学术讨论—精通外科—普外部分11-腹壁切口和修复.docx

二基本外科技能：新进展和新技术11腹壁切口和修复Israel Penn and Robert J. Baker术前腹壁切口的选择不是一个简单的开始；切口选择的要旨在于获得手术视野最好的显露和切口的最佳愈合。腹壁切口的选择包括许多重要因素：腹部病变情况的分析，手术进程的判断，病人的一般状况以及患者的个体差异性。切口类型的选择必须满足三个条件：1. 充分暴露. 切口必须为病变或受损区域提供快捷、直接的手术入路，并且使手术操作有足够空间而不影响手术进程。通过患者正确的体位，最佳灯光（包括头灯的使用）以及牵引器和敷料的合理使用，可以使器官和组织结构得到充分暴露。最佳暴露可以使手术操作简单化。事实上，我们可以说如果暴露不清，那么手术切口的选择既不合理也不安全。2. 可应变性. 如果手术复杂，需要更大的术野暴露，则无论横向或是纵向，切口都必须可以延伸。任何切口的扩大都必须使支配腹部肌肉的神经损伤最少化，最理想的是只损伤一段神经主干。3. 闭合的可靠性。伤口的闭合必须是安全的，并且达到理想愈合，使腹壁的完整性等同于或好于术前状态。切口的位置应选在不会影响以后手术的愈合等级。切口的位置应避免或汇入任何已存的窦道、瘘管、结肠造口处等。任何一个错误，例如错误选择的切口，不满意的闭合方式，不恰当的缝合方式，都可以导致合并症的发生，包括血肿，缝线脓肿，感染，伤口裂开，甚至导致脏器摘除和切口疝，以至于留下一个明显的瘢痕。Fig.1. 切口类型 A：从腹部右上象限顺时针方向依次为：肋缘下切口（Kocher），胸腹部联合切口，左下腹部（腹膜外）切口，腹部正中切口，Rockey-Davis氏切口（横行），McBurney氏（斜行）B：从上至下依次为：双肋缘下联合切口（纵T型延长），上腹部横切口，左旁正中切口，Pfannenstiel氏切口）切口类型Fig.1所示的是几种常见的腹部切口类型1. 垂直切口. 这种切口可以位于正中、旁正中甚至是经腹直肌。它可以到脐上或脐下，而且如果需要的话，例如在广泛腹内伤时，可以在中线向上延至剑突，向下延至耻骨联合。2. 横切口或斜切口. 这种切口的最好例子是胆囊切除术时的Kocher肋下切口，阑尾切除术的Rockey-Davis切口，妇科手术的Pfannenstiel切口以及暴露结肠时的正中或侧面的横或斜切口。3. 腹膜后或腹膜内入路. 这是肾脏或肾上腺，肾移植和主动脉手术的最理想入路。4. 胸腹联合切口. 这种切口对于通过纵隔、胸膜和腹膜腔相连成为独立手术野的上腹部脏器能给予最佳暴露，例如胃食管切除术。切口选择切口的选择与以下因素有关：手术医师的经验、喜好，有时就是偏爱；决定的完整性取决于所需要暴露的器官或位置；是否需要快速的入路，例如严重出血时；患者的体形和肥胖的程度。主要选择的切口就是前述的腹部切口。很多外科医生倾向于斜切口或横切口，因为侧腹部肌肉牵引的方向与切口一致或接近平行，这样在切口边缘的张力就比垂直切口要小得多。这种伤口会比较结实而不容易裂开或发生疝。一般说来，如果没有感染存在伤口是不会裂开的。然而，这种切口要比中线切口花费时间多（虽然不是闭合时）。另外值得注意的是这种切口导致的术后疼痛要比高位垂直切口轻。在遇到腹腔内大出血这样的紧急手术时，中线入路是最快的入路，而且在需要时可以很快的延长到剑突或耻骨联合。一般说来，对于肋角窄的瘦的病人适宜的切口是上腹正中切口，但对于肋角宽的病人来说，上腹部脏器，特别是胰腺、胆道或脾脏的最佳暴露途径是单侧或双侧的肋缘下切口或横切口。阑尾切除术时，Rockey-Davis断肌肉切口是最理想的，而且如果需要更大的暴露时可以很容易的向中或斜侧位延伸（Weir延伸）。如果回肠造口术或结肠造口术是手术的一部分，那么主要切口要尽可能远离造瘘口，如果需要采用垂直切口，则应用中线切口甚至是在计划的造瘘口对侧的旁正中切口。