学术讨论—脑出血死亡并列讨论.ppt

死亡病例讨论死亡病例讨论(toln)脑疝脑疝ICU、心脑病科护理组、心脑病科护理组第一页，共二十页。n时间：时间：20152015年年1111月月9 9日日n地点地点(ddin)(ddin)：ICUICU办公室办公室n参加人员：参加人员：护士长：护士长：护师：护师：护士：护士：第二页，共二十页。脑脑 疝疝n脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见(chn(chn jin)jin)两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。疝。第三页，共二十页。脑脑 疝疝n观察要点观察要点n密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O700cmH2O持持续续1 h1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。状，应警惕是脑疝前驱期。n意识观察：评估意识观察：评估GLSGLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前现之前(zhqin)(zhqin)的重要表现。的重要表现。n瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。消失已属于脑疝中晚期。n生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。第四页，共二十页。脑脑 疝疝n护理要点护理要点n急救护理急救护理n立即建立静脉通路立即建立静脉通路(tngl)(tngl)，同时快速静脉滴注，同时快速静脉滴注脱水脱水药，并配以激素药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。n协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏药物过敏试验，试验，准备术前和术中用药等。准备术前和术中用药等。n消除引起颅内压增高的附加因素：消除引起颅内压增高的附加因素：n迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性防止窒息及吸人性肺炎肺炎等加重缺氧；等加重缺氧；n保持正常稳定的血压，从而保证颅内保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液血液的灌注；的灌注；n保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢安全措施，以保证抢 救措施的落实；救措施的落实；n高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。压升高，应予以重视。第五页，共二十页。脑脑 疝疝n氧化碳蓄积而加重氧化碳蓄积而加重(jizhng)(jizhng)颅内压增高。颅内压增高。n对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：n呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；持呼吸；n循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；n药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。症处理。n严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。第六页，共二十页。脑脑 疝疝n术后护理术后护理 n与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。查看手术记录，了解手术经过。n体位：术后体位：术后6 h6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高1501503030，每，每2 h2 h更换体更换体位位1 1次。术后次。术后72 h72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。n准确执行脱水治疗准确执行脱水治疗(zhlio)(zhlio)，记录，记录24 h24 h出入量，保持水电解质平衡。出入量，保持水电解质平衡。n呼吸道管理呼吸道管理：n保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异n昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；n鼻饲者注射前抬高床头鼻饲者注射前抬高床头1515，以防食物返流入气管引起肺部感染；，以防食物返流入气管引起肺部感染；n常规氧气吸入常规氧气吸入3 35 5天，氧流量天，氧流量2 24 L/min4 L/min。n人工气道管理：气管插管、气管切开护理人工气道管理：气管插管、气管切开护理2 2次次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；开，防止感染；第七页，共二十页。脑脑 疝疝n气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。n加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。n引流管的护理：保持引流管的护理：保持(boch)(boch)引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点和流量，引流管低于穿刺点15 cm15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过以不超过500ml500ml为宜，并做好记录。为宜，并做好记录。n骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。情况。n高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 30 35 35）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。加强皮肤护理。n饮食护理：清醒患者术后第饮食护理：清醒患者术后第2 2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3 3天给予留置胃管，天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。n做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2 2次次/d/d，按时翻身叩背，及时吸，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。第八页，共二十页。脑脑 疝疝n指导要点指导要点n限制探视人员，保持病房安静。限制探视人员，保持病房安静。n指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。伤。