学术讨论—脑出血(比赛用).ppt

第一页，共五十五页。脑出血脑出血脑出血脑出血广西医科大学第三广西医科大学第三(d(d sn)sn)临床医学院临床医学院神经内科教研室神经内科教研室李李 通通(IntraCerebral Hemorrahge,ICH)(IntraCerebral Hemorrahge,ICH)第二页，共五十五页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容1概述概述2常见发病病因常见发病病因3简要病理过程简要病理过程4临床表现临床表现5诊断与鉴别诊断与鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断6辅助检查辅助检查7治疗治疗8预后预后第三页，共五十五页。一、概述一、概述(i sh)(i sh)（General review）概念概念:指原发性非外伤性脑实质指原发性非外伤性脑实质(shzh)(shzh)内出血，也称之为自发性脑出血；内出血，也称之为自发性脑出血；占急性脑血管疾病的占急性脑血管疾病的2030%。第四页，共五十五页。西方西方(xfng)(xfng)(xfng)(xfng)(10-17%)(10-17%)1 1 1 1 中国中国(40%)(40%)1 1 1 1SAHICHIschemic1.American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update;第五页，共五十五页。中国人群的卒中危险中国人群的卒中危险(wixin)(wixin)因素因素高血脂高血脂吸烟吸烟(x yn)高血压高血压高血压高血压过度过度(gud)饮饮酒酒第六页，共五十五页。二、临床二、临床(ln chun)(ln chun)病因病因（Clinical etiology）1.原发性原发性ICH（85%）病因：）病因：高血压合并细小高血压合并细小(xxio)(xxio)动脉硬化及微动脉瘤动脉硬化及微动脉瘤破裂（占破裂（占50%50%）。）。血管血管淀粉样变性淀粉样变性（约（约35%）第七页，共五十五页。2.继发性继发性ICH病因：（约占病因：（约占15%）AVM动脉瘤动脉瘤凝血病变凝血病变（包括医源性）（包括医源性）肿瘤肿瘤其他：其他：血管炎、血管炎、烟雾烟雾(ynw)(ynw)(ynw)(ynw)病、静脉窦血栓病、静脉窦血栓形成形成、子痫、子宫内膜异位症等。、子痫、子宫内膜异位症等。二、临床二、临床(ln chun)(ln chun)病因病因（Clinical etiology）第八页，共五十五页。三、病理三、病理(bngl)(bngl)（Pathology）脑出血脑出血血肿占位效应血肿占位效应周围组织水肿、颅压增高周围组织水肿、颅压增高小脑天幕小脑天幕(tinm)疝疝脑组织移位中心疝脑组织移位中心疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝第九页，共五十五页。四、临床表现四、临床表现（Clinical manifestations）1.55-651.55-651.55-651.55-65岁好发；多有高血压史；岁好发；多有高血压史；岁好发；多有高血压史；岁好发；多有高血压史；2.2.2.2.活动、激动、饮酒活动、激动、饮酒活动、激动、饮酒活动、激动、饮酒(yn ji)(yn ji)(yn ji)(yn ji)后起病多；后起病多；后起病多；后起病多；3.3.3.3.起病急进展快、数分钟起病急进展快、数分钟起病急进展快、数分钟起病急进展快、数分钟/小时达高峰、多伴小时达高峰、多伴小时达高峰、多伴小时达高峰、多伴BPBPBPBP，明，明，明，明显头痛、呕吐、瘫痪、痫性发作等；局灶症状；显头痛、呕吐、瘫痪、痫性发作等；局灶症状；显头痛、呕吐、瘫痪、痫性发作等；局灶症状；显头痛、呕吐、瘫痪、痫性发作等；局灶症状；4.4.4.4.全脑症状全脑症状全脑症状全脑症状(见于出血量较大者见于出血量较大者见于出血量较大者见于出血量较大者):):):):颅高压征颅高压征颅高压征颅高压征+意识障碍；意识障碍；意识障碍；意识障碍；5.5.5.5.并发症并发症并发症并发症:消化道出血、通气障碍及肺感染泌尿系感染等。消化道出血、通气障碍及肺感染泌尿系感染等。消化道出血、通气障碍及肺感染泌尿系感染等。消化道出血、通气障碍及肺感染泌尿系感染等。共同共同(gngtng)(gngtng)的特点的特点：第十页，共五十五页。常见常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)出血出血部位部位n基底节基底节n丘脑丘脑(qino)n脑叶脑叶n脑干脑干(桥脑桥脑)n小脑小脑n脑室脑室Cerebral LobesPonsCerebellumBasal gangliaThalamus60%60%5 510%10%10%10%10%10%3 35%5%四、临床表现四、临床表现（Clinical manifestations）第十一页，共五十五页。