脐上的横切口可以为脐下的造瘘口提供足够的空间，反之亦然。当在腹部进行二次手术时，手术医师要尽可能通过原切口，特别是瘢痕很难看或是切口疝需要修补时。当通过原瘢痕手术时，要特别注意切口处的肠或网膜粘连。切忌距原切口过近作新的平行切口（小于5cm），因为这样可能导致切口间的组织缺血或皮肤与筋膜的坏死。垂直切口正中切口正中切口是最快捷也是最简单的途径。它几乎能为腹腔和腹膜后任何部分提供足够的暴露。当对手术速度有要求时，这无疑是最佳选择，因为它不仅快捷，在有良好的技术支持时，关闭也是令人满意的。这种切口出血少，没有肌纤维被切断，没有神经受损。通过绕脐切口，它可以在腹部向上或向下延伸到足够长度（图2A）。该切口可以深达皮肤、皮下脂肪、白线、腹膜外脂肪和腹膜。腹膜外脂肪在肥胖个体中是很丰富的，因而术中可能会遇到中等血管。如果在上腹部遇到镰状韧带或影响手术暴露，就要钳夹，分离以及小心结扎。上腹的正中切口能为多数食管裂孔、食管腹腔段（以及迷走神经）、胃、十二指肠、胆囊、胰腺和脾脏手术提供足够的暴露。下腹的正中切口能为多数下腹部和盆腔手术提供良好的暴露。Fig.2. 腹部正中绕脐的垂直切口。A：用手术刀切开腹膜，术者用手指或拉钩保护深方的肠管及大网膜。B：后鞘及腹膜用两把组织镊（优于止血钳）提起后切开，以避免肠壁一旦被器械夹住后，其齿牙对肠壁的损伤。不应在腹膜被提起的顶点处切开，而应在低于器械1cm左右的位置切开，同样是为了避免损伤肠管。当空气经手术刀切开的小切口进入腹腔后，除非有粘连，否则肠管和大网膜会与腹膜分开。C：腹膜可以用剪刀剪开，同样需要用另一只手的两个手指保护深方结构。D：正中切口的腹膜及鞘膜用不吸收缝线连续缝合关闭，但大多数医生可能使用1号聚丙烯或聚二氧六环酮缝线间断缝合。E：大多数医生将腹膜及鞘膜一同缝合关闭。通常情况下，缝针距离切缘至少1.52.0cm。当进行腹部切口时，应当在脐附近进入腹膜以避免损伤胆囊。在打开腹膜时应非常小心，避免损伤深方的肠袢，特别是当肠管胀气时。安全的方法是用有齿的组织镊提起一段腹膜，仔细的触摸以确定没有其他组织存在，然后用手术刀小心的切开提起的一段腹膜的一侧，以避免伤及可能被夹在镊子中的小肠（图2B）。将小口扩大至可容两指，这样可以在打开切口全长的腹膜时保护脏器（图2C）。当沿原有切口手术时，要格外小心避免伤及下面的粘连或粘连的肠管。如果可能，新切口要超过原切口3到4cm这样打开腹膜时相对粘连少些。一旦腹膜被打开，用止血钳或Kocher钳提起筋膜和腹膜，这样可以看到粘连并可在直视下小心分离，小肠和结肠也可以免于损伤。旁正中切口旁正中切口是距中线2.5至4cm的垂直切口（Fig.3A）。切开皮下脂肪至前鞘，切开与伤口长度相等的腹直肌前鞘位置不要超过距中线2-3cm（Fig.3B）。中间部分的腹直肌前鞘被分离到肌肉的内侧边缘。由于腹直肌到前鞘的肌腱附着点（腱滑）存在，使得这种分离在上腹部尤为困难。这些附着点位于剑下，脐，有时在两点之间的某处。当腱滑被游离出来后，节段的血管需要电凝、钳夹或结扎。一旦肌肉的前面和中间被游离，由于没有肌腱附着在后筋膜上，可以用拉钩向侧面拉开腹直肌。后鞘和腹膜可以垂直切开到与皮肤切口同长。腹直肌鞘的下部与上部有两点不同：在Douglas半圆线的下方后鞘广泛缺如，在下腹部腹壁下血管穿过切口的部位需要切断结扎。Fig.3. 上腹部旁正中切口 A：切口的上方斜行偏向中线，以免缝合时器械过分牵拉造成肋缘损伤。B：距中线23cm切开腹直肌前鞘；游离腹直肌前鞘，直到暴露出腹直肌内侧缘。将腹直肌向侧方拉开，在前鞘切口的正下方，切开腹直肌后鞘及腹膜。旁正中切口避免损伤神经，减少对腹直肌的创伤，提供了符合解剖且安全的闭合，功能恢复良好。如果需要，切口可以从剑突延伸到耻骨，通过切口上缘斜向中间延到剑突。