中山肝硬化概述.ppt

肝肝 硬硬 化化中山中山(zhn shn)一院消化内科一院消化内科 熊熊 理理 守守第一页，共七十二页。概述概述(i sh)定义：定义：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病成为特征的慢性肝病临床特点临床特点(tdin)：多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症发病情况：发病情况：我国肝硬化占内科总住院人数的我国肝硬化占内科总住院人数的4.314.2%，发病，发病高峰年龄在高峰年龄在3548岁，男女比例约为岁，男女比例约为3.68：1第二页，共七十二页。病因病因(bngyn)我国以病毒性肝炎我国以病毒性肝炎(n yn)为主为主国外以酒精中毒多见国外以酒精中毒多见 第三页，共七十二页。病因病因(bngyn)病毒性肝炎：病毒性肝炎：甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化酒精中毒：酒精中毒：每日摄入乙醇每日摄入乙醇80g达达10年以上年以上胆汁淤积：胆汁淤积：原发性或继发性原发性或继发性循环障碍：循环障碍：慢性慢性(mn xng)充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和(或或)下腔下腔 静脉阻塞静脉阻塞工业毒物或药物：工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等甲基多巴、四环素等代谢障碍：代谢障碍：肝豆状核变性肝豆状核变性(铜沉积铜沉积)营养障碍：营养障碍：慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗 脂肪肝物质等脂肪肝物质等免疫紊乱：免疫紊乱：自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎血吸虫病：血吸虫病：原因不明：原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化第四页，共七十二页。发病发病(f bng)机制机制 肝硬化的演变肝硬化的演变(ynbin)发展过程包括以下发展过程包括以下4个方面个方面广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷再生结节再生结节假小叶形成假小叶形成肝内血循环的紊乱肝内血循环的紊乱 第五页，共七十二页。病理病理(bngl)大体形态大体形态肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小质地质地(zhd)变硬、重量减轻变硬、重量减轻外观呈棕黄色或灰褐色外观呈棕黄色或灰褐色表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区边缘较薄而硬，肝包膜增厚边缘较薄而硬，肝包膜增厚第六页，共七十二页。切面切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围结节周围(zhuwi)有灰白色的结缔组织间隔包绕有灰白色的结缔组织间隔包绕第七页，共七十二页。第八页，共七十二页。病理病理(bngl)组织学组织学正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死和再生假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死和再生汇管区因结缔组织汇管区因结缔组织(jid-zzh)增生而显著增宽，其中可见程度不等的增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构炎症细胞浸润，并有小胆管样结构(假胆管假胆管)第九页，共七十二页。病理病理(bngl)根据结节形态根据结节形态(xngti)，肝硬化可，肝硬化可分为分为3型型小结节性肝硬化小结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化第十页，共七十二页。病理病理(bngl)肝硬化时其他肝硬化时其他(qt)器官亦发生相应的病理改变器官亦发生相应的病理改变门体侧支循环开放门体侧支循环开放：以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张：以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要最为重要脾大：脾大：因长期阻性充血而肿大因长期阻性充血而肿大门脉高压性胃病：门脉高压性胃病：胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变皮状改变肝肺综合征：肝肺综合征：由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气血流比例失调引起低氧血症肺动静脉分流，通气血流比例失调引起低氧血症腺体萎缩：腺体萎缩：睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等第十一页，共七十二页。临床表现临床表现 起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微(qngwi)，可，可隐伏隐伏35年甚至年甚至10年以上年以上少数因短期大片肝坏死，少数因短期大片肝坏死，36个月便发展成肝硬化。个月便发展成肝硬化。第十二页，共七十二页。临床表现临床表现分为分为(fn wi)代偿期代偿期失代偿期失代偿期第十三页，共七十二页。代偿代偿(di chn)期期症状较轻，缺乏特异性症状较轻，缺乏特异性以以乏力和食欲减退乏力和食欲减退出现较早，且较突出出现较早，且较突出(t ch)，可伴有腹胀，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解可缓解体征：体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大脾轻或中度大肝功能检查：肝功能检查：正常或轻度异常正常或轻度异常第十四页，共七十二页。临床表现临床表现失代偿期失代偿期肝功能减退肝功能减退(jintu)门静脉高压症门静脉高压症 第十五页，共七十二页。肝功能减退肝功能减退(jintu)的临床表现的临床表现全身症状全身症状 消化道症状消化道症状食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受气终日腹胀难受出血倾向和贫血出血倾向和贫血常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素引起的能亢进等因素引起的内分泌紊乱内分泌紊乱主要主要(zhyo)有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。