第八篇-第二章-糖尿病.ppt

糖尿病（Diabetes Mellitus)新和县人民新和县人民(rnmn)(rnmn)医院医院 李文庆李文庆第一页，共一百二十二页。1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则2掌握口服降糖药和胰岛素的使用3.掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则4熟悉(shx)糖尿病的病因、发病机制5了解糖尿病的分类6了解长期良好控制糖尿病的重要意义讲授(jingshu)目的和要求第二页，共一百二十二页。讲授(jingshu)主要内容概述病因(bngyn)和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗第三页，共一百二十二页。概 述由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷(quxin)（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常急性并发症慢性并发症第四页，共一百二十二页。糖尿病分类(fnli)糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议）一、1型糖尿病（B细胞破坏(phui)，胰岛素绝对不足）1.免疫介导（急发型、缓发型）2.特发性 二、型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）第五页，共一百二十二页。三其他特殊类型(lixng)糖尿病1.细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3.胰腺外分泌疾病4.内分泌疾病5.药物或化学品所致糖尿病6.感染7.不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8.其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征第六页，共一百二十二页。MODY 1 肝细胞核因子（HNF)4基因突变MODY 2 葡萄糖激酶基因突变MODY 3 HNF-1基因突变MODY 4 胰岛素增强子因子1基因突变MODY 5 HNF-1 基因突变 MODY的特点：（1）常染色体显性遗传(ychun)（2）起病早，至少一个成员起病年龄200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压 期 尿毒症第三十页，共一百二十二页。2.糖尿病性视网膜病变期微血管瘤，出血(chxi)期微血管瘤，出血并有硬性渗出期出现棉絮状软性渗出期新生血管形成，玻璃体出血期机化物形成期视网膜脱离，失明3.其他 糖尿病性心肌病第三十一页，共一百二十二页。单纯(dnchn)型 I期微微血管血管(xugun)瘤瘤第三十二页，共一百二十二页。出血增多出血增多(zn du)黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出单纯(dnchn)型 期第三十三页，共一百二十二页。单纯(dnchn)型 期黄白色黄白色棉絮棉絮(minx)样样软软性渗出性渗出第三十四页，共一百二十二页。增殖(zngzh)型 、期新生血管新生血管玻璃玻璃体体出血出血(ch xi)纤纤維增殖維增殖黃斑水黃斑水肿肿第三十五页，共一百二十二页。增殖(zngzh)型 、期新生血管新生血管(xugun)纤纤维维增殖增殖視視网网膜脫膜脫离离第三十六页，共一百二十二页。（三）糖尿病神经病变(1)周围神经病变 感觉神经 运动神经(2)自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖(shngzh)排汗异常第三十七页，共一百二十二页。（四）眼的其他(qt)病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（五）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽第三十八页，共一百二十二页。第三十九页，共一百二十二页。第四十页，共一百二十二页。第四十一页，共一百二十二页。实验室检查(jinch)一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白(xuhngdnbi)A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压第四十二页，共一百二十二页。一、尿糖测定(cdng)二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应(fnyng)糖尿病病情和控制情况的主要指标 三、葡萄糖耐量试验(shyn)(OGTT和IVGTT)OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g第四十三页，共一百二十二页。四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆(xujing)白蛋白测定 GHbA1c 3%6%GHbA1 8%10%果糖胺 1.72.8mmol/L 第四十四页，共一百二十二页。五、血浆胰岛素和C肽测定(cdng)胰岛素 空腹 520mu/L 3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍第四十五页，共一百二十二页。第四十六页，共一百二十二页。诊断(zhndun)标准 1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl)空腹血糖(xutng)过高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl)糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实)第四十七页，共一百二十二页。2.OGTT中2小时血浆(xujing)葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l (140199mg/dl)糖尿病 11.1mmol/l(200mg/dl)第四十八页，共一百二十二页。3.糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖(xutng)11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实 第四十九页，共一百二十二页。静脉(jngmi)血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹7.0（126）和/或服糖后2小时11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时7.8(140)11.1(200)空腹血糖过高(IFG)空腹6.1(110)7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140)糖尿病及其他类型高血糖的诊断(zhndun)标准第五十页，共一百二十二页。鉴别(jinbi)诊断（一）其他原因所致的尿糖阳性(yngxng)（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别第五十一页，共一百二十二页。（一）其他原因(yunyn)所致的尿糖阳性 1.肾性糖尿 2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后 3.假阳性第五十二页，共一百二十二页。（二）继发性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 内分泌疾病 4 应激和急性(jxng)疾病时 5 药物第五十三页，共一百二十二页。1型2型起病年龄及峰值40岁，6065岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”症群典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少70%,主要死因肾病30%45%，主要死因5%10%脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应(fnyng)依赖，敏感不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别(jinbi)第五十四页，共一百二十二页。治 疗 治疗目标(mbio)消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量 治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗 治疗个体化 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗第五十五页，共一百二十二页。