当切口选择适当时，这种切口可以满意的用于任何腹腔内手术，虽然它比垂直切口花费时间要多。理论上这种切口的优点是腹直肌处于其原来位置而且切口位于前鞘与后鞘之间，因而可以降低伤口裂开和切口疝发生的危险。实际上，当这些切口被重新打开时，肌肉的内侧缘都不可避免地被瘢痕粘在后鞘的切口处，这样肌肉就没有有效的支持切口。以上是旁正中切口的不太受欢迎的原因。垂直分开肌肉的切口垂直分开肌肉的切口操作起来很象旁正中切口，只是将腹直肌在其内侧三分之一处纵行分开，然后将腹直肌后鞘和腹膜在同样位置切开。如果切口很短则操作和修复都会很快。当需要小切口时，例如放置Tenckhoff腹膜透析管，这种方法很令人满意。然而当需要大切口时，就要避免采用这种方法，因为它会对神经和肌肉造成较大损伤，并且要比中线切口甚至旁正中切口出血多。如果两条以上的神经被切断，那么术后相应区域的腹壁会变得薄弱。这种切口的最大优点是当打开既往旁正中切口的瘢痕时，由于在肌鞘内将腹直肌与瘢痕组织分开很困难，因而分开肌肉会比较好。横切口或斜切口现在采用的横切口或斜切口有几种类型（图1）。横切口可以是完全水平的，或是有几度的曲线。同样的，斜切口可以是直的或是弯曲的，可以有相当大的角度。这种切口可以局限在斜肌，也可以包括一侧腹直肌的一部分或是全部，甚至可以包括全部双侧腹直肌；当后一种切口平行于肋缘或在肋下2至3cm时，该切口被叫做箭头切口或双肋缘下切口。横切口或斜切口多数沿着Langer线，这样比垂直切口美观。任何神经的切断通常局限于一根神经，少数情况下是两根。一般说来，对于上腹部和下腹部同时存在疾病时，横切口或斜切口的暴露是有限的，除非患者矮而腹部或肋缘宽。对这种病人，脐上长横切口对多数腹内手术的暴露是满意的，除非病人的骨盆深。位置合适的脐下切口对于盆腔、直肠乙状结肠和直肠的手术的暴露都是相当满意的。横的腱滑将腹直肌连接到腹直肌前鞘，这样当肌肉被切开时不会明显收缩。在脐下没有腱滑，因而在该区域肌肉被切开时会收缩，但再次手术没有这种情况发生。应当注意避免在耻骨联合或靠近耻骨联合的地方做横切口，因为如果发生疝，在切口的下缘没有足够的筋膜进行满意的修补。值得强调的是，无论是横切口还是斜切口在闭合时大体上都比垂直切口有更大的内在强度，因为腹部的筋膜组织有横向分布的纤维。当切开时筋膜或多或少都会顺着或平行于纤维被切断；当缝合时，缝线垂直于筋膜的方向，而在垂直切口时缝线是垂直于纤维的方向而很容易撕开或割断筋膜，因而横切口要比垂直切口更结实（图4和5）。这就是垂直切口发生伤口裂开或切口疝的几率是横切口的3-5倍的原因。Fig.4. A：纵行切口的缝合有其内在的缺陷，即缝合方向与主要横行走行的筋膜纤维的方向相同。当打结时，张力方向与纹理方向一致，这样获得的强度不如横切口那样强。B：当腹肌收缩，腹内压增大时，缝线易于撕裂筋膜，使筋膜边缘分开。Fig.5. 肋缘下切口和横切口可避免纵切口在关闭方面的不足。A：切口方向与筋膜纤维方向平行，缝合和打结的方向与筋膜纤维纹理方向不同。B：横切口的第二个好处是肌肉收缩时的张力方向与切口方向一致，因而切缘不易分离。Kocher肋缘下切口右肋缘下切口常用于开放性胆囊或胆道手术，特别是在肋角宽的肥胖或肌肉发达的个体（图1和6）。左侧肋缘下切口主要用于择期性脾脏切除术。双侧的肋下切口为上腹部手术提供了良好的暴露，可用于肥胖病人的全胃切除、双侧肾上腺的前入路手术、肝大部切除和肝移植手术等。Fig.6. Kocher 切口. A：肋缘下切口至少距肋弓下缘两指宽，保证在肋缘下切口上方有足够的筋膜以供关闭时使用。B：通常用电刀横行或稍斜行切断腹直肌，其它肌肉侧向分离以便获得理想的切开长度。C：分两层缝合：深层为腹膜和腹直肌后鞘，另一层为腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜。充分清洗皮下组织，但不缝合；可以用皮肤缝合器钉合皮肤或用可吸收线连续皮内缝合。