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第章医院等级评审的目的和意义
一、 看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、 以前的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。

三、 新的关注点：

医院系统管理和整体服务水平

强调科室质量管理的作用

质量监控指标数据的应用

持续质量改进

四、 方法：

追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访。

五、 追踪方法学的操作：

追踪患者、专项管理系统

员工参与为主

以开放式的问题发问

了解制度、流程与实际操作过程

确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度

六、 系统追踪

评估组织系统、而非单一部门

评估医院内的团队协作

深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

七、 追踪过程

住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者

选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的

人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织

系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该

服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

八、追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经

历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作

中存在的问题及改进方法。

Ø
追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的

持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染

控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物的选

择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转

运、给药及药物反应监测等。

九、重点实地部门访视

重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口

腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心

手卫生(依从性、正确率)

院感委员会计划的执行

感染监测指标体系

环境（无菌、清洁、污染、普通区域）

消毒与隔离程序

应急程序

抗菌药物与耐药警示管理

人员培训

追踪法与传统检查法的区别：

新的病人系统焦点：

面谈焦点在系统及过程

质量改进

过去的部分功能焦点：

以问题及回答方式而谈

质量控制

追踪方法学应用的意义

病人：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程

医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式

医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态

内容总结

（1）第章医院等级评审的目的和意义
一、 看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进
（2）二、 以前的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进
（3）&Oslash