脑出血患者PBL个案分析2014级本.pptx

神内疾病神内疾病(jbng)(jbng)的的护理护理PBLPBL第一页，共六十一页。病例病例(bngl)介绍介绍 患者，女，患者，女，53岁。入院时间：岁。入院时间：2012.12.29日；出院时间：日；出院时间：2013.1.11日。日。主诉：右侧肢体无力伴言语不能主诉：右侧肢体无力伴言语不能1天天现病史：患者于入院前一日下午现病史：患者于入院前一日下午16时无明显诱因出现四肢抖动，强哭强笑，行为异常，遂就诊于当地医院，行头颅时无明显诱因出现四肢抖动，强哭强笑，行为异常，遂就诊于当地医院，行头颅CT检查提示：左侧检查提示：左侧额叶脑出血，未行治疗，急转入我院急诊科，再次行头颅额叶脑出血，未行治疗，急转入我院急诊科，再次行头颅CT平扫示：左侧额叶脑出血（量约平扫示：左侧额叶脑出血（量约20ml），为进一步诊治，以），为进一步诊治，以“急性脑血管急性脑血管病（脑出血）收住神经内科。病（脑出血）收住神经内科。既往史：高血压病史既往史：高血压病史3年，最高血压年，最高血压160/110mmHg，自服拜新同（硝苯地平控释片），自服拜新同（硝苯地平控释片）30mg 1次次/日，否认日，否认“糖尿病糖尿病”及心脏病史。及心脏病史。个人史：月经史个人史：月经史 15 3-4/30，48岁；生育岁；生育1女，体健；生活规律，无不良嗜好。无药物过敏史，家族中无类似疾病。女，体健；生活规律，无不良嗜好。无药物过敏史，家族中无类似疾病。入院查体：入院查体：T 36.5 P 73次次/分分 R 19次次/分，分，BP 177/113mmHg。神经系统查体：神志清楚，精神差，言语流畅，双侧瞳孔等大等圆，左：右。神经系统查体：神志清楚，精神差，言语流畅，双侧瞳孔等大等圆，左：右=3.0:3.0mm,对光对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失。右反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失。右上肢肌力上肢肌力2级，右下肢肌力级，右下肢肌力0级，左上下肢肌力级，左上下肢肌力5级。右侧级。右侧Babinsiki征象阳性。共济检查不配合，感觉系统检查未见明显异常。征象阳性。共济检查不配合，感觉系统检查未见明显异常。辅助检查：血常规：白细胞辅助检查：血常规：白细胞13.06109/L,N 89%；血生化：钾；血生化：钾3.2mmol/L，钠，钠 133.8mmol/L，葡萄糖，葡萄糖7.29mmol/L。尿常规、粪常规、免疫。尿常规、粪常规、免疫(miny)、血凝系列未见明显异常。头颅、血凝系列未见明显异常。头颅CT（2012-12-29）：左侧额叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀；头颅）：左侧额叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀；头颅CT（2013-1-4）：）：1、左侧额叶脑、左侧额叶脑出血。出血。2、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。头颈、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。头颈CTA（2013-1-9）：左侧颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化块形成，管腔狭窄不明显。脑动）：左侧颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化块形成，管腔狭窄不明显。脑动脉轻度硬化性改变。头颅脉轻度硬化性改变。头颅CT（2013-1-10）：脑出血治疗后，建议随诊复查。）：脑出血治疗后，建议随诊复查。Case 1第二页，共六十一页。第三页，共六十一页。病例病例(bngl)介绍介绍 李先生，李先生，55岁，因岁，因“言语不清，左侧肢体活动不利言语不清，左侧肢体活动不利1天天”入院，诊断为脑梗死。既往史：有高血压病史入院，诊断为脑梗死。既往史：有高血压病史10年，有高脂血症、年，有高脂血症、糖尿病病史，未规律服药。