标准的肋缘下切口是，从剑下2.5至4.0cm的中线处开始，沿肋下2.5cm向侧方延长不同的长度，具体视病人情况而定（图6A）。如果肝脏扩大，切口要向下移。切口不能过于靠近肋缘，因为如果发生疝必须在切口上缘有足够的腹壁进行满意的修补。在腹直肌前鞘被切开后，沿着伤口切开腹直肌，同时用电凝或结扎腹壁上动脉的分支和其他血管。侧腹部肌肉可以切开任意长度。虽然第八肋间神经不可避免的要被切开，一定要小心保留第九肋间神经以防止腹部肌肉组织薄弱。然后切口要进一步深入打开腹膜（图6B）。虽然腹直肌被切开，只要腹直肌前鞘和后鞘被修复，就不会导致腹部肌肉薄弱，因为通常切口只切断一根肋间神经。由于肌肉有节段神经支配，不会由于横切口或轻度斜切口而导致在该神经支配区域发生神经支配丧失的危险。这种切口愈合只会导致在肌肉上出现额外的医源性纤维瘢痕。Rockey-Davis切口就McBurney的观点来说，McBurney切口是一种斜切口，作为对这种经典切口的改进，Rockey-Davis切口是一种横切口，后者更符合美观的需要。这种切口被用于开腹阑尾切除术和盲肠造口术。该切口的位置和长度取决于预计的阑尾的位置和腹壁脂肪的厚度。一种有效的方法是在病人麻醉后进行腹部触诊。如果触到肿块则在其上方切口。如果没有触到任何东西，则切口以脐与髂前上棘连线中外1/3点的麦氏点为中心。皮肤切口为横向（图1）。当皮肤与皮下组织被切开后，外层斜行腱膜沿着其纤维的方向被打开暴露出内层斜行腱膜（图7A）。打开包埋的筋膜，沿着纤维的方向由腹直肌鞘侧界斜行切开肌肉（图7B）。下面的横行的腹部肌肉同样沿着其纤维的方向切开，暴露出腹横筋膜和腹膜（图7C）。实际上通过在肌肉中央伸入一把闭合的Kelly然后垂直于纤维的方向撑开来切断肌肉。术者的食指也可以轻柔的分开肌肉。在腹膜上开一个小口然后根据所需扩大到可以暴露阑尾和盲肠的交界部分（图7D）。如果需要进一步暴露，可以打开腹直肌前鞘，向中间撑开肌肉，向中间扩大腹膜切口到腹直肌后鞘和下面的腹膜，通过这种方法可以扩大伤口。Fig.7. 经肌肉的Rockey-Davis (改良的McBurney) 切口，比较传统的麦氏切口而言，可以达到最佳的愈合。A：于麦氏点横向切开皮肤，用刀切开一小部分腹外斜肌腱膜后，将Metzenbaum剪轻轻张开，向内侧和外侧推动，以分开腹外斜肌腱膜 。B：用手术刀或电切刀划开腹内斜肌，用钝头止血钳穿过肌肉，并垂直肌纤维方向张开。然后，术者用示指尖插入肌肉，与肌纤维垂直方向轻轻扩大开口，使拉钩能够置入，以牵开肌肉边缘。C：腹横肌切开方式同B。D：横行切开腹膜，长度达切口的一半，由于牵拉腹膜边缘可以使开口伸展到足够大，而不必切开腹膜过长，这样可以简化关腹时的操作。E：腹膜和腹横筋膜用可吸收线连续缝合关闭，关闭腹内斜肌表面的筋膜，以闭合腹横肌和腹内斜肌。腹外斜肌腱膜用可吸收线间断缝合。如果腹腔有脓液或粪便，皮肤和皮下组织可开放。如果需要横向扩大伤口（Weir伸展），可以通过切开和分离侧腹部的三层肌肉来实现。这种扩展的断肌肉切口有时可在适宜的个体上用于右半结肠切除术，虽然横行的部分肌肉切口更适于这种手术。在左侧类似的切口可用于乙状结肠造口术，或者在适宜的个体上通过左侧的横切口行乙状结肠切除术，此切口也能获得满意效果。脐下双侧横切口，一侧向上延伸到左胁腹第11或12肋，非常适于扩大的左半结肠切除术，它可以为结肠脾曲提供最佳的暴露。Pfannenstiel切口Pfannenstiel切口常用于妇科手术，或有时用于男性腹膜外耻骨后前列腺切除术。皮肤切口弧形位于椎间皱褶其中点位于耻骨联合上5cm左右(图8A)。暴露双侧腹直肌前鞘沿伤口全长横行分离。用止血钳提起腹直肌鞘的上下缘，这样可以将下面的腹直肌广泛地解剖，向上几乎可到脐，向下到耻骨联合（图8B）。