学术讨论—第三章-阿片类镇痛药及其拮抗药doc.docx

赣 南 医 学 院 教 案 专 业：麻醉学专业 课 程：麻醉药理学 任课老师： 教 务 处 编 制第三章 阿片类镇痛药及其拮抗药课程名称麻醉药理学授课时间授课对象麻醉医学专业授课内容阿片类镇痛药及其拮抗药授课方式授课时数理论讲授学时参考资料（1）戴体俊主编，麻醉药理学（第二版）人民卫生出版社（2）段世明主编：麻醉药理学，北京，人民卫生出版社，2000年。（3）杨宝峰主编：药理学（第六版），北京，人民卫生出版社，2003年。一、教学目的与要求：（一）、掌握：1吗啡镇痛作用强，镇痛同时意识清楚，并可引起欣快症状2. 吗啡镇痛作用机制为与阿片受体作用后引起膜电位超极化，使神经末梢递质释放减少，从而阻断神经冲动的传递而起到镇痛作用（二）、熟悉：1吗啡临床上用于多种疼痛，还应用于治疗心源性哮喘、止泻2. 吗啡中毒时出现针尖样瞳孔。吗啡易成瘾，常用替代疗法（美沙酮）帮助患者脱瘾。当其用量过大时会因呼吸抑制而死亡，可用纳洛酮解救3. 哌替啶（度冷丁）临床应用4. 阿片受体拮抗药纳洛酮、纳曲酮的临床应用（三）、了解： 1阿片受体激动药美沙酮、芬太尼2. 阿片受体部分激动药喷他佐辛、布托啡诺3. 其他镇痛药: 曲马朵、布桂嗪、罗通定二、重点与难点（一）重点：吗啡的药理作用、作用机制、临床应用，耐受性和依赖性，禁忌症，药物的成瘾性和美沙酮脱毒治疗（二）难点;吗啡的镇痛作用机制三、教学方法设计：1通过例举本类药物在使用过程中解除疼痛引发的事件来激发学生的学习兴趣；2运用生理学、生物化学的知识讲解本类药物的化学结构和构效关系，药理作用及不良反应。3、注意突出重点，讲清难点，配以图表，图文并茂，提高教学效果。课堂教学中注意调动学生的积极思维，与学生交流。四、教具或教学手段：黑板、粉笔、教鞭、多媒体课件；多媒体投影和板书五、教学内容时间安排一、教学内容1镇痛药的定义及意义。（15分钟）2阿片生物碱类镇痛药（20分钟）3吗啡：构效关系，体内过程。镇痛作用特点及机制、不良反应、急性中毒表现、成瘾性、禁忌证。（35分钟）4可待因：作用特点及应用。（15分钟）5人工合成镇痛药（30分钟）6总结（5分钟）六、教学过程与板书设计：（一）组织教学：（二）教学过程：教学过程中，用生动的语言讲述本章内容，例举事例，深入浅出，注意学生思想动态，学习热情，可以用提问的形式来提高学生的注意力等。(三)板书设计： 按书上顺序编排幻灯片教学内容一、教学内容1镇痛药的定义及意义2阿片生物碱类镇痛药3吗啡：构效关系，体内过程。镇痛作用特点及机制、不良反应、急性中毒表现、成瘾性、禁忌证4可待因：作用特点及应用5人工合成镇痛药七、思考题：1、试述吗啡的镇痛作用特点及机制。2、试述吗啡急性中毒表现及解救措施和禁忌证。【讲稿】第十九章 镇痛药概述疼痛疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。剧烈疼痛还引起机体生理功能紊乱，甚至休克。缓解疼痛的药物 阿片受体激动药 吗啡（morphine)【体内过程】口服后易自胃肠道吸收，但首关消除明显，生物利用度低，故常用注射给药。皮下注射后30分钟已有60%吸收。约1/3与血浆蛋白结合。未结合型吗啡迅速分布于全身，仅有少量通过血脑屏障，但已足以发挥中枢性药理作用。主要在肝内与葡萄糖醛酸结合，代谢物吗啡-6-葡糖醛酸具药理活性。吗啡主要以吗啡-6-葡糖醛酸的形式经肾排泄，小量经乳腺排泄，也可通过胎盘进入胎儿体内。【药理作用】1中枢神经系统2平滑肌3心血管系统【临床应用】1镇痛【不良反应】1治疗量可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、胆绞痛、排尿困难、直立性低血压、嗜睡等副作用。成瘾性-表現為軀體依賴性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。戒断症状 停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。成瘾的治疗替代疗法 美沙酮或二氢埃托啡 单独或联合治疗， 6 7 天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。急性中毒原因：用量过大表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹抢救：人工呼吸，给氧呼吸抑制用纳洛酮治疗吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，并使之成瘾，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。