1.1.内囊内囊(ni nn)(ni nn)(ni nn)(ni nn)区出区出血血2.2.脑叶出血脑叶出血3.3.桥脑出血桥脑出血4.4.小脑出血小脑出血5.5.脑室出血脑室出血差异差异(chy)(chy)点：点：四、临床表现四、临床表现（Clinical manifestations）第十二页，共五十五页。内囊区内囊区脑叶脑叶桥脑桥脑小脑小脑脑室脑室内侧型内侧型外侧型外侧型轻轻重重意识障碍重，丘脑受压征，容易发生脑疝三偏征及病侧凝视。颅高压、脑膜刺激征、神经局灶征。交叉瘫及病侧凝视。四肢瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、高热，呼吸改变(闭锁)或死亡。后枕部头痛、频繁呕吐、眩晕、眼震、小脑性共济运动失调。不同程度意识障碍、脑膜刺激征与SAH类似，严重者四肢瘫，去脑强直。差异差异(chy)点：点：四、临床表现四、临床表现（Clinical manifestations）第十三页，共五十五页。Attention 案例：某男，案例：某男，案例：某男，案例：某男，4646岁，因突发言语含糊、糊言乱语岁，因突发言语含糊、糊言乱语岁，因突发言语含糊、糊言乱语岁，因突发言语含糊、糊言乱语1010小时入院，小时入院，小时入院，小时入院，病情进行性加重，最后迅速出现病情进行性加重，最后迅速出现病情进行性加重，最后迅速出现病情进行性加重，最后迅速出现(chxin)(chxin)脑疝抢救无效死亡。脑疝抢救无效死亡。脑疝抢救无效死亡。脑疝抢救无效死亡。头颅影像：头颅影像：头颅影像：头颅影像：入院时入院时入院时入院时、入院后入院后入院后入院后1212小时小时小时小时、2424小时、小时、小时、小时、3232小时小时小时小时、3636小时小时小时小时。扎根临床扎根临床(ln chun)(ln chun)，一切为临床，一切为临床(ln(ln chun)chun)服务；服务；不能受辅助检查所左右。不能受辅助检查所左右。五五.诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)第十四页，共五十五页。五五.诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)1.1.诊断诊断（D Diagnosis）中 老 年，急 性 起 病，高 血 压 病 史；BP；NS局灶体征:偏瘫、偏麻、偏盲、失语等；颅高压症状(zhngzhung)(zhngzhung):头痛、恶心、呕吐等；可有意识障碍；CT、MRI等检查证实。第十五页，共五十五页。2.2.鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊断诊断（Differential diagnosis）与脑梗塞等脑血管病鉴别与脑梗塞等脑血管病鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)；五五.诊断诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)脑肿瘤内出血；脑膜瘤：慢性头痛、恶心呕吐史，急性加重，神经功能损害症状不重。第十六页，共五十五页。脑外伤：硬膜外、硬膜下血肿(xuzhng)(xuzhng)。（有外伤史，颅压高为主）2.2.鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊断诊断（Differential diagnosis）五五.诊断诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)脑出血引起的意识障碍：注意与低血糖脑出血引起的意识障碍：注意与低血糖 肝昏迷肝昏迷 肺性脑病肺性脑病 尿毒症尿毒症COCO中毒中毒 镇静剂中毒鉴别。镇静剂中毒鉴别。第十七页，共五十五页。六六.辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查（Auxiliary examination）1.头颅(tul)(tul)CT（首选：快、伪影小、对血肿敏感度高）:病灶呈圆形或椭圆形高密度影，边清；低密度水肿环绕。第十八页，共五十五页。2.MRI：次选，检查速度慢，易受干扰，但对幕下出血(ch xi)(ch xi)检出率高于CT，可准确显示血肿演变过程。六六.辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查（Auxiliary examination）第十九页，共五十五页。3.血管造影(zoyng)(zoyng)：血管位置、形态及分布4.腰穿CSF检查:压力,血性（选择性检查）5.病因有关的检查：如血尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、EEG、动态血压等。六六.辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查（Auxiliary examination）第二十页，共五十五页。七七.治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)（Treatment）基本原则基本原则(yunz)(yunz)(yunz)(yunz)（掌握）（掌握）：1.脱水降颅压，减轻脑水肿；2.调控血压；3.防止再出血；4.减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；5.对症处理；6.防治并发症。目的：挽救目的：挽救(wnji)(wnji)生命；减少神经功能残疾；降低复发率。生命；减少神经功能残疾；降低复发率。第二十一页，共五十五页。一、内科治疗一、内科治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方案：方案：1.1.一般措施：一般措施：镇静、就地救治，避免长途搬运；保证呼吸道通畅(必要时气管切开)，吸氧；R、P、BP、瞳孔、血气、心电监测；支持:保证水电解质平衡，加强(jiqing)(jiqing)营养；加强护理，防治褥疮感染。七七.治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)（Treatment）第二十二页，共五十五页。2.2.脱水降脱水降颅内压颅内压（intracranial pressure,ICP)intracranial pressure,ICP)intracranial pressure,ICP)intracranial pressure,ICP):目的：减轻目的：减轻(jinqng)(jinqng)脑水肿、降低脑水肿、降低ICPICP、防止脑疝形成。、防止脑疝形成。目标：目标：70mmH70mmH2 2O OICPICP200mmH200mmH2 2O O 渗透性脱水剂渗透性脱水剂:20%:20%甘露醇甘露醇125-250125-250mlml静滴静滴,q6-8h,q6-8h；其他：甘油其他：甘油(n yu)(n yu)果糖、七叶皂苷钠、人血白蛋白。果糖、七叶皂苷钠、人血白蛋白。皮质激素皮质激素:地塞米松（易诱发感染、溃疡、高血糖）地塞米松（易诱发感染、溃疡、高血糖）利尿剂利尿剂:呋塞米呋塞米20-4020-40mmmm静注；静注；一、内科治疗一、内科治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方案：方案：七七.治疗治疗（Treatment）第二十三页，共五十五页。3.降血压降血压:稳定在21.3Kpa(SBP160mmHg)BP200/100mmHg可慎重平稳降压4.止血药物：重组活化凝血因子重组活化凝血因子5.亚低温(dwn)、亚冬眠：T3234一、内科治疗一、内科治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方案：方案：七七.治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)（Treatment）第二十四页，共五十五页。6.并发症治疗：肺部感染肺部感染上消化道出血上消化道出血中枢性高热中枢性高热其他：下肢其他：下肢(xizh)静脉血栓、肺栓塞、静脉血栓、肺栓塞、EP等等7.康复治疗(zhlio)：尽早进行，最初3个月恢复最快。一、内科治疗一、内科治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方案：方案：七七.治疗治疗（Treatment）第二十五页，共五十五页。适应证：适应证：壳核壳核30ml30ml，丘脑，丘脑15ml,15ml,小脑小脑10ml10ml；血肿进行性扩大；血肿进行性扩大；明显脑积水；明显脑积水；危及生命危及生命(shngmng)(shngmng)；严重脑室铸型。严重脑室铸型。手术方式手术方式(fngsh)(fngsh)：开颅清除血肿、微创穿刺清除术开颅清除血肿、微创穿刺清除术一、手术治疗一、手术治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方案：方案：七七.治疗治疗（Treatment）第二十六页，共五十五页。新论点新论点(lndin)(lndin)（methods or inventionsmethods or inventions ）：（1）血血肿肿周周围围缺缺血血区区的的研研究究：脑脑出出血血灶灶周周围围组组织织缺血缺血 是导致神经功能缺损的重要原因。是导致神经功能缺损的重要原因。何时使用活血药物？多大剂量何时使用活血药物？多大剂量何时使用活血药物？多大剂量何时使用活血药物？多大剂量(jling)(jling)？多长时间？多长时间？多长时间？多长时间？（2）血血压压与与脑脑灌灌流流量量：时时时时间间间间、血血血血压压压压值值值值、脑脑脑脑灌灌灌灌注注注注的的的的相相相相互互互互关关关关系系系系如如如如何何何何达到最佳？