接着撑开腹直肌，在中线垂直打开腹膜，这样可以保护位于伤口下缘的膀胱。这种暴露是相当有限的，当手术可能涉及到盆腔外时不能采用这种切口。这种切口位于皮肤皱褶，留下的瘢痕很难看出，同时还可以被部分阴毛遮盖。Fig.8. Pfannenstiel 切口通常用于妇产科手术，但除了输卵管卵巢的手术外，普通外科医生很少使用。A：切口位于耻骨联合上方不超过45cm的位置，在两侧髂前上棘间，沿皮纹方向切开。B：横向切开两侧腹直肌前鞘，并将前鞘向上下钝性游离。于正中线处分开小锥状肌，横向切开腹横筋膜和腹膜，注意保护下方的膀胱，避免损伤。腹膜后和腹膜外入路腹膜后和腹膜外入路减少了对腹腔内脏器的操作并限制了术后出血、积脓或腹膜外区域的尿液外渗。在这里的出血要比发生在腹膜腔容易填塞。感染也比在腹腔内更容易局限和引流。不伴有脏器移位的腹膜外手术，降低了术后肠梗阻的发生。这种切口可用于肾脏，输尿管，肾上腺，膀胱，脾动静脉，腹股沟疝，腰交感神经节，腔静脉，腹主动脉，和髂总、髂内、髂外静脉手术。三种常用的切口包括腰部、肾上腺区和髂窝的腹膜外入路。腰部的腹膜外入路腰部的腹膜外入路最常用于肾切除术，主动脉手术，腰交感神经切除术或输尿管切开取石术。在右侧的手术，病人取仰卧位，右侧抬高30至45度同时右膝和右髋屈曲。切口起于腹直肌鞘外缘脐水平在胁腹向第12肋延伸长12至20cm（图9A）。如果需要的话可以切除一部分肋骨，必须要小心不要损伤下面的胸膜。皮肤和皮下组织可以在有限的范围内从下面的筋膜上分离，沿其纤维的方向打开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。逐层打开进行暴露。当进入腹膜后间隙时，用手指和海绵棍钝性分离腹膜和腹膜后脂肪并向前移开。必须要小心不要在腰大肌后分离。这种常见错误可以导致层次不清和出血。通过这样不停的向前推进，可以轻易辨认出交感神经节、输尿管和肾下极（图9B）。在右侧可以暴露腔静脉，左侧可以暴露主动脉。如果不小心打开腹膜，必须立即用可吸收线连续缝合关闭。手术完毕后，将腹膜后脂肪和脏器复位，肌肉用永久或可吸收缝线连续逐层缝合。Fig.9. A：进入腹膜后的左腰部入路，特别适合于肾、肾上腺、肾下腹主动脉的显露。B：钝性游离腹膜外脂肪及软组织，显露腹腔干、肠系膜上、左肾及肠系膜下动脉的起始部。肾上腺的腹膜后入路肾上腺的腹膜后入路是常采用的入路，当病人有嗜铬细胞瘤（这类病人常采用腹部探查横切口）或是右肾上腺的大肿瘤，特别是怀疑为癌症时，不用这种切口。后入路对脏器或脾脏的意外损伤的危险小，因为分离完全是在腹膜后间隙进行的。在右肾静脉与腔静脉的汇合处分离和结扎右肾静脉，这在肾上腺切除术中是最重要的一步，由于后入路操作，使这一步也变得简单了。术后肠梗阻也很少见。更重要的是，较那些采用腹部横切口入路进行肾上腺切除的病人，这些患者疼痛较轻，同时较少发生肺部合并症，因而缩短了总住院时间。患者取俯卧折刀位以消除腰部的脊柱前凸。切口呈曲线形，自第10肋（距中线向外侧三指宽）到髂嵴（距中线向外侧四指宽）（图10A）。切口向深部通过皮下脂肪，腰背筋膜的后层和背阔肌的纤维，其起源于筋膜后层。这样可以暴露竖脊肌，向中间脊柱方向牵拉暴露腰背筋膜的中层和第12肋。在其正下方的腰方肌通过腰背筋膜就可以看到了。几根血管和神经穿过筋膜进入竖脊肌.这些血管和神经可以安全的钳夹、分离和结扎。用电刀分离竖脊肌和第12肋的附着点，在骨膜下切除肋骨，同时要小心不要损伤下面的胸膜（图10B）。沿腰方肌的侧缘纵行切开腰背筋膜，暴露Gerota筋膜以探查肾脏和肾周围脂肪。现在可以直视下方的与切开的第12肋床平行的肋间血管。肋间神经通常在血管下近1.5cm处。钳夹、分离、结扎血管，同时轻柔的将神经向下牵拉。Fig.10. 肾及肾上腺手术的后入路途径。A：J-型切口，上方起始于第10肋，下至12肋以下610cm。