

2
　施工方案、作业指导书、技术交底记录
8
符合要求

3
　测量放线记录及沉降观测记录
/
/

4
　地基处理及桩基施工记录
/
/
/
5
　预应力钢筋冷拉及张拉记录
/
/
/
6
　混凝土工程施工记录
2
符合要求

7
　结构吊装记录
/
/
/
8
　管道、阀门等设备强度试验、严密性试验记录
/
/
/
9
　水池满水试验记录
/
/
/
10
　系统清洗、灌水、通水、通球试验记录
/
/
/
11
绝缘、接地电阻测试记录
/
/

/

12
通风、空调调试记录及制冷系统试验记录
/
/
/
13
电梯负荷试验、安全装置检查记录
/
/
/
14
建筑智能系统功能测定及设备调试记录
/
/
/
15
新材料、新工艺施工记录
/
/
/
16
坝体（基）的稳定性监测记录
/
/
/
单位工程质量控制资料核查记录
工程编号：0201-002 电土验表：3.0.12-5续表
序号
项目
资　料　名　称
份数
施工单位
监理（建设）单位
检查
意见
检查人
核查
意见
核查人
1
隐蔽工程验收记录
地基验槽验收记录
2
符合要求

2
钢筋工程验收记录
2
符合要求

3
地下混凝土工程验收记录
2
符合要求

4
防水、防腐工程验收记录
2
符合要求

5
其他（安装）工程验收记录
2
符合要求

1
工程质量验收记录
分项 工程质量验收记录
16
符合要求

2
分部工程质量验收记录
3
符合要求

3
混凝土强度统计、评定记录
1
符合要求

工程质量事故及主要质量问题
0
无

核查意见

核查结论

建设单位：

项目负责人：
（项目技术负责人）

　　　　　 　　年　　月　 日
监理单位：

总监理工程师：

年　 月　 日
施工单位：

项目经理：
（项目技术负责人）

年　 月　 日
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程编号：0201-003 电土验表：3.0.12-6
子单位
工程名称
XXXX机组
施工单位
XXX有限公司
序
号
安全和功能检查项目
份数
施工单位
监理（建设）单位
检查意见
检查人
核查
意见
抽查
结果
核查
（抽查）人
1
建
筑
与
结
构
地基强度、压实系数、注浆体强度检测报告
1
符合要求

2
地基承载力检测报告☆
/
/
/
/
3
复合地基桩体强度、地基承载力检测报告☆
/
/
/
/
4
单桩竖向抗压承载力及桩身完整性检测报告☆
/
/
/
/
5
　混凝土实体强度、结构实体钢筋保护层厚度检测报告☆
8
符合要求

6
混凝土质量生产水平控制统计记录（商品混凝土可以无此项资料）。☆
2
符合要求

7
焊缝内部质量检测记录☆
/
/
/
/
8
高强度螺栓连接副紧固质量检测报告☆
/
/
/
/
9
防腐、防火涂装检测报告☆
/
/
/
/
10
地下室防水效果检查记录
/
/
/
/
11
　有防水要求的地面蓄水试验记录
/
/

12
　建（构）筑物垂直度、标高、全高测量记录
1
符合要求

13
　建（构）筑物沉降观测记录
1
符合要求

14
　屋面淋水试验记录
/
/
/
/
15
屋面保温层厚度测试记录☆
/
/
/
/
16
　外窗传热性能及建筑节能、保温检测报告
/
/
/
/
17
幕墙工程与主体结构连接的预埋件及金属框架的连接检测报告☆
/
/
/
/
18
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
/
/
/
/
19
外墙块材镶贴的粘结强度检测报告☆
/
/
/
/
20
室内环境检测报告（空气、人造材料防辐射）
/
/
/
/
1
给
排
水
与
采
暖
　生活给水系统管道交用前水质检测报告☆
/
/