达到最佳？达到最佳？达到最佳？（3 3）康复治疗：）康复治疗：理疗、针灸、康复训练。理疗、针灸、康复训练。什么时候开始？选择何种方案？什么时候开始？选择何种方案？什么时候开始？选择何种方案？什么时候开始？选择何种方案？七七.治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)（Treatment）第二十七页，共五十五页。八、预后八、预后(yhu)(yhu)（Prognosis）脑出血的临床脑出血的临床脑出血的临床脑出血的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)预后远不如缺血性卒中预后远不如缺血性卒中预后远不如缺血性卒中预后远不如缺血性卒中nICH死亡率高死亡率高n猝死猝死(c s)（24小时内）小时内）的第二位原因的第二位原因n50%死亡主要发生在死亡主要发生在48-72小时小时n-20%病人能获得独立生活能病人能获得独立生活能力力0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%ICH IschemicDeadDependentIndependent1.American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update;2.Qureshi AI.et al.N Engl J Med.2001;344:1450-1460;3.Broderick JP.et al.Stroke.1999;30:905-915;4.Broderick JP.et al.N Engl J Med.1992;326:733-736第二十八页，共五十五页。急性期病死率约为急性期病死率约为353552%52%，30d30d死亡率取决于出血死亡率取决于出血(ch xi)(ch xi)部位和部位和大小，死亡率大小，死亡率男女比例男女比例2.142.14：1 1。死亡率死亡率（Mortality）1.American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update;2.Qureshi AI.et al.N Engl J Med.2001;344:1450-1460;3.Broderick JP.et al.Stroke.1999;30:905-915;4.Broderick JP.et al.N Engl J Med.1992;326:733-736第二十九页，共五十五页。预防预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)（Prevention）第三十页，共五十五页。病例病例(bngl)(bngl)分析分析（Case analysis）男，67岁，在打麻将时突然言语不清，并摔倒在地，二便失禁，并随即(suj)(suj)出现意识不清并短暂性肢体抽搐，呕吐频繁。体查：血压200/105 mmHg，瞳孔右侧大于左侧此时应立即采取的措施是（）。A A立即行立即行MRIMRI检查明确是出血还是梗死检查明确是出血还是梗死 B B脑电图检脑电图检查查 C C经颅多普勒超声经颅多普勒超声 D D降血压治疗降血压治疗 E E甘露甘露醇醇125ml125ml加压静滴加压静滴E E第三十一页，共五十五页。重点重点(zhngdin)(zhngdin)：病因临床表现（定位特点）诊断(zhndun)(zhndun)原则鉴别诊断细则治疗原则小结小结(xioji)(xioji)（Summary）：第三十二页，共五十五页。复习复习(fx)(fx)思考题思考题1.壳核、丘脑、脑桥、小脑、脑叶出血的特征性临床表现是什么？2.脑出血的治疗(zhlio)(zhlio)原则是什么？3.脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床上如何进行鉴别？第三十三页，共五十五页。Email:QQ（神经内科群）：（神经内科群）：120982600Phone:[phone]THANKYOU！第三十四页，共五十五页。脑动脉脑动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化粥样硬化好发部位：好发部位：好发部位：好发部位：Willis Willis Willis Willis 环环环环 大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉 基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤第三十五页，共五十五页。均质、粉染、玻璃均质、粉染、玻璃(b l)样半透明（样半透明（HE）。）。第三十六页，共五十五页。AVM第三十七页，共五十五页。动脉瘤动脉瘤（Aneuryson）38歲男性，歲男性，SBE患者患者(hunzh)，最近發燒並有劇烈頭痛，最近發燒並有劇烈頭痛，CT可見可見SAH，看不出出血點。