B：切除第12肋以利于显露。C：切开附着在第12肋上的横膈，注意避免进入胸膜腔。如果胸膜腔开放，则置入胸腔闭式引流管并关闭破损处，此引流管可以在缝合皮肤时，由麻醉师给予气道正压时拔除。可以辨认出横隔后方的纤维插入到第12肋的骨膜。胸膜在其正上方。通过过度通气可以看到肺下界。分离横隔的附着点并轻柔地推开胸膜（图10C）。由于误入胸膜腔所致的气胸在关闭时很容易处理。在胸膜间隙置入一根大孔径导管并从伤口伸出。在导管周围仔细闭合筋膜层。在关闭皮肤之前，将肺过度通气以排出胸膜腔内的所有空气，在正压通气时快速将导管拔出。髂窝的腹膜后入路髂窝的腹膜后入路用于暴露远端输尿管、膀胱、髂总血管、下腹部血管和髂外血管。这种入路最常用于髂窝的肾移植和髂动脉的手术。该切口自髂前上棘上2cm到耻骨联合（图11A）。如果需要的话可以向头部延伸到肋缘。沿与皮肤切口一致的方向分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜。腹股沟的内环和外环无法看到，因为它们位于切口下缘的下方。进入腹膜外区域后，向上和中间钝性分离腹膜外脂肪和腹膜，并用拉钩固定在那里。这种切口对髂窝的暴露非常好（图11B）。逐层闭合，用可吸收或不可吸收缝线连续或间断缝合每一层肌肉和筋膜。如果在暴露时打开了腹膜，必须立即缝合。Fig.11. 右下腹的腹膜外径路主要应用于髂血管、输尿管、膀胱的手术，诸如：肾移植、髂动静脉的显露、盲肠后及腰大肌的脓肿引流以及腹膜后肿瘤的切除等。A：对于较瘦的患者或脓肿需要引流时，可缩小切口。B：向内侧钝性分离腹膜，显露腰大肌及输尿管前方的性腺动静脉。胸腹联合切口胸腹联合切口，通过将胸膜腔和腹膜腔变成单一的空间，暴露效果非常好。这种切口适于置于左侧或右侧，用于下段食管或胃贲门或两者的损伤；也同样适于一些肝右叶切除，门腔分流，广泛脾粘连，和其他巨大上腹部肿物，多数涉及肾脏和肾上腺。肾血管水平以上的主动脉瘤可以通过延长的到达下腹部的联合切口暴露，但如果腹膜外入路可以达到满意效果的话则优先考虑。如果手术可以通过单一的腹部切口安全地完成更好，因为这要比胸腹联合切口的并发症的发生率低。如果可能的话，要尽量避免由于切断肋骨或肋间神经损伤所致的疼痛等问题。患者取“corkscrew”位。胸部置于侧位同时腹部用沙袋水平抬高45度（图12A）。这对胸部和腹部都是最佳体位。对于下段食管癌或胃癌的患者，建议在开胸之前先做腹部切口以决定能否切除。最好先做右肋下的上腹部切口，这样可以直接延伸到左胸切口的部分。另外，也可以采用中线切口，其上端成角斜向延伸到右侧或左侧第8肋间隙。肋骨切除不是必需的，因为肋间入路可以提供满意的暴露。第8肋间隙很好辨认，因为它就位于肩胛下角的下后方。Fig.12. 左胸腹联合切口主要显露食道下段和胃，应用于上1/3胃部肿瘤的切除，食道返流性疾病，肾上腹主动脉瘤的治疗等。A：“corkscrew”体位：倾斜与手术台45度角侧卧位。B：切口通常从腹部开始延伸至胸部，切口大小视手术要求而定，一般达到第八肋间处，打开腹腔及胸腔。C：隔肌切开至食道裂孔处。D：隔肌切开也可以如图所示，距左侧胸壁23cm，此切口虽然较长，但利于保存隔神经功能，对于患有慢性肺部疾病的人尤为重要。一旦开腹，胸部切口必须向深部通过背阔肌、前锯肌和腹外斜肌。切开第8肋间隙的肋间肌以打开胸膜腔，分离肋缘。或者去掉一段肋软骨，这样有利于以后关胸，或者用手术刀将肋缘切成形。放入一个Finochietto自动拉钩并缓慢打开扩大肋间隙（图12B）。放射状切开横隔并结扎和分离隔血管。横隔切口通常指向食管裂孔（图12C），但它可以沿胸壁向后方进行肾脏和肾上腺手术。如果预计的手术不需要到达食管裂孔，可以将横隔在距胸壁附着点2-3cm处弧形切开（图12D）。这样只会在横隔上留下一个小范围的永久性麻痹。手术完成后，胸部的胸膜腔引流管通过另一切口穿出。