家族史：父亲死于脑梗死，母亲健在，有一儿子有高血压病史糖尿病病史，未规律服药。家族史：父亲死于脑梗死，母亲健在，有一儿子有高血压病史3年。查体：体温年。查体：体温36.8，脉搏脉搏(mib)78次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血压分，血压160/90mmHg，听诊患者双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏无杂，听诊患者双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏无杂音，肝脾未触及，肠鸣音减慢。神经科查体：神志清楚，感觉性失语，双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌音，肝脾未触及，肠鸣音减慢。神经科查体：神志清楚，感觉性失语，双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肌张力增高，左上肢肌力左偏，左侧肌张力增高，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力正常，左侧深浅感觉减退，左侧巴彬斯级，右侧肢体肌力正常，左侧深浅感觉减退，左侧巴彬斯基征（基征（+）。辅助检查：头颅）。辅助检查：头颅CT示右侧额颞顶叶大面积脑梗死。实验室检查：白细胞示右侧额颞顶叶大面积脑梗死。实验室检查：白细胞 5.5109/L，中性粒细胞，中性粒细胞70%；血钾；血钾3.34mmol/L，钠，钠 135 mmol/L,。入院后给予的治疗是。入院后给予的治疗是脱水降颅压：静脉滴注脱水降颅压：静脉滴注20%甘露醇，七叶皂甘露醇，七叶皂苷、甘油果糖。苷、甘油果糖。活血化瘀：舒血宁活血化瘀：舒血宁保护胃黏膜：奥美拉唑（洛赛克）保护胃黏膜：奥美拉唑（洛赛克）能量合剂：能量合剂：化痰：氨溴索化痰：氨溴索（沐舒坦）（沐舒坦）改善脑代谢：甲氯氛酯（脑瑞舒）改善脑代谢：甲氯氛酯（脑瑞舒）自由基清除剂：依达拉奉自由基清除剂：依达拉奉口服药：苯磺酸氨氯地平降口服药：苯磺酸氨氯地平降血压，阿托伐他汀降血脂。患者今为入院第血压，阿托伐他汀降血脂。患者今为入院第5天，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约为天，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约为0.3cm，对光反应灵敏，血压，对光反应灵敏，血压150/70mmHg，体温，体温37，脉搏，脉搏80次次/分，生命体征平稳，左上肢近端肌力为分，生命体征平稳，左上肢近端肌力为1级，远端肌力级，远端肌力0级，左下肢肌力为级，左下肢肌力为2级。级。Case 2第四页，共六十一页。请您思考请您思考(sko)：1、对比两患者、对比两患者(hunzh)，你发现在临床表现上两者有啥差异？，你发现在临床表现上两者有啥差异？2、对于脑出血与脑梗死最重要的鉴别手段是什么？、对于脑出血与脑梗死最重要的鉴别手段是什么？3、对比两者的治疗，它们的异同在哪里？、对比两者的治疗，它们的异同在哪里？4、肌力是什么？肌力的分级？、肌力是什么？肌力的分级？5、脑梗塞的患者的康复训练内容是什么？、脑梗塞的患者的康复训练内容是什么？6、通过以上讨论学习，如在临床急诊工作中出现昏迷病人的话如何进行评估与护、通过以上讨论学习，如在临床急诊工作中出现昏迷病人的话如何进行评估与护理？理？7、请查阅格拉斯哥评分量表、请查阅格拉斯哥评分量表第五页，共六十一页。“脑卒中脑卒中”（cerebral stroke）又称）又称“中风中风”、“脑血管意外脑血管意外”（CVA）。是一种）。是一种(y zhn)急性脑急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括括缺血性和出血性卒中缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%70%。颈内动。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率较高。