Targets for diabetes controlGoodAcceptablePoorBloodglucose(mmol/l)Fasting4.4-6.17.07.0Postprandial4.48.01010HbA1c(%)7.5Totalcholesterol(mmol/l)1.11.1-0.90.9Fastingtriglycerides(mmol/l)1.52.2Bloodpressure(mmHg)130/80140/90140/90第五十六页，共一百二十二页。一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属(jish)、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测第五十七页，共一百二十二页。二、饮食治疗(zhlio)1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量第五十八页，共一百二十二页。（一）制订总热量(rling)理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 2530kcal/(kgd)轻体力劳动 3035 kcal/(kgd)中度体力劳动 3540kcal/(kgd)重体力劳动 40kcal/(kgd)以上第五十九页，共一百二十二页。（二）蛋白质 不超过总热量(rling)的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.81.2g/(kgd)儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd)伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd)血BUN升高者 0.6g/(kgd)第六十页，共一百二十二页。（三）碳水化合物 约占总热量(rling)的50%60%（四）脂肪 约占总热量(rling)的30%，0.61.0g/(kgd)饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1（五）其他 纤维素、微量元素、食盐 30U,可加用磺脲类药物第六十九页，共一百二十二页。磺脲类不适用于：（1）1型DM （2）2型合并(hbng)严重感染、DKA、NHDC、大手术或妊娠 （3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 （4）2型有酮症倾向者第七十页，共一百二十二页。原发性失效 首次应用1月未见明显效果，发生率5%20%肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病 患者；未被认识的1型糖尿病患者继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9%每年发生率5%10%处理 寻找诱因（应激、饮食(ynsh)、药物服用方法）加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素第七十一页，共一百二十二页。副作用 低血糖低血糖 消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT升高 血液系统 溶贫、再障、WBC减少 过敏(gumn)药物相互作用 水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应第七十二页，共一百二十二页。2.非磺脲类 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟(mn)生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 种类:（1）瑞格列奈 （2）那格列奈第七十三页，共一百二十二页。(二)双胍类 作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善(gishn)胰岛素敏感性 种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)第七十四页，共一百二十二页。适应证：肥胖或超重的2型糖尿病 可与磺脲类合用于2型 1型 胰岛素+双胍类 禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧(qu yn)、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用 第七十五页，共一百二十二页。副作用：胃肠道反应 乳酸(r sun)酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）第七十六页，共一百二十二页。(三)-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制-葡萄糖苷酶，延缓(ynhun)碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 种类：阿卡波糖 伏格列波糖第七十七页，共一百二十二页。适应证：2型DM，单用(dn yn)或与其他降糖药合用 1型DM,与胰岛素合用第七十八页，共一百二十二页。禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童(r tng)（7）合并感染、创伤、DKA等第七十九页，共一百二十二页。副作用：胃肠道反应(fnyng)加重磺脲类或胰岛素的低血糖第八十页，共一百二十二页。(四)噻唑烷二酮类作用机制(jzh)：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR),PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、GLU-4、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂第八十一页，共一百二十二页。种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）适应证:单独或联合其他口服(kuf)降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者第八十二页，共一百二十二页。不宜用于：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女(fn)、儿童、心力衰竭、肝功能不良副作用：水肿、肝功能不良第八十三页，共一百二十二页。六、胰岛素治疗(zhlio)（一）适应证 1.1型糖尿病 2.急性并发症 3.严重慢性并发症 4.合并重症疾病 5.围手术期 6.妊娠和分娩 7.2型经饮食和口服药物控制(kngzh)不佳 8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病第八十四页，共一百二十二页。作用类别制剂皮下注射作用时间（h）开始高峰持续速效普通(ptng)胰岛素（RI)0.52468中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)136121826长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3814242836（二）各种胰岛素制剂(zhj)的特点第八十五页，共一百二十二页。胰岛素类似物 速效类似物速效类似物 1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3070min达高峰(gofng)，维持25h 特慢类似物特慢类似物 B链增加个精氨酸,A链21位 天冬氨酸置换为甘氨酸 1.52h起效，维持24h，无峰值第八十六页，共一百二十二页。（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素(yn s)等决定初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖 第八十七页，共一百二十二页。全胰切除 4050U多数病人(bngrn)1824U/天初始剂量 1型 0.50.8U/(kgd),不超过1.0 2型 0.2U/(kgd)中长效 0.2U/(kgd),加至0.40.5占全天30%50%第八十八页，共一百二十二页。1型糖尿病 胰岛素强化(qinghu)治疗 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰岛素泵（CSII）2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+NPH 第八十九页，共一百二十二页。空腹高血糖的原因(yunyn)：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象第九十页，共一百二十二页。