横隔用双层不可吸收线间断褥式缝合。肋骨周围的缝合要绕过肋骨，用粗尖针和1-2根粗线穿过切开的肋软骨两端以固定肋弓。当缝合后肋软骨的软骨接合点处的V形切口容易绞索在一起，这样减少了术后疼痛。然后用铬肠线，聚羟乙酸线（Dexon线）或聚丙烯线逐层关闭胸部肌肉。再逐层关闭腹部肌肉。这种切口并发症的发病率高。单独的胸部或腹部切口都更容易耐受。腹部切口的修复很多手术医师喜欢用2根一号聚丙烯线从一端连续缝合中线切口(图2D和E)。因为必须花力气把这种大结埋进去。要用距伤口边缘1.0-1.5cm的宽的边距，而且要间隔近1cm,同时必须包括皮肤和皮下脂肪的腹壁各层。如果手术时间不是一个主要问题，可以采用0或1号聚二恶烷酮线或聚丙烯线，距切开的筋膜1.5cm单纯间断缝合。皮肤用尼龙线或钉皮器关闭。不需要关闭腹膜，特别是有严重胀气的病人，这种情况下腹膜很容易撕裂。大量研究表明剖腹手术的伤口愈合与腹膜是否关闭无关。但，当打开腹膜进行剥离时，骨盆的腹膜修复是有价值的。绝对不可以将引流管或造瘘口直接通过腹部主要切口，这样会导致愈合不良，容易感染，并出现脓度症。腹壁全层的减张缝合已经很少用了，因为这样会导致疼痛和留下明显的瘢痕。但对于使用类固醇激素或有腹腔内败血症的患者减张缝合就很有用了。对于难处理的关腹，可以用几针宽间距埋藏式的间断全层缝合来加强伤口；也可以用连续缝合来关闭，但间断缝合更好。对于腹部伤口裂开，一些外科医生用8号线深埋缝合关腹，但Gambee缝合更好（图13）。Fig.13. 当需要单层缝合腹壁全层时，不仅要包括腹膜和筋膜，还要包括所有的层次，以及皮肤，通过改良的Gambee缝合可以极好地关闭伤口。使用双股或粗的单股尼龙线或聚丙烯缝线，进针深度应距离伤口边缘有足够的距离，通常2.5-3.0cm，如果不缝合皮肤，如图中所示，距离可以稍微近一些。然后将缝针穿过腹膜和后鞘后穿出，将缝针调转方向，按同样方式缝合对侧，从腹腔缝至鞘膜上方，或从皮肤穿出。这种缝合方法的目的是避免全层缝合的“cheese cutter”效应，这种效应即使在打结很紧时，也会使腹膜和鞘膜向上隆起。这样缝合后，通过收紧底部缝线，使伤口成为内翻的V字形。这种缝合，在肠管运动时，其缝线有损伤肠管的风险。当Gambee缝合打结时，将切缘靠近，但不会产生切割作用，因为缝线与切缘靠得很近。Fig.14. A：由于坏死或感染必须广泛切除筋膜时，会造成一期关闭切口很困难或不可能，这时可以使用人造网片以减低腹腔内压力，关闭伤口。如果切口需要多次开放（如广泛坏死性胰腺炎），可在网片中缝入拉链。如果再次开腹的可能性不大，使用多聚四氟乙烯或Vicryl 网片，效果满意，但建议使用双层的Vicryl 网片，以增加这种可吸收网片的张力。B：可以使用负压引流，每6小时更换敷料，以保持伤口干燥，并保持引流管在正确的位置。最安全的关闭感染坏死的裂开伤口是用2号尼龙线全层缝合（包括皮肤的全层），再用Gambee技术。对所有发生脓血症的病人，要敞开皮肤和皮下组织，以避免皮下死腔。如果这种伤口几天后变得清洁，皮缘可用缝线对合，最好是用拉合胶条(Steri-Strip)。对于Kocher切口我们倾向于在深部结构关闭两层，腹直肌后鞘和腹膜用可吸收缝线连续缝合（图6C），腹直肌前鞘单独用不可吸收线缝合。Rockey-Davis切口逐层关闭，腹膜和和腹横筋膜也要用长效可吸收缝线分别缝合，象聚二恶烷酮线，Vicryl线或聚羟乙酸缝线。对于反复开腹的的患者，例如胰腺坏死和败血症，经验证明反复打开和缝合的切口容易发生筋膜坏死和坏死性感染。这种病例是应用移植物的指征，例如Marlex网片和Silastic补片，甚至是可吸收的Vicryl网片（图14A）。引流管要穿过网片以引流前48小时的渗出（图14B）。再探查术要经原切口通过移植物，这时移植物已经在关闭时缝合以维持腹壁的完整性。