/
/

2
　承压管道、设备系统水压试验
/
/
/
/
3
　非承压管道和设备灌水试验及排水干管管道通球、通水试验记录
/
/
/
/
4
　采暖系统调试、试运行、安全阀、报警装置联动系统测试记录☆
/
/
/
/
5
　卫生器具满水试验记录
/
/
/
/
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程编号：0201-003 电土验表：3.0.12-6续表
序
号
安全和功能检查项目
份数
施工单位
监理（建设）单位
检查意见
检查人
核查
意见
抽查
结果
核查
（抽查）人
1
建
筑
电
气
照明全负荷试验记录
/
/

/
/

2
大型灯具牢固性及悬吊装置过载试验记录
/
/
/
/
3
接地装置、避雷装置接地电阻测试记录
/
/
/
/
4
线路、插座、开关接地检验记录
/
/
/
/
5
漏电保护模拟动作电流、时间测试记录☆
/
/
/
/
6
照明照度测试记录（设计有要求时）☆
/
/
/
/
7
导线、设备、元件、器具绝缘电阻测试记录☆
/
/
/
/
8
电气装置空载负荷运行试验记录☆
/
/
/
/
1
通
风
与
空
调
通风、空调系统试运行记录
/
/

/
/

2
风量、温度测试记录
/
/
/
/
3
洁净室洁净度测试记录
/
/
/
/
4
抽气（风）道检查记录☆
/
/
/
/
5
制冷机组试运行调试记录
/
/
/
/
6
空调水管道系统水压试验记录☆
/
/
/
/
7
通风管道严密性试验记录☆
/
/
/
/
8
通风、除尘、空调、制冷、净化、防排烟系统无生产负荷联合试运转与调试记录☆
/
/
/
/
1
电梯
电梯运行记录
/
/

/
/

2
电梯安全装置检测报告
/
/
/
/
3
电梯、电气装置接地、绝缘电阻测试记录☆
/
/
/
/
4
层门与轿门试验记录☆
/
/
/
/
5
曳引式电梯空载、额定载荷运行测试记录☆
/
/
/
/
6
液压式电梯超载、额定载荷运行测试记录☆
/
/
/
/
1
智能建筑
应用软件系统检测记录☆
/
/

/
/

2
系统集成检测记录☆
/
/
/
/
3
系统电源及接地电阻检测报告
/
/
/
/
4
报警装置联动系统测试记录☆
/
/
/
/
结论：
建设单位：

项目负责人：
（项目技术负责人）

　　　　　　年　　月　 日
监理单位：

总监理工程师：

年　 月 　 日
施工单位：

项目经理：
（项目技术负责人）

年 　 月 日
单位工程观感质量检查记录
工程编号：0201-004 电土验表：3.0.12-7
单位（子单位）工程名称
XXXXX发电机组
施工单位
XXXXX有限公司
序号
项　目　名　称
标准分
检　查　情　况
评分
1