调查显示，城乡合计出血性卒中的死亡率较高。调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。不同类型的脑卒中，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。不同类型的脑卒中，其治疗方式不同。其治疗方式不同。概况概况(gikung)第六页，共六十一页。临床表现差异(chy)1第七页，共六十一页。不同程度地存在偏瘫不同程度地存在偏瘫(半身不遂半身不遂)、肢体、肢体(zht)障碍、肢体麻木、偏盲、障碍、肢体麻木、偏盲、失语失语。相同点相同点第八页，共六十一页。脑出血与脑梗死的鉴别脑出血与脑梗死的鉴别(jinbi)(jinbi)第九页，共六十一页。鉴别手段2第十页，共六十一页。脑出血在脑出血在CT可见有高密度区（血肿），中线结构可有移位，脑脊液可见有高密度区（血肿），中线结构可有移位，脑脊液多呈血性多呈血性;脑血栓脑血栓在在CT上显示为低密度区上显示为低密度区(缺血软化灶缺血软化灶)，中线结构不移位，脑脊，中线结构不移位，脑脊液无明显变化。液无明显变化。当然当然，个别轻度脑出血病人临床症状轻，与脑梗死相似，两者难以鉴别。而大面积脑梗死病人，出现，个别轻度脑出血病人临床症状轻，与脑梗死相似，两者难以鉴别。而大面积脑梗死病人，出现(chxin)颅内颅内压增高，意识障碍时，也酷似脑出血，临床上不好区分。要力争尽早做压增高，意识障碍时，也酷似脑出血，临床上不好区分。要力争尽早做CT扫描检查。脑出血的扫描检查。脑出血的CT表现为表现为高密度阴高密度阴影影，而脑梗死表现为，而脑梗死表现为低密度阴影低密度阴影，两者截然不同。，两者截然不同。最重要最重要(zhngyo)(zhngyo)的鉴别手段的鉴别手段第十一页，共六十一页。治疗(zhlio)的异同3第十二页，共六十一页。脑梗死的治梗死的治疗(zhlio)(一)急性期治疗急性期治疗原则：力争36小时内就诊溶栓，根据病人的实际情况采取个体化治疗，积极防治感染并发症1超早期溶栓 目的溶解血栓，恢复梗死区血供，挽救缺血半暗带，防止缺血脑组织发生不可逆损伤(snshng)，可很大程度上改善预后。静脉溶栓疗法：常用药物尿激尿激酶，是国内目前应用最多的溶栓药。动脉溶栓疗法：通过在DSA直视下将药物直接注入血栓部位，可能对出现症状36小时的大脑中动脉分布区卒中病人有益。溶栓治疗必须在发病后6h内超早期给予，若能在发病后3h内用药更为理想。尽快使用溶栓是治疗成功的关键，但因溶栓有引起出血等并发症危险而危及生命，所以一定要严格掌握溶栓适应症与绝对禁忌症，并应监测出、凝血时间和凝血酶原时间等。第十三页，共六十一页。2控制血压 使血使血压维持在比病人病前稍高的水平持在比病人病前稍高的水平，除非血压过高收缩压29.3kPa(220mmHg)，一般急性期不使用降压药，以免(ymin)血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗死加重。血压低者可加强补液或给予适量药物以升高血压。3抗脑水肿、降低颅内压 应尽早防治，常用的药物为甘露醇、10%复方甘油等。4改善微循环 常用低分子右旋糖酐。5抗凝治疗 对临床表现为进展型脑梗死病人，可选择应用抗凝治疗。但有引起出血的副作用。必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或高血压者均禁用抗凝治疗。6血管扩张剂 脑梗死急性期不宜使用或慎用。7高压氧治疗。8抗血小板聚集治疗 未选择的急性脑梗死病人发病48小时内用阿司匹林，可降低死亡率和复发率，但溶栓或抗凝治疗时不要同时应用，可增加出血风险。9手术治疗 开颅切除坏死组织和去颅骨减压。(二)恢复期治疗：患肢运动和语言功能的训练。脑梗死的治梗死的治疗(zhlio)第十四页，共六十一页。急性期治疗的重要原则是：防止再出血、控制脑水肿、减低颅内压、维持生命机能和防治并发症。(一)高血压的处理一般不应使用降血压药物。收缩压超过200mmHg时，可适当给予作用温和的降压药物如呋塞米等。急性期后，血压仍持续过高时可系统地应用降压药。(二)控制脑水肿，降低颅内压脑出血可引起脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。