由于抑制呼吸及抑制咳嗽反射以及释放组胺而致支气管收缩，故禁用于支气管哮喘及肺心病患者。颅脑损伤所致颅内压增高的患者、肝功能严重减退患者禁用。 可待因（codeine）可待因又称甲基吗啡，药理作用与吗啡相似，其镇痛作用仅为吗啡的1/12。镇咳作用为其1/4。持续时间则与吗啡相似。镇静作用不明显。欣快症及成瘾性也弱于吗啡。在镇咳剂量时，对呼吸中枢抑制轻微，又无明显便秘、尿潴留及体位性低血压的副作用。 临床上，可待因用于中等程度疼痛止痛和剧烈干咳，是典型的中枢性镇咳药。【药理作用】药理作用与吗啡基本相似，主要激动m受体。镇痛效力弱于吗啡，持续时间比吗啡短，仅24小时。镇静、呼吸抑制、扩血管作用与吗啡相当。兴奋平滑肌的作用时间短暂，无治疗意义。【临床应用】1镇痛 虽作用弱于吗啡，但成瘾性弱于吗啡，产生较慢，取代吗啡用于各种剧痛。新生儿对哌替啶抑制呼吸作用极为敏感，故产妇于临产前24小时内不宜使用。2.心源性哮喘 代替吗啡3麻醉前给药及人工冬眠 哌替啶的镇静作用可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量；与氯丙嗪、异丙嗪合用组成冬眠合剂用于人工冬眠疗法。【不良反应】治疗量哌替啶与吗啡相似，可致眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸及因体位性低血压而发生晕厥等。久用也可成瘾。剂量过大可明显抑制呼吸。偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥，中毒解救时可配合抗惊厥药。禁忌证与吗啡同。美沙酮(methadone)二氢埃托啡（dihydroetorphine)为我国研制的强镇痛药，镇痛效力是吗啡的吗啡的500-1000倍。主要激动m受体。临床用于哌替啶、吗啡等无效的顽固性疼痛和晚期癌痛。反复用药产生耐受和依赖。阿片受体部分激动剂本类药亦镇痛为主，呼吸抑制作用较弱，依赖性较小。部分药物对一种受体亚型起激动作用，而对另一种亚型起阻断作用，称混合型激动-拮抗药。喷他佐辛（pentazocine)又名镇痛新，本药的镇痛效力为吗啡的1/3。其呼吸抑制作用约为吗啡的1/2；增加剂量至30mg以上，呼吸抑制作用并不按比例增强。由于成瘾性较小，在药政管理上已列入非麻醉品。适用于各种慢性疼痛。但仍有产生依赖性的倾向。曲马朵（tramadol）曲马朵其镇痛作用强度与喷他佐辛相似（镇痛机制未完全阐明）。治疗剂量时不抑制呼吸，也不影响心血管功能，不产生便秘等副作用。口服易于吸收，生物利用度约90%，t1/2约6小时。不良反应和其他镇痛药相似，偶有多汗、头晕、恶心、呕吐、口干、疲劳等。适用于中度及重度急慢性疼痛及外科手术。不宜用于轻度疼痛，长期应用也可能发生成瘾。阿片受体拮抗剂纳洛酮（ naloxone）化学结构与吗啡极相似。纳洛酮对4型阿片受体都有拮抗作用。它本身并无明显药理效应及毒性。但对吗啡中毒者，小剂量（0.40.8mg）肌内或静脉注射能迅速翻转吗啡的作用，12分钟就可消除呼吸抑制现象，增加呼吸频率。对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状，表明纳洛酮在体内与吗啡竞争同一受体。临床适用于吗啡类镇痛药急性中毒，解救呼吸抑制及其他中枢抑制症状，可使昏迷者迅速复苏。 纳曲酮（naltrexone）的作用与纳洛酮相同，但口服生物利用度较高，作用维持时间较长。临床应用用于吗啡类镇痛药急性中毒的解救，消除呼吸抑制和其他中枢抑制症状用于对吸毒成瘾者的诊断试用于各种休克、乙醇中毒等癌痛镇痛三阶梯疗法世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等）重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。 内容总结（1）当其用量过大时会因呼吸抑制而死亡，可用纳洛酮解救3. 哌替啶（度冷丁）临床应用4. 阿片受体拮抗药纳洛酮、纳曲酮的临床应用（三）、了解： 1阿片受体激动药美沙酮、芬太尼2. 阿片受体部分激动药喷他佐辛、布托啡诺3. 其他镇痛药: 曲马朵、布桂嗪、罗通定二、重点与难点（一）重点：吗啡的药理作用、作用机制、临床应用，耐受性和依赖性，禁忌症，药物的成瘾性和美沙酮脱毒治疗（二）难点8