建筑
室外墙面
/
/
/
2
室外大角
/
/
/
3
外墙面横竖线角
/
/
/
4
散水、台阶、明沟
/
/
/
5
滴水槽（线）
/
/
/
6
变形缝、水落管
/
/
/
7
屋面坡向
/
/
/
8
屋面防水层
/
/
/
9
屋面细部
/
/
/
10
屋面保护层
/
/
/
11
室内顶棚
/
/
/
12
室内墙面
/
/
/
13
地面及楼面
/
/
/
14
楼梯、踏步
/
/
/
15
厕浴、阳台泛水
/
/
/
16
抽气、垃圾道
/
/
/
17
细木、护栏
/
/
/
18
门安装
/
/
/
19
窗安装
/
/
/
20
玻璃
/
/
/
21
油漆
/
/
/
22
混凝土结构
露筋
2
符合要求 
2
23
蜂窝
2
符合要求 
2
24
孔洞
2
符合要求 
2
25
夹渣
2
符合要求 
2
26
疏松
2
符合要求 
2
27
裂缝
3
符合要求 
3
28
连接部位质量
3
符合要求 
3
29
外形质量
2
符合要求 
2
30
外表质量
2
符合要求 
2
31
钢结构
普通涂层表面质量
/
/
/
32
防火涂层表面质量
/
/
/
33
压型金属板安装质量
/
/
/
34
钢平台、钢梯钢栏杆安装外观质量
/
/
/
单位工程观感质量检查记录
工程编号：0201-004 电土验表：3.0.12-7续表
序号
项　目　名　称
标准分
检　查　情　况
评分
35
砌体结构
组砌方法
/
/
/
36
砌体表面质量
/
/
/
37
细部质量
/
/
/
38
给、排水
管道坡度、接口、支架、管件
/
/
/
39
卫生器具、支架、阀门、配件
/
/
/
40
检查口、扫除口、地漏
/
/
/
41
采暖
管道坡度、接口、支架、管件
/
/
/
42
散热器及支架
/
/
/
43
伸缩节、膨胀水箱
/
/
/
44
建筑电气
配电箱、盘、板、接线盒
/
/
/
45
设备器具、开关、插座
/
/
/
46
灯具
/
/
/
47
防雷、接地
/
/
/
48
通风与空调
风管、支架
/
/
/
49
风口、风阀、罩
/
/
/
50
风机、空调设备
/
/
/
51
阀门、支架
/
/
/
52
水泵、冷却塔
/
/
/
53
绝热
/
/
/
54
电梯
运行、平层、开关门
/
/
/
55
层门、信号系统
/
/
/
56
机房
/
/
/
57
智能建筑
机房设备安装及布局
/
/
/
58
现场设备安装
/
/
/
合　计
应得20分，　实得20分，　得分率100%
核 查 意 见

核 查 结 论

建设单位：

项目负责人：
（项目技术负责人）
年　　月　 日
监理单位：

总监理工程师：

年　 月　 日
施工单位：

项目经理：
（项目技术负责人）

年　 月　 日
其他参加
检查人员签字

年 　月　 日
注：单位工程观感质量检查内容可按DL/T5210.1—2012附录A 进行。
分部工程质量报验申请单
表号：DJB-A4-04
工程名称：华能廉江塘蓬风电场49.5MW工程 编号：T03-001
致 XXXXXXX 工程项目监理部：
根据施工承包合同的规定， XXXXXXX发电机组基础分部工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：XXXXX机组基础分部工程质量验收记录

承包单位（章）：
项目经理：　　 　　　　　
日 期：　　　　　　
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：　　　　　　　
日 　　 期：　　　　　　　
总监理工程师意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：　　　　　　　
日 期：　　　　　　　
本表一式五份，由承包单位填报，建设管理单位三份，项目监理部、承包单位各存一份。
1#XXXXXXXX分部工程质量验收记录
工程编号：0201-00-01-001 电土验表：3.0.12-3
单位（子单位）工程名称
XXXX发电机组
工程部位
XXXX机组基础
施工单位
XXXX有限公司
技术部门负责人
XX
质量部门负责人
XXX
分包单位

分包单位负责人

分包技术负责人

序号
子分部工程名称
分项数量
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收意见
1
土石方工程
3
合格

2
基础工程
4
合格

质量控制资料
齐全

安全和功能检验（检测）报告
合格

混凝土结构实体检验
合格

观感质量验收（综合评价）
好 较好 □ 一般 □
好 □ 较好 □ 一般 □
验收结论
合格
验
收
单
位
分包单位

施工单位
项目经理： 公司质量（技术）负责人： 年 月 日
勘察单位
项目负责人： 年 月 日
设计单位
项目负责人： 年 月 日
监理(建设)单位
总监理工程师：
（建设单位项目专业负责人） 年 月 日
注1：除地基基础分部外，勘察单位可不参加；注2：“混凝土结构实体检验”一栏非混凝土结构不填。
子分部工程质量报验申请单
表号：DJB-A4-04
工程名称：华能廉江塘蓬风电场49.5MW工程 编号：T03-001
致北XXXXXXXXX工程项目监理部：
根据施工承包合同的规定， XXXXXXXXX发电机组基础分部土石方工程子分部工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：XXXXXXXXX子分部工程质量验收记录