n告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。绪稳定。n避免剧烈咳嗽及用力排便。避免剧烈咳嗽及用力排便。n进行饮食指导。进行饮食指导。n指导患者或家属继续指导患者或家属继续(jx)(jx)进行肢体功能锻炼。进行肢体功能锻炼。n对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。第九页，共二十页。病史病史(bn sh)(bn sh)汇报汇报 n患者患者王良玉王良玉，女，女，7878岁，因岁，因呼之不应呼之不应2 2小时于小时于2012015 5年年1010月月1313日日2323时时1313分分由急诊收入院由急诊收入院。入院时神志不清，呼之不应。入院时神志不清，呼之不应口唇稍紫口唇稍紫绀，左侧瞳孔绀，左侧瞳孔0.5cm0.5cm，不等圆，对光反射消失，右侧瞳孔，不等圆，对光反射消失，右侧瞳孔0.2cm0.2cm，对光反射消失，对光反射消失，口角向左侧歪斜口角向左侧歪斜，患者昏迷肌力无法测出，肌，患者昏迷肌力无法测出，肌张力明显增高，双侧巴氏征阳性张力明显增高，双侧巴氏征阳性。测测体温体温3 36 6.7 7，脉搏脉搏 6262次次/分分，呼吸呼吸2020次次/分分，血压血压(xuy)(xuy)186186/6969 mmHg mmHg。n辅助检查：辅助检查：随机血糖随机血糖：8.7mmol/l8.7mmol/l；急诊；急诊CTCT：1 1、脑出血，出血量、脑出血，出血量144ml144ml；2 2、蛛网膜下腔出血；、蛛网膜下腔出血；3 3、中线结构左偏，考虑脑疝形成、中线结构左偏，考虑脑疝形成第十页，共二十页。病史病史(bn sh)(bn sh)汇报汇报n入院诊断：入院诊断：n中医诊断：出血中医诊断：出血(ch xi)(ch xi)中风中风 中脏腑中脏腑 肝肾阴虚、肝阳上亢证肝肾阴虚、肝阳上亢证n西医诊断：西医诊断：1 1、脑出血、脑出血 2 2、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 3 3、脑疝形成、脑疝形成 4 4、原发性高血压、原发性高血压3 3级级 5 5、应激性胃炎、应激性胃炎第十一页，共二十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)措施措施n入科后予入科后予：n1 1：内科护理常规，特级护理；病危，心电监测、指脉氧测定、内科护理常规，特级护理；病危，心电监测、指脉氧测定、血压监测、呼吸监测；血压监测、呼吸监测；n2 2：禁饮禁食，吸氧，留置导尿、口腔护理、防褥疮护理头置冰袋：禁饮禁食，吸氧，留置导尿、口腔护理、防褥疮护理头置冰袋(bngdi)(bngdi)n3 3：中医治疗是：急则治标为治则，以平肝潜阳、滋补肝肾为治法：中医治疗是：急则治标为治则，以平肝潜阳、滋补肝肾为治法n4 4：甘露醇降低颅内压；奥美拉唑抑酸护胃、预防应激性溃疡；醒：甘露醇降低颅内压；奥美拉唑抑酸护胃、预防应激性溃疡；醒脑静促醒，脑苷肌肽营养脑细胞，氨甲环酸止血及补液支持治疗。脑静促醒，脑苷肌肽营养脑细胞，氨甲环酸止血及补液支持治疗。n5 5：完善相关检查及向病人：完善相关检查及向病人家属交代病情。家属交代病情。第十二页，共二十页。患者于患者于20152015年年1010月月1414日日0101时时3030分分 肾功能肾功能,电解质电解质:K 2.73 mmol/L:K 2.73 mmol/L、CL 93.3 CL 93.3 mmol/Lmmol/L、GLu 8.68 mmol/LGLu 8.68 mmol/L，血液常规分析，血液常规分析:WBC:WBC 4.30 109/L4.30 109/L、NEU%62.3%NEU%62.3%、RBC 3.87 1012/LRBC 3.87 1012/L、HGB HGB 115 g/L115 g/L、PLT 59 109/LPLT 59 109/L。止凝血正常。补充诊断：。止凝血正常。补充诊断：低钾血症。给予低钾血症。给予(jy)(jy)静脉氯化钾以维持水电解质平衡。静脉氯化钾以维持水电解质平衡。实验室报告实验室报告(bogo)(bogo)第十三页，共二十页。护理护理(hl)(hl)诊断诊断n急性意识障碍急性意识障碍：与脑出血水肿所致大脑功能受损有关：与脑出血水肿所致大脑功能受损有关n低效呼吸形态，清理呼吸道无效（低效呼吸形态，清理呼吸道无效（呼吸形态改变呼吸形态改变）：与出血部位）：与出血部位有关有关n皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与长期卧床有关。：与长期卧床有关。n失用综合症失用综合症（自理能力缺陷）：与出血所致运动，感觉，语（自理能力缺陷）：与出血所致运动，感觉，语言等丧失有关。言等丧失有关。n水电解质失衡水电解质失衡(sh hn)(sh hn)：营养水分不能满足机体需要营养水分不能满足机体需要n潜在并发症潜在并发症：下肢静脉血栓、肺部感染：下肢静脉血栓、肺部感染第十四页，共二十页。措施措施(cush)(cush)：n1 1、一般护理、一般护理n卧位卧位:出血急性期卧床休息出血急性期卧床休息n饮食饮食：禁饮禁食禁饮禁食 n日常生活：口腔护理，会阴护理，擦浴。日常生活：口腔护理，会阴护理，擦浴。n安全护理：防坠床、冻伤。安全护理：防坠床、冻伤。n准确准确(zhnqu)(zhnqu)记录记录2424小时出入量。小时出入量。n遵医嘱用药遵医嘱用药n与家属做好沟通交流与家属做好沟通交流第十五页，共二十页。措施措施(cush)(cush)n2 2专科护理：专科护理：n生命体征监测生命体征监测n注意注意意识意识(y sh)(y sh)、瞳孔、瞳孔、尿量的观察尿量的观察n气道护理：气道护理：n皮肤护理：皮肤护理：第十六页，共二十页。20152015年年1010月月1414日日0303时时5050分分n患者于患者于0202：2525出现经皮氧饱逐渐下降，无自主呼吸，心率出现经皮氧饱逐渐下降，无自主呼吸，心率6060次次/分，分，血压测不出，故给予可拉明、洛贝林兴奋呼吸，吸痰等治疗，吸血压测不出，故给予可拉明、洛贝林兴奋呼吸，吸痰等治疗，吸出暗红色分泌物。同时出暗红色分泌物。同时(tngsh)(tngsh)电话通知家属。后患者心率逐渐下电话通知家属。后患者心率逐渐下降至降至3030次次/分，给予血管活性药物肾上腺素。患者仍无生命迹分，给予血管活性药物肾上腺素。患者仍无生命迹象，无自主呼吸，无大动脉搏动，双侧瞳孔散大固定。于象，无自主呼吸，无大动脉搏动，双侧瞳孔散大固定。于20152015年年1010月月1414日日0303：0000宣布临床死亡。死亡原因为脑出血。宣布临床死亡。死亡原因为脑出血。第十七页，共二十页。补充补充(bchng)(bchng)问题问题n1n2n3n4n5n6n7第十八页，共二十页。第十九页，共二十页。内容(nirng)总结死亡病例讨论。另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度。协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。药物支持：遵医嘱给呼吸(hx)兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。常规氧气吸入35天，氧流量24 L/min。低效呼吸(hx)形态，清理呼吸(hx)道无效（呼吸(hx)形态改变）：与出血部位有关。Thanks第二十页，共二十页。