入院护理评估表.doc

入院护理评估表
姓名 科别 病室 床号 住院号
一、一般资料:
姓名 性别 年龄 职业 婚姻
民族 籍贯
文化程度 宗教信仰 入院诊断
联系地址 联系人 电话
主管医生 护士 收集资料时间
入院时间 年 月 日 时 分 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车
入院原因(主诉与简要病史)
既往史:
过敏史:无 有(药物 食物 其她 )
家庭史:高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤 癫痫、精神病、传染病 其她
二、生活状况及自理程度
1、饮食:
基本膳食:普食、软食、半流质、流质、禁食
食欲:正常 增加 亢进 d/周/月 下降/厌食 d/周/月
近期体重变化:无 增加/下降 kg/ 月(原因 )
其她
2、睡眠/休息:
睡眠:正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠 需用药入睡
休息后体力就是否容易恢复:就是 否(原因 )
3、活动
自理:全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕)
活动能力:正常 她人帮助 轮椅活动 卧床(自行翻身:就是 否)
步态:稳 不稳(原因 )
医疗/疾病限制:医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪
4、排泄:
排便:习惯 次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘
排尿:正常/失禁/潴留/尿管 颜色 性状 量 ml/24h
5、嗜好:烟 酒 浓茶 咖啡
吸烟:无 偶尔吸烟 经常吸烟 年 支/天 已戒 年
饮酒/酗酒:无 偶尔饮酒 经常饮酒 年 ml/d 已戒 年
6、其她
三、体格检查
T ℃ P 次/min R 次/min Bp kPa(mmHg)
身高 cm 体重 kg
1、神经系统:
意识状态:清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷
语言表达:清楚 含糊 语言障碍 失语 聋
定向能力:准确 障碍(自我 时间 地点 人物)
2、皮肤粘膜:
皮肤颜色:正常 潮红 苍白 发绀 黄染
皮肤温度:温 凉 热
皮肤湿度:正常 干燥 潮湿 多汗
完整性:完整 皮疹 出血点 其她
褥疮:部位 面积 分度:Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度
口腔粘膜:正常 充血 出血点 糜烂溃疡、疮疹、白斑
其她
3、呼吸系统
呼吸方式:自主呼吸 机械呼吸
节律:规则 异常 频率 次min 深浅度:正常 深 浅
呼吸困难:无 轻度 中度 重度
咳嗽:无 有
咳痰:无 容易咳出 不易咳出 痰(色 量 粘稠度 )
其她
4、循环系统:
心律:规则 心律不齐 心率: 次/min
水肿:无 有(部位/程度 )
其她
5、消化系统
胃肠道症状:恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 )
嗳气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛(部位/性质 )
腹部:软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质 )
腹水(腹围 cm)
其她
6、生殖系统:
月经:正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经
其她:
7、认知/感受:
疼痛:无 有 部位/性质 视力:正常 远/近视 失明(左/右/双侧)
听力:正常 耳鸣 重听 耳聋(左/右/双侧)
触觉:正常 障碍(部位 )
嗅觉:正常 减弱 缺失
思维过程:正常 注意力分散 远/近期记忆力下降 思维混乱
其她
四、心理社会状况:
1、情绪状态:镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应
2、就业状态:固定职业 丧失劳动力 失业 待业
3、沟通:希望与更多得人交往 语言交流障碍 不愿与人交往
4、医疗费用来源:自费 公费 医疗保险 其她
5、与亲友得关系:与睦 冷淡 紧张
6、遇到困难最愿向谁倾诉:父母 子女 其她
7、入院介绍
负责医生、护士姓名、病室环境、病室制度(查房、用膳、探视、作息时间|及粪、尿常规
标本留取法。
护士签名
年    月    日