承包单位（章）：
项目经理：　　 　　　　　
日 期：　　　　　　
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：　　　　　　　
日 　　 期：　　　　　　　
总监理工程师意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：　　　　　　　
日 期：　　　　　　　
本表一式五份，由承包单位填报，建设管理单位三份，项目监理部、承包单位各存一份。
土石方子分部工程质量验收记录
工程编号：0201-00-01-01-001 电土验表：3.0.12-3
单位（子单位）工程名称
XXXXX发电机组
工程部位
XXXX发电机组基础
施工单位
XXXX有限公司
技术部门负责人
XXX
质量部门负责人
XXX
分包单位

分包单位负责人

分包技术负责人

序号
分项程名称
检验批数
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收意见
01
定位放线
1
合格

02
挖方
1
合格

03
回填
1
合格

质量控制资料
齐全

安全和功能检验（检测）报告
合格

混凝土结构实体检验
/
/
观感质量验收（综合评价）
好 较好 □ 一般 □
好 □ 较好 □ 一般 □
验收结论
合格
验
收
单
位
分包单位

施工单位
项目经理： 公司质量（技术）负责人： 年 月 日
勘察单位

设计单位
项目负责人： 年 月 日
监理(建设)单位
总监理工程师：
（建设单位项目专业负责人） 年 月 日
注1：除地基基础分部外，勘察单位可不参加；注2：“混凝土结构实体检验”一栏非混凝土结构不填。
分项工程质量报验申请单
表号：DJB-A4-03
工程名称：华能廉江塘蓬风电场49.5MW工程 编号：T03-001
致XXXXXXXXXXX工程项目监理部:
根据施工承包合同的规定， XXXX 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：XXXX分项工程质量验收记录

承包单位（章）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理：　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　期：　　　　　　　
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　　期：　　　　　　　
本表一式五份，由承包单位填报，建设管理单位存三份，项目监理部、承包单位各存一份。
定位放线分项工程质量验收记录
工程编号：0201-00-01-01-01-001 电土验表：3.0.12-2
单位（子单位）工程名称
XXXX发电机组
分部（子分部）工程名称
XXXXX
检验批数
1
施工单位
XXXXX有限公司
项目经理
XXX
项目技术
负责人
XX
分包单位

分包单位负责人

分包项目经理

序号
检验批及部位、区段
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收结论
1
定位放线
合格

备注

施工单位
检查结果
定位放线质量符合验收规程要求，定位放线分项工程合格

项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理(建设)单位
验收结论

专业监理工程师： 年 月 日
定位放线工程检验批质量验收记录
工程编号：0201-00-01-01-01-01-001 电土验表：5.2.1
单位（子单位）
工程名称
XXXXX发电机组
分部（子分部）工程名称
XXXX
分项工程名称
XXXX
验收部位
XXX
施工单位
XXX有限公司
项目经理
XXX
项目技术负责人
XX
施工执行标准
名称及编号
《电力建设施工质量验收及评价规程 第1部分 土建工程》（DL/T5210.1-2012）
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
王殿祥
类别
序号
检查项目
质量标准
施工单位自检记录
监理（建设）单位
验收记录
主控项目
1
控制桩测设
根据建(构)筑物的主轴线设控制桩。桩深度应超过冰冻土层。主厂房桩数不应少于12个，其他主要建(构)筑物不应少于4个
符合设计要求

2
平面控制桩精度
应符合二级导线的精度要求，主厂房和输煤系统建筑物还应复合现行有关标准规定
符合二级导线的精度要求

3
高程控制桩精度
应符合三等水准的精度要求
符合三等水准的精度要求

施工单位
检查评定结果
主控项目：检查3项，合格

项目专业质量检查员： 年 月 日
监理单位验收结论

专业监理工程师 年 月 日
分项工程质量报验申请单
表号：DJB-A4-03
工程名称：华能廉江塘蓬风电场49.5MW工程 编号：T03-001
致XXXXXXXXXX项目监理部:
根据施工承包合同的规定， XXX 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：XXX分项工程质量验收记录