(四）胰岛素的抗药性和副作用 胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U 应改用单组分人胰岛素速效制剂 如皮下注射不能降低血糖(xutng)，可试用静脉注射第九十一页，共一百二十二页。胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪(zhfng)萎缩或增生第九十二页，共一百二十二页。七、糖尿病合并妊娠的治疗 妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响 胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗(ji kn)胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复 孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA 胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征第九十三页，共一百二十二页。饮食监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况使用胰岛素，忌用口服降糖药孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量(jling)36周前早产婴死亡率较高38周后宫内死亡率增高注意预防和处理新生儿低血糖第九十四页，共一百二十二页。八、慢性并发症的治疗糖尿病肾病 ACEI ARB糖尿病视网膜病变 荧光(ynggung)造影 激光治疗糖尿病神经病变糖尿病足第九十五页，共一百二十二页。糖尿病酮症酸中毒（DKA）胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高 引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱 水、电解质和酸碱平衡(pnghng)失调 以高血糖、高血酮为主要临床表现第九十六页，共一百二十二页。诱因感染胰岛素治疗中断(zhngdun)或不适当减量饮食不当手术创伤妊娠和分娩精神刺激等第九十七页，共一百二十二页。病理(bngl)生理一、酸中毒 乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮 酮血症、酮尿 失代偿(di chn)性酮症酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力第九十八页，共一百二十二页。二、严重失水 1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱 水，渗透性利尿 2.大量酸性代谢物的排除 3.酮体从肺排除 4.厌食、恶心、呕吐、腹泻(fxi)使水摄入减少、丢 失过多第九十九页，共一百二十二页。三、电解质平衡紊乱 渗透性利尿、呕吐、摄入减少 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩 血钠一般(ybn)正常 钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或 偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾 低血磷第一百页，共一百二十二页。四、携氧系统失常 糖化血红蛋白含量增加(zngji)，2，3-二磷酸甘油酸减 少，血红蛋白与氧的亲和力增加 酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降第一百零一页，共一百二十二页。五、周围(zhuwi)循环衰竭和肾功能障碍 血容量减少 酸中毒致微循环障碍 急性肾功能衰竭第一百零二页，共一百二十二页。六、中枢神经功能障碍 血渗透压升高(shn o)、粘滞度增加 循环衰竭、脑细胞缺氧 嗜睡、反应迟钝、昏迷第一百零三页，共一百二十二页。临床表现烦渴、多饮、多尿、乏力 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛(f tn)呼吸深快、烂苹果味 头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少第一百零四页，共一百二十二页。实验室检查(jinch)一、尿 尿糖、尿酮强阳性(yngxng)可有蛋白尿第一百零五页，共一百二十二页。二、血 血糖 16.733.3mmol/L 血酮体 HCO3-血气分析(fnx)血钾 BUN、Cr 血清淀粉酶 血浆渗透压 WBC+DC第一百零六页，共一百二十二页。诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑(kol)DKA。DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别。第一百零七页，共一百二十二页。防治(fngzh)一、预防 治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因二、抢救（一）输液 失水达体重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速输液不能纠正(jizhng)，应输入胶 体溶液并抗休克第一百零八页，共一百二十二页。（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.95.6mmol/L 血糖降至14mmol/L，改为5GS加胰岛素（24：1）开始(kish)进食后，皮下注射胰岛素 血糖太高，静脉注射胰岛素1220U第一百零九页，共一百二十二页。（三）纠正电解质 补钾 根据(gnj)尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒 pH7.1,HCO3-33.3mmol/L(600mg/dl)血钠155mmol/L 血渗透压350mmol/L 血渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖+BUN 尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性 BUN、Cr升高 实验室检查(jinch)第一百一十六页，共一百二十二页。中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能：1.进行性意识障碍伴脱水2.合并感染、手术等应急时出现多尿3.大量(dling)摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出 现多尿和意识障碍4.无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征5.水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及 透析治疗者诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)第一百一十七页，共一百二十二页。早期诊断，积极抢救一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿失水程度(chngd)超过体重的1/10以上，23日补足 治疗(zhlio)第一百一十八页，共一百二十二页。二、胰岛素 首日在100U以下(yxi)，稍小于DKA时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿三、补钾第一百一十九页，共一百二十二页。四、治疗诱因及并发症 控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染五、昏迷病人的护理(hl)及各种对症治疗第一百二十页，共一百二十二页。复习(fx)思考题1.1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准？2.1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断？3.各类口服降糖药的适应证和禁忌证？4.口服降糖药的分类及其作用？5.胰岛素的适应证及常见(chn jin)的不良反应？6.糖尿病的慢性并发症有哪些？第一百二十一页，共一百二十二页。内容(nirng)总结糖尿病。2.胰岛素作用遗传性缺陷(quxin)（基因异常）。（2）起病早，至少一个成员起病年龄25岁。（1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内。四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定。四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆。B链增加个精氨酸,A链21位。（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH。酮血症、酮尿。6.糖尿病的慢性并发症有哪些第一百二十二页，共一百二十二页。