第二届“北京健康之星”评选大赛(网络版).docx

报名编号（工作人员填写）
第二届“北京健康之星”评选（大赛）活动报名表
姓 名

性 别

年 龄

所属区县

文化程度

职 业

联系电话

身份证
号码

在京住址

工作单位

是否参加过首届北京健康之星评选活动
是□ 否□
获得首届评选活动称号

保持个人健康的秘诀（例如：个人健康生活习惯等）

健康的才艺技能
及获过哪些奖项

推荐单位意见
（所属单位、街道、院校等）
推荐理由（思想道德、社会诚信、身心健康、才艺技能方面）：

（单位盖章）
活动组委会意见

*组委会有权无偿使用入围选手的肖像、影像资料，选手有义务参加健康公益活动。
*本次活动最终解释权归第二届北京健康之星评选（大赛）活动组委会。

报名编号（工作人员填写）

第二届“北京健康之星”评选（大赛）活动
自 评 表
项目
具体内容
选项
备注
一、健康的行为与生活方式
每周进行3次，每次30分钟的有氧运动；
□经常 □一般 □很少

生熟要分开，饭菜要做熟，生吃蔬菜瓜果要洗净；
□经常 □一般 □很少

不吃过保质期的食物；
□是 □否

一日三餐，定时适量；
□经常 □一般 □很少

膳食多样，以谷类为主；
□经常 □一般 □很少

多吃蔬菜、水果和薯类；
□经常 □一般 □很少

吃奶类、豆类或其制品；
□经常 □一般 □很少

吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；
□经常 □一般 □很少

饮食清淡少盐；
□经常 □一般 □很少

少吃肥肉和荤油；
□经常 □一般 □很少

饮用煮开的水或安全的水，每天不少于1200毫升；
□经常 □一般 □很少

是否吸烟；
□是 □否

不在公共场所吸烟；
□经常 □一般 □很少

拒绝吸二手烟；
□经常 □一般 □很少

不饮酒、不过量饮酒；
□经常 □一般 □很少

有良好的作息习惯，每天不少于7-8小时的睡眠；
□经常 □一般 □很少

每年进行1次健康体检；
□是 □否

每天早晚刷牙，饭后漱口；
□经常 □一般 □很少

养成良好的用眼习惯，不在太暗或太亮的光线下看书或写字，不躺着、走路或乘车时看书；
□经常 □一般 □很少

饭前饭后、便前便后洗手；肥皂搓双手至少20秒，用流动水冲洗；
□经常 □一般 □很少

不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时遮掩口鼻；
□是 □否

开窗通风，保持室内空气流通；
□经常 □一般 □很少

自觉遵守交通规则，不酒后驾车；
□是 □否

知道并会正确拨打急救电话；
□是 □否

能否履行防治传染病等公共卫生义务，接受免疫接种。
□是 □否

二、心理平衡与良好的社会适应
了解自我，肯定自我，有幸福感；
□经常 □一般 □很少

了解社会，适应社会环境变化；
□经常 □一般 □很少

情绪稳定，不大喜大怒
□经常 □一般 □很少

保持愉快的心情，开朗乐观，积极向上；
□经常 □一般 □很少

对生活有追求，对工作充满信心；
□经常 □一般 □很少

有克服困难的勇气和毅力，不回避，不放弃；
□经常 □一般 □很少

积极主动参加社会活动，有热情，有活力；
□经常 □一般 □很少

关心集体，关心他人，家庭邻里和睦，人际关系良好；待人宽容，具有感恩的心；
□经常 □一般 □很少

举止端庄，礼貌待人，衣着整齐，语言文明；
□经常 □一般 □很少

三、基本生理健康目标
精力充沛，无躯体不适，能处理日常生活工作；
□经常 □一般 □很少

牙齿清洁，无龋洞，牙龈颜色正常；
□是 □否

不疼痛，无出血现象；
□经常 □一般 □很少

裸眼视力：左 右 ；校正视力：左 右 ；

身高 （米）；

体重 （千克）；

腰围 （厘米）；

呼吸 （次/分钟）；

心率 （次/分钟）；

安静状态下血压，收缩压 (毫米汞柱)， 舒张压 (毫米汞柱)；

空腹血糖是 (mmol/L)；

总胆固醇是 (mmol/L)或（mg/dl)；

甘油三酯是 (mmol/L)或（mg/dl)；

低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L)或（mg/dl)；

高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L)或（mg/dl)。

填表要求：该表为身体健康状况的自测量表，请测评者根据各自身体状况实事求是填写。

内容总结

（1）报名编号（工作人员填写）
第二届“北京健康之星”评选（大赛）活动报名表
*组委会有权无偿使用入围选手的肖像、影像资料，选手有义务参加健康公益活动
（2）*本次活动最终解释权归第二届北京健康之星评选（大赛）活动组委会