承包单位（章）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理：　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　期：　　　　　　　
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　　期：　　　　　　　
本表一式五份，由承包单位填报，建设管理单位存三份，项目监理部、承包单位各存一份。
挖方分项工程质量验收记录
工程编号：0201-00-01-01-02-001 电土验表：3.0.12-2
单位（子单位）工程名称
XXXXXX发电机组
分部（子分部）工程名称
XXXX
检验批数
1
施工单位
XXXXXX有限公司
项目经理
XXX
项目技术
负责人
XX
分包单位

分包单位负责人

分包项目经理

序号
检验批及部位、区段
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收结论
1
土方开挖
合格

备注

施工单位
检查结果
挖方质量符合验收规程要求，挖方分项工程合格

项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理(建设)单位
验收结论

专业监理工程师： 年 月 日
土方开挖工程检验批质量验收记录
工程编号：0201-00-01-01-02-01-001 电土验表：5.3.1
单位（子单位）工程名称
XXXXX发电机组
分部（子分部）工程名称
XXXX
分项工程名称
XXX
验收部位
XXX发电机组基础
施工单位
XXXXX有限公司
项目经理
XXX
项目技术负责人
XX
施工执行标准
名称及编号
《电力建设施工质量验收及评价规程 第1部分 土建工程》（DL/T5210.1-2012）
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
王殿祥
类别
序号
检查项目
质量标准
单 位
施工单位自检记录
监理（建设）单位
验收记录
主控项目
1
基底土性
应符合设计要求

符合设计要求

2
边坡、表面坡度
应符合设计要求和现行国家行业有关标准的规定。

符合设计要求和现行有关标准的规定。

3
标高偏差
柱基、基坑、基槽
-50～0
mm
-21
-31
-19
-23
-17
-29
-34
-16
-26
-20

挖方场地平整
人工
±30
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
机械
±50
mm
+26
+19
+18
-11
-16
-24
-12
+26
+24
+36

管沟
-50～0
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
地(路)面基层
-50～0
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
4
长度、宽度(由设计中心线向两边量) 偏差
柱基、基坑、基槽
-50～+200
mm
+64
+53
+75
+84
+61
+62
+32
+51
+57
+36

挖方场地平整
人工
-100～+300
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
机械
-150～+500
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
管沟
0～100
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
一般项目
1
表面平整度
≤20
mm
12
13
9
5
8
3
4
15
12
6

施工单位
检查评定结果
主控项目：检查4项，合格 一般项目：检查1项，合格

项目专业质量检查员： 年 月 日
监理单位验收结论

专业监理工程师 年 月 日
注：a为地（路）面基层的偏差只适用于直接在挖、填方上做地（路）面的基层。
分项工程质量报验申请单
表号：DJB-A4-03
工程名称：华能廉江塘蓬风电场49.5MW工程 编号：T03-001
致XXXXXX工程项目监理部:
根据施工承包合同的规定， XX 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。
附件：XX分项工程质量验收记录

承包单位（章）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理：　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　期：　　　　　　　
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　　期：　　　　　　　
本表一式五份，由承包单位填报，建设管理单位存三份，项目监理部、承包单位各存一份。
回填分项工程质量验收记录
工程编号：0201-00-01-01-03-001 电土验表：3.0.12-2
单位（子单位）工程名称
XXXX发电机组
分部（子分部）工程名称
XXX
检验批数
1
施工单位
XX有限公司
项目经理
XXX
项目技术
负责人
XX
分包单位

分包单位负责人

分包项目经理

序号
检验批及部位、区段
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收结论
1
土方回填
合格

备注

施工单位
检查结果
回填质量符合验收规程要求，回填分项工程合格

项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理(建设)单位
验收结论

专业监理工程师： 年 月 日
土方回填检验批质量验收记录
工程编号：0201-00-01-01-03-01-001 电土验表：5.3.2
单位（子单位）工程名称
XXXXX发电机组
分部（子分部）工程名称
XXXXX
分项工程名称
土方回填
验收部位
XXXXX
施工单位
XXXXX有限公司
项目经理
XX
项目技术负责人
XXX
施工执行标准
名称及编号
《电力建设施工质量验收及评价规程 第1部分 土建工程》（DL/T5210.1-2012）
分包单位
/
分包项目