等级医院评审职能部门督查表.docx

医院职能部门督查强化表

序号

督查、强化内容
存在问题
原因分析
整改措施

【A】 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

【B】 医院开展法律法规教育，有教育评价。

【B】 职能部门对全院卫生技术人员执业进行监管

【B】 职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。

【B】职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。

【A】管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。

【C】医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。

【B】有人员紧急替代机制，主管职能部门对人员紧急替代机制监督检查

【C】【A】职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并监管卫生专业技术人员履职情况。

【A】职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。

【C】有职能部门负责具体组织实施继续医学教育。

【C】
有职能部门负责职业安全管理，主管的职能部门有监管记录。

【B】职能部门对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。

【B】将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责，并对各级各类人员履职督查和考核。

【B】
1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
对上述工作进行督导检查。

【C】对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育，有廉洁自律工作的自查和督查

【C】
对员工医院价值取向的培训和教育

【B】
职能部门依据相关标准和规范对医疗废物处置和污水处理进行监管。

【A】
有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。

【A】
加强危险品管理，职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实

【B】职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用

【A】
职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。

【B】
职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

【B】
职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。

【B】
职能部门对所收集的院内、外对医院服务意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。

内容总结

（1）医院职能部门督查强化表