第十六页，共七十二页。肝病面容肝病面容皮肤干枯，面色皮肤干枯，面色(mins)黝暗无黝暗无光泽光泽第十七页，共七十二页。肝肝 掌掌第十八页，共七十二页。蜘蜘 蛛蛛 痣痣第十九页，共七十二页。第二十页，共七十二页。门静脉高压门静脉高压(goy)症症发生机制发生机制门静脉系统阻力增加门静脉系统阻力增加(zngji)门静脉血流量增多门静脉血流量增多门静脉高压症的三大临床表现门静脉高压症的三大临床表现脾大脾大侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放腹水腹水第二十一页，共七十二页。脾大脾大脾因长期脾因长期(chngq)淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下下上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及脾功能亢进：脾功能亢进：晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少计数减少第二十二页，共七十二页。门静脉高压门静脉高压(goy)症症侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通间静脉、奇静脉等开放沟通腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新，门静脉高压时脐静脉重新(chngxn)开放，与副脐静脉、开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状痔静脉扩张痔静脉扩张，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核静脉沟通，有时扩张形成痔核第二十三页，共七十二页。第二十四页，共七十二页。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张(jngmi-qzhng)第二十五页，共七十二页。食道食道(shdo)静脉曲静脉曲张张第二十六页，共七十二页。腹水腹水(fshu)腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水是肝硬化最突出的临床表现，与下列因素有关与下列因素有关门静脉压力增高门静脉压力增高低白蛋白血症低白蛋白血症淋巴液生成过多淋巴液生成过多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加有效循环血容量不足有效循环血容量不足腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝部分患者伴有胸水，多见于右侧部分患者伴有胸水，多见于右侧(yu c)，系腹水通过膈淋，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致巴管或经瓣性开口进入胸腔所致第二十七页，共七十二页。体征体征肝触诊肝触诊肝大小肝大小(dxio)与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛第二十八页，共七十二页。并发症并发症 上消化道出血上消化道出血肝性脑病肝性脑病感染感染肝肾肝肾(n shn)综合征综合征肝肺综合征肝肺综合征原发性肝癌原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱第二十九页，共七十二页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)为为最常见的并发症最常见的并发症多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高克或诱发肝性脑病，病死率很高出血病因出血病因食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂急性急性(jxng)胃粘膜糜烂胃粘膜糜烂消化性溃疡消化性溃疡第三十页，共七十二页。肝性脑病肝性脑病是本病最严重是本病最严重(ynzhng)的并的并发症发症是最常见的死亡原因是最常见的死亡原因 第三十一页，共七十二页。感染感染(gnrn)肺炎、胆道感染、大肠杆菌肺炎、胆道感染、大肠杆菌(d chn n jn)败血症和自发性腹败血症和自发性腹膜炎等膜炎等自发性腹膜炎自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌致病菌多为革兰阴性杆菌腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀或腹水持续不减腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀或腹水持续不减体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征第三十二页，共七十二页。肝肾肝肾(n shn)综合综合征征功能性肾衰竭功能性肾衰竭特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变无重要病理改变关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低参与因素主要包括以下几个方面参与因素主要包括以下几个方面交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加肾素一血管紧张素系统活动增强，致使肾血流量与肾素一血管紧张素系统活动增强，致使肾血流量与肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾前列腺素肾前列腺素(PGs)合成减少，血栓素合成减少，血栓素A2(TXA2)增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用，后者作用则相反，增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用肝硬化患者使用NSAID类药物时由于类药物时由于PGs受到抑制可诱发肝肾综合征受到抑制可诱发肝肾综合征失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力(zl)作用作用白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩第三十三页，共七十二页。肝肺综合征肝肺综合征是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征临床临床(ln chun)上表现为呼吸困难及低氧血症上表现为呼吸困难及低氧血症特殊检查显示肺血管扩张特殊检查显示肺血管扩张内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能逆转病程内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能逆转病程第三十四页，共七十二页。