，看不出出血點。CTA可見左側可見左側PCA近端有一近端有一aneurysmDSA證實左側證實左側PCA近端有一近端有一aneurysm第三十八页，共五十五页。凝血功能凝血功能(gngnng)(gngnng)异常性脑出血异常性脑出血第三十九页，共五十五页。肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)卒中卒中第四十页，共五十五页。Moyamoya静脉窦血栓静脉窦血栓(xushun)(xushun)形成形成广泛性，两侧受累，丛状血管广泛性，两侧受累，丛状血管团即团即“烟雾烟雾”，多样，多样(du yn)侧枝代偿侧枝代偿第四十一页，共五十五页。1 1、内囊、内囊(ni nn)(ni nn)(ni nn)(ni nn)区出血（约区出血（约60%60%）内侧型内侧型(重型重型)：壳核：壳核豆豆纹动脉、丘脑纹动脉、丘脑穿通支。穿通支。意识障碍意识障碍(zhng i)(zhng i)重，重，丘脑受压征，继而颞叶丘脑受压征，继而颞叶沟回疝沟回疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝第四十二页，共五十五页。1 1、内囊、内囊(ni nn)(ni nn)(ni nn)(ni nn)区出血（约区出血（约60%60%）外侧外侧(wi c)(wi c)型型（较轻）:三偏征及病侧凝视第四十三页，共五十五页。2 2、脑叶出血、脑叶出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)（约（约5 510%10%）颅高压(goy)(goy)、脑膜刺激征、神经局灶征。第四十四页，共五十五页。3 3、桥脑出血（约、桥脑出血（约10%10%）轻轻：交叉瘫（病侧面、展周围性瘫和对侧肢体(zht)(zht)中枢性瘫）及病侧凝视重重：四肢瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、高热，呼吸改变(gibin)(gibin)严重后遗(闭锁)或死亡。第四十五页，共五十五页。4 4、小脑出血（、小脑出血（10%10%）后枕部头痛、频繁呕吐(u t)(u t)眩晕、眼震、小脑性共济运动失调出血量大者(即重型)：可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)第四十六页，共五十五页。5 5、脑室、脑室(nosh)(nosh)(nosh)(nosh)出血（出血（3 35%5%）原发性脑室出血继发性脑室出血（多见）继发性脑室出血（多见）临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍、脑膜刺激(cj)(cj)征与SAH类似，严重者四肢瘫，去脑强直，生命征不稳汗多等。第四十七页，共五十五页。鉴别点鉴别点脑出血脑出血脑梗塞脑梗塞发病年龄发病年龄中老年中老年老年老年常见病因常见病因高血压、高血压、A硬化硬化A粥样硬化粥样硬化TIA史史少少/无无多见多见起病时状态、缓急起病时状态、缓急动态、急（分、时）动态、急（分、时）静态、较缓（时、日）静态、较缓（时、日）意识障碍、头痛、呕吐意识障碍、头痛、呕吐多有多有无或轻度、少见无或轻度、少见血压血压明显增高明显增高正常或增高正常或增高瞳孔瞳孔患侧有时大患侧有时大多数正常多数正常眼底眼底A硬化、视网膜出血硬化、视网膜出血A硬化硬化偏瘫偏瘫多见多见脑膜刺激征脑膜刺激征可有可有无无CSF压力增高、含压力增高、含RBC正常正常CT检查检查病灶高密度影病灶高密度影病灶低密度灶病灶低密度灶与脑梗塞鉴别与脑梗塞鉴别(jinbi)(jinbi)（重点（重点）第四十八页，共五十五页。血压对卒中危险(wixin)(wixin)的影响Donnan GA,et al.Current Opinion in Neurology 2003;16:81第四十九页，共五十五页。入入院院(r(r yunyun)时时第五十页，共五十五页。入入院院(r r y yu u n n)12小小时时第五十一页，共五十五页。入入院院(r r y yu u n n)24小小时时第五十二页，共五十五页。入入院院(r r y yu u n n)32小小时时第五十三页，共五十五页。入入院院(r r y yu u n n)36小小时时第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结脑出血。诊断与鉴别诊断。脑组织移位中心疝。5.并发症:消化道出血、通气(tng q)障碍及肺感染泌尿系感染等。扎根临床，一切为临床服务。五.诊断及鉴别诊断。五.诊断及鉴别诊断。BP。壳核30ml，丘脑15ml,小脑10ml。体查：血压200/105 mmHg，瞳孔右侧大于左侧此时应立即采取的措施是（）。轻：交叉瘫（病侧面、展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视。入院36小时第五十五页，共五十五页。