有些病人由于肠管高度水肿，在关腹时如果使用病人的自身组织可能会导致腹压过高，影响闭合的安全性，这时就是临时应用移植物的指征了。随着水肿消退，网片会变得有褶皱，直到它最终被去掉，这时就可以进行以前延迟的筋膜的闭合了。对于由于外伤或筋膜坏死性感染所致的急性腹壁缺损，需要进行多阶段的修补。第一步植入移植物以维持腹腔内脏器的位置。一旦肉芽组织形成，2至3周后，就可以去除移植物，或者如果移植物是可吸收的，则它将被肉芽组织取代。几天后，就可以在肉芽组织上进行全层皮肤移植。六个月后，就完全可以进行切口疝的重建。推荐读物编者评论 由Baker博士完成了Penn博士生前撰写的这一张的校订工作，后者是一位非常优秀的外科医生和出色的老师，故于1999年11月18日。本章凝集了这两位主要外科医生的大量智慧。这一章中一些知识的精华无论是对刚参加工作还是有经验的外科医生都是值得注意的，例如筋膜纤维横向定位这一部分；由于缝线并不穿过纤维，这在一定程度上解释了为什么横切口较之垂直切口不容易裂开或发生疝。众所周知，除非发生感染横切口是不容易裂开的。我个人认为部分是由于张力是上下的而不是在侧方的，因而更加松弛。为了不切除腹壁神经，强调作切口时保护神经是非常好的观点。这在其他文章中并不常见，而且应当在这里强调。很多缝线材料可以维持60至90天，因而可以用于腹部伤口的闭合。Goligher的经典的旧学说指出单丝缝合要比间断缝合先进，在Goligher的病例中使用了我们无法获得的英国不锈钢。在Goligher的研究中报告的伤口裂开的发生率比较低。我倾向于使用Prolene线，虽然任何一种新的人造单丝材料都可以使用。双线的缝隙可以滋生细菌，所以最好是用单丝线。虽然我也缝合皮下组织，但我不用皮肤缝线，除非这种材料存在不超过30年，最好用皮下可吸收缝线，我觉得缝合的效果最好。有时候我用3-0可拆除的尼龙线并用拉合胶条（Steri-Strip）加固，然后在术后第三日或第四日拆除，这样皮下和皮肤的缝合效果最满意。我认为除非是在伤口裂开修复时，缝线不应该留在伤口里，在这种情况应该用丝线全层缝合。我讨厌网片。虽然有人善于使用网片或者网片看起来很有吸引力。我不喜欢的原因可能是有一些病人有胃肠皮肤瘘的存在，我收集过一些应用Marlex网片合并瘘的病人。有时候可以用Gore-Tex网片，特别是有很多新型号。网片不能接触肠管，特别是在做过造口或肠切除的病人，因为这样容易导致复发。可以用Vicryl网片来加强小的腹部伤口，因为它会在60至90天后形成瘢痕使伤口结合。 我认为在现在的社会采用胸腹联合入路是合适的。如果想要暴露左侧，一个独立的左胸切口和腹部切口可能更合适。对于食管手术，我倾向于采用Ivor-Lewis入路，它是一个独立的通过第五或第六肋间隙的右胸切口和一个独立的腹部切口。是否在清洁污染手术，例如结肠手术就不能使用移植物？Birolini 等(J Am Coll Surg 191:366,2000)总结了20例患者在实行了不同的结肠手术后同时合并切口疝，应用聚丙烯网片进行仔细的修补。13例病人随访2年或更长时间没有发生合并症。2例主要的伤口合并症，包括伤口感染和慢性窦道。因此，在结肠手术中可以应用网片，只要能够隔开伤口并尽可能地仔细操作。我非常谨慎，在进行结肠手术和小的肠道手术时，只要能避免就尽量不使用网片。JEF（夏峰 译）内容总结（1）二基本外科技能：新进展和新技术11腹壁切口和修复Israel Penn and Robert J. Baker术前腹壁切口的选择不是一个简单的开始（2）腹膜后或腹膜内入路. 这是肾脏或肾上腺，肾移植和主动脉手术的最理想入路（3）D：正中切口的腹膜及鞘膜用不吸收缝线连续缝合关闭，但大多数医生可能使用1号聚丙烯或聚二氧六环酮缝线间断缝合（4）横切口或斜切口现在采用的横切口或斜切口有几种类型（图1）23