原发性肝癌原发性肝癌(n i)并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生混合性肝硬化基础上发生如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发原发性肝癌，并作进一步检查原发性肝癌，并作进一步检查肝迅速增大肝迅速增大(zn d)持续性肝区疼痛持续性肝区疼痛肝表面发现肿块肝表面发现肿块腹水呈血性等腹水呈血性等第三十五页，共七十二页。第三十六页，共七十二页。电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱紊乱肝硬化患者肝硬化患者(hunzh)常见的电解质紊常见的电解质紊乱有乱有低钠血症低钠血症低钾低氯血症与代谢性碱中毒低钾低氯血症与代谢性碱中毒第三十七页，共七十二页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查 第三十八页，共七十二页。肝脏肝脏(gnzng)的生理功的生理功能能代谢功能代谢功能(gngnng)三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化核酸代谢、维生素的活化和储藏核酸代谢、维生素的活化和储藏激素的灭活及排泄激素的灭活及排泄胆红素、胆酸的生成胆红素、胆酸的生成铁、铜等金属的代谢铁、铜等金属的代谢排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄解毒功能：生物转化功能（同化、异化）解毒功能：生物转化功能（同化、异化）物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除凝血因子的灭活清除第三十九页，共七十二页。肝功能实验肝功能实验(shyn)的内容的内容蛋白质代谢功能检查蛋白质代谢功能检查(jinch)脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查胆红素代谢检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查胆汁酸代谢检查摄取、排泄功能检查摄取、排泄功能检查血清肝酶谱的检查血清肝酶谱的检查第四十页，共七十二页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查 血常规血常规代偿期多正常代偿期多正常(zhngchng)失代偿期有轻重不等的贫血失代偿期有轻重不等的贫血脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少尿常规尿常规代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和血尿有时可见到蛋白、管型和血尿第四十一页，共七十二页。肝功能试验肝功能试验(shyn)代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期患者代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期患者多有较全面的损害多有较全面的损害重症者重症者血清胆红素血清胆红素有不同程度增高有不同程度增高转氨酶转氨酶常有轻、中度增高，一般以常有轻、中度增高，一般以ALT(GPT)增高较显著，肝细胞严重坏死增高较显著，肝细胞严重坏死时则时则AST(GOT)活力常高于活力常高于ALT胆固醇酯胆固醇酯亦常低于正常亦常低于正常血清总血清总蛋白蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白电泳中，白蛋白减少，白电泳中，白蛋白减少，-球蛋白增高球蛋白增高凝血酶原时间凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长(ynchng)，经注射维生素，经注射维生素K亦不能纠正亦不能纠正第四十二页，共七十二页。免疫免疫(miny)功能检查功能检查肝硬化时可出现以下肝硬化时可出现以下(yxi)免疫功能改变免疫功能改变细胞免疫：细胞免疫：T细胞数低于正常，细胞数低于正常，CD3、CD4和和CD8细胞均有降低细胞均有降低体液免疫：体液免疫：免疫球蛋白免疫球蛋白IgG、IgA均可增高，一般以均可增高，一般以IgG增高最为显著，与增高最为显著，与-球球蛋白的升高相平行蛋白的升高相平行自身抗体：自身抗体：如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等肝炎病毒标记：肝炎病毒标记：乙型、丙型或乙型加丁型呈阳性反应乙型、丙型或乙型加丁型呈阳性反应第四十三页，共七十二页。腹水腹水(fshu)检查检查一般为漏出液一般为漏出液并发自发性腹膜炎并发自发性腹膜炎腹水透明度降低腹水透明度降低比重介于漏出液和渗出液之间比重介于漏出液和渗出液之间白细胞数增多，常在白细胞数增多，常在500X 106L以上，以上，PMN大于大于250X 105L并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主腹水呈血性应高度腹水呈血性应高度(god)怀疑癌变，宜作细胞学检查怀疑癌变，宜作细胞学检查第四十四页，共七十二页。影像学检查影像学检查(jinch)食管吞钡食管吞钡X线检查线检查(jinch)：食管静脉曲张时显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行食管静脉曲张时显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损粘膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损CT和和MRI：早期肝大，晚期肝左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝早期肝大，晚期肝左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水表面不规则，脾大，腹水超声：超声：肝大小、外形改变和脾大，门静脉高压者门静脉主干内径肝大小、外形改变和脾大，门静脉高压者门静脉主干内径13mm，脾，脾静脉内径静脉内径8mm，应用多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向和血流，应用多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向和血流量量放射性核素：放射性核素：肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失调，脾核素浓集肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失调，脾核素浓集第四十五页，共七十二页。内镜检查内镜检查(jinch)可直接看见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较可直接看见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较X线检查为高线检查为高并发并发(bngf)上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可进行止血治疗血部位和病因，并可进行止血治疗第四十六页，共七十二页。第四十七页，共七十二页。肝穿刺活组织肝穿刺活组织(zzh)检查检查若见有假小叶形成若见有假小叶形成(xngchng)，可确诊为肝硬化。，可确诊为肝硬化。第四十八页，共七十二页。腹腔镜检查腹腔镜检查(jinch)直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变直视下作穿刺活组织检查直视下作穿刺活组织检查(jinch)，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌以及明确肝硬化的病因很有帮助原发性肝癌以及明确肝硬化的病因很有帮助 第四十九页，共七十二页。诊断诊断(zhndun)主要根据主要根据有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现肝质地坚硬有结节肝质地坚硬有结节(ji ji)感感肝功能试验常有阳性发现肝功能试验常有阳性发现肝活组织检查见假小叶形成肝活组织检查见假小叶形成第五十页，共七十二页。鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断与表现为肝大的疾病鉴别与表现为肝大的疾病鉴别(jinbi)主要主要有有慢性肝炎慢性肝炎原发性肝癌原发性肝癌血吸虫病血吸虫病华支睾吸虫病华支睾吸虫病肝包虫病肝包虫病某些累及肝的代谢性疾病和血液病等某些累及肝的代谢性疾病和血液病等与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别结核性腹膜炎结核性腹膜炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎腹腔内肿瘤腹腔内肿瘤巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿第五十一页，共七十二页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断-与肝硬化并发症的鉴与肝硬化并发症的鉴别别上消化道出血上消化道出血消化性溃疡消化性溃疡糜烂出血性胃炎糜烂出血性胃炎胃癌胃癌(wi i)等等肝性脑病肝性脑病低血糖低血糖尿毒症尿毒症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒肝肾综合征肝肾综合征慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死第五十二页，共七十二页。治疗治疗(zhlio)本病无特效治疗，关键在于早期诊断本病无特效治疗，关键在于早期诊断对失代偿期患者对失代偿期患者(hunzh)主要是主要是对症治疗对症治疗改善肝功能改善肝功能及并发症的治疗及并发症的治疗第五十三页，共七十二页。一般一般(ybn)治治疗疗休息休息饮食饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制(xinzh)或禁或禁食蛋白质食蛋白质有腹水时饮食应少盐或无盐有腹水时饮食应少盐或无盐禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝脏的药物禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝脏的药物支持治疗支持治疗第五十四页，共七十二页。药物药物(yow)治治疗疗目前目前(mqin)尚无特效药尚无特效药中医中药中医中药第五十五页，共七十二页。腹水腹水(fshu)的治疗的治疗限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入每日摄人钠盐每日摄人钠盐500800rag(氯化钠氯化钠1.22.Og)进水量限制在进水量限制在1 000mld左右，如有显著低钠血症，则应限制在左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内以内利尿药利尿药主要使用安体舒通和速尿，主张两者联合主要使用安体舒通和速尿，主张两者联合(linh)应用，可起协同作用，并减少应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱电解质紊乱使用螺内酯和呋塞米的剂量比例为使用螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg：40mg利尿治疗以每一天体重减轻不超过利尿治疗以每一天体重减轻不超过O.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等，腹水渐消退者可将利尿药逐渐减量性脑病、肝肾综合征等，腹水渐消退者可将利尿药逐渐减量第五十六页，共七十二页。腹水腹水(fshu)的的治疗治疗放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白每次放腹水在每次放腹水在4 0006 000ml，亦可一次放，亦可一次放10 000ml，甚至将腹水，甚至将腹水放完，同时静脉输注白蛋白放完，同时静脉输注白蛋白4060g，比大剂量利尿药治疗效果好，比大剂量利尿药治疗效果好,可缩短住院可缩短住院(zh yun)时间，且并发症少时间，且并发症少提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的消退等甚有帮助浆渗透压、促进腹水的消退等甚有帮助腹水浓缩回输腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好办法是治疗难治性腹水的较好办法第五十七页，共七十二页。腹水腹水(fshu)的治的治疗疗腹腔一颈静脉引流腹腔一颈静脉引流 颈静脉肝内门体分流术颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道支间建立分流通道此方法能有效降低此方法能有效降低(jingd)门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水管静脉曲张大出血和难治性腹水易诱发肝性脑病，多用于肝移植之前的门静脉高压患者易诱发肝性脑病，多用于肝移植之前的门静脉高压患者第五十八页，共七十二页。门静脉高压症的手术门静脉高压症的手术(shush)治治疗疗治疗的目的主要是降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进治疗的目的主要是降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进有分流、断流术和脾切除术有分流、断流术和脾切除术无黄疸或腹水、肝功能损害无黄疸或腹水、肝功能损害(snhi)较轻或无并发症者，手术效果较较轻或无并发症者，手术效果较好；大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害好；大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害(snhi)显著显著者，手术效果差者，手术效果差第五十九页，共七十二页。并发症治疗并发症治疗(zhlio)上消化道出血上消化道出血急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量容量(静脉静脉(jngmi)输液、鲜血输液、鲜血)以纠正出血性休克以纠正出血性休克采用有效止血措施采用有效止血措施预防肝性脑病等预防肝性脑病等第六十页，共七十二页。出血出血(ch xi)危及生命危及生命 25 25-35-35 的肝硬化患者发生的肝硬化患者发生 食道胃底静脉曲张破裂出血；食道胃底静脉曲张破裂出血；30 30患者初次出血为致死性；患者初次出血为致死性；70 70幸存者在幸存者在1 1年内再发出血；年内再发出血；首次出血后首次出血后1 1年内生存率约为年内生存率约为 32 32-80-80；治疗治疗(zhlio)(zhlio)费用高，效果不理想。费用高，效果不理想。第六十一页，共七十二页。门脉高压食管（胃底）静脉曲张门脉高压食管（胃底）静脉曲张(jngmi-qzhng)的处理的处理处理步骤处理步骤预防预防(yfng)出血出血治疗急性出血治疗急性出血预防再出血预防再出血治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗介入治疗介入治疗外科治疗外科治疗第六十二页，共七十二页。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 生长抑素（生长抑素（somatostatin，思他宁，思他宁)首剂首剂250 g i.v 缓缓250 g/h i.v.Drip 奥曲肽（奥曲肽（octreotide，善宁），善宁）首剂首剂100 g i.v.缓缓2550 g/h i.v.Drip 短期短期(dun q)应用无严重副反应应用无严重副反应第六十三页，共七十二页。第六十四页，共七十二页。气囊气囊(qnng)压迫压迫 有明确的止血效果有明确的止血效果 病人难以病人难以(nny)接受、并发症多、早期再出血率高接受、并发症多、早期再出血率高 用于药物治疗不能控制出血、而未有条件进行其它用于药物治疗不能控制出血、而未有条件进行其它 治疗时治疗时第六十五页，共七十二页。自发性腹膜炎的治疗自发性腹膜炎的治疗(zhlio)强调强调早期、足量和联合早期、足量和联合应用抗菌药物应用抗菌药物一经诊断就立即进行，不能等待腹水一经诊断就立即进行，不能等待腹水(或血液或血液)细菌培养报告后才细菌培养报告后才开始治疗开始治疗选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药物的抗菌药物选择选择23种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果果(ji gu)，考虑调整抗菌药物，考虑调整抗菌药物开始数天剂量宜大，病情稳定后减量开始数天剂量宜大，病情稳定后减量由于本并发症容易复发，用药时间不得少于由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周周 第六十六页，共七十二页。肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗(zhlio)第六十七页，共七十二页。肝肾肝肾(n shn)综合征的治综合征的治疗疗目前无有效治疗目前无有效治疗在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素严格控制输液量，量出为人，纠正水、电解质和酸碱失衡严格控制输液量，量出为人，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础血流，在扩容基础(jch)上应用利尿药上应用利尿药特利加压素联合白蛋白治疗特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等在扩容基础上联合应用奥曲肽及一种口服的在扩容基础上联合应用奥曲肽及一种口服的a一肾上腺能药物米多君一肾上腺能药物米多君(midodrine)有一定效果，然经验尚不多有一定效果，然经验尚不多第六十八页，共七十二页。肝移植手术肝移植手术(shush)是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可提高提高(t go)患者的存活率患者的存活率第六十九页，共七十二页。预后预后(yhu)Child-pugh分级分级有助于判断预后有助于判断预后(yhu)Child-pugh A级预后最好，而级预后最好，而C级预后最差级预后最差死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合征等和肝肾综合征等项目项目分数分数123肝性脑病（期）肝性脑病（期）无无IIIIIIIV腹水腹水无无易消退易消退难消退难消退胆红素（胆红素（mol/L）34345151白蛋白（白蛋白（g/L）35283528凝血酶原时间（秒）凝血酶原时间（秒）14151718注：根据注：根据(gnj)5项的总分判断分级，项的总分判断分级，A级级58分，分，B级级911分，分，C1215级。级。第七十页，共七十二页。谢谢 谢谢!第七十一页，共七十二页。内容(nirng)总结肝 硬 化。病毒性肝炎：甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化。正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。通常无压痛(ytng)，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛(ytng)。关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄。细胞免疫：T细胞数低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低。比重介于漏出液和渗出液之间。32-80。谢 谢第七十二页，共七十二页。