应立即使用脱水药，常用20%甘露醇静点，配合呋塞米静脉注射，交替使用以减少甘露醇用量，也可用10%甘油静脉滴注。必要时可短期(dun q)使用肾上腺糖皮质激素有助于减轻脑水肿，但不作为常规应用。(三)止血药和凝血药止血药无肯定疗效，但如合并消化道出血或有凝血功能障碍时，止血药应用可能发挥一定作用。临床上常用的有6-氨基己酸(EACA)、对羧基苄胺(抗血纤溶芳酸，PAMBA)、氨甲环酸(止血环酸)、卡巴克络(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、仙鹤草素等。(四)手术治疗。脑出血的治出血的治疗(zhlio)第十五页，共六十一页。肌力(j l)的分级4第十六页，共六十一页。肌力肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力工作（收缩或舒展）时克服内外阻力(zl)(zl)的能力。的能力。肌张力肌张力为为肌肉静止松弛状态下的紧张度。肌张力是维持身本各种肌肉静止松弛状态下的紧张度。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。肌肌力与肌张力力与肌张力(zhngl)(zhngl)第十七页，共六十一页。4 级级 3级级 0级级2级级 1级级 5级级 可移动可移动(ydng)，但不能抬起但不能抬起肢体肢体(zht)能抬离能抬离但不能对抗阻力但不能对抗阻力完全瘫痪完全瘫痪(tnhun)，肌力完全丧失肌力完全丧失可见肌肉轻微收缩可见肌肉轻微收缩但无肢体运动但无肢体运动能做对抗阻力的运动，能做对抗阻力的运动，但肌力减弱但肌力减弱肌力正常肌力正常肌力的分级第十八页，共六十一页。脑梗塞的患者(hunzh)的康复训练内容是什么？5第十九页，共六十一页。康复康复训练请护士请护士简单说出脑梗死患者简单说出脑梗死患者何时开始训练合适？何时开始训练合适？康复训练分期？康复训练分期？急性期康复训练包括哪些急性期康复训练包括哪些第二十页，共六十一页。早期康复早期康复(kngf)开始的时间开始的时间v 一般认为，康复治疗开始的时间应为病人一般认为，康复治疗开始的时间应为病人生命生命 体征稳定体征稳定、神经病学症状不再发展后神经病学症状不再发展后48h48h。v 也有人认为，也有人认为，脑卒中后，只要不影响抢救，马脑卒中后，只要不影响抢救，马 上就可行康复治疗。如：保持上就可行康复治疗。如：保持(boch)(boch)良姿位、体位变换良姿位、体位变换 （翻身）、和适宜的肢体被动活动等（翻身）、和适宜的肢体被动活动等。v 而主动训练则应在患者清醒、生命体征平稳且精而主动训练则应在患者清醒、生命体征平稳且精 神症状不再进展后神症状不再进展后48h48h开始。开始。第二十一页，共六十一页。1.1.失语的康复训练失语的康复训练2.2.吞咽障碍的康复训练吞咽障碍的康复训练3.3.良好姿位的摆放良好姿位的摆放4.4.关节主动关节主动(zhdng)(zhdng)、被动活动训练、被动活动训练5.5.翻身、坐起、站立、步行训练翻身、坐起、站立、步行训练6.6.日常生活训练日常生活训练康复训练康复训练内容内容(nirng)第二十二页，共六十一页。如患者自己如患者自己(zj)不可完成，治不可完成，治疗者者或家属可适当或家属可适当协助：助：可站在翻身可站在翻身的一的一侧，患者健手握患手，并帮，患者健手握患手，并帮助患者屈助患者屈髋屈膝，然后，帮助者屈膝，然后，帮助者一手握患者手部，一手扶住双膝，一手握患者手部，一手扶住双膝，协助患者来回助患者来回摆动几次，借助几次，借助惯性翻身。性翻身。床上翻身(fn shn)和移动第二十三页，共六十一页。仰卧位 俯卧(f w)位先完成仰卧位到健先完成仰卧位到健侧卧位的翻身。卧位的翻身。然后以然后以头和健和健侧臀部臀部为支点，抬起健支点，抬起健侧肩部，健肩部，健侧上上肢从身后抽出，同肢从身后抽出，同时身体身体(shnt)向床面翻向床面翻动，转为俯卧俯卧位位床上翻身(fn shn)和移动第二十四页，共六十一页。床上移动(ydng)纵向移向移动：向上移向上移动较容易。健容易。健侧下肢屈下肢屈髋屈膝，稍屈肘，以足和肘部屈膝，稍屈肘，以足和肘部为支点支点(zhdin)，抬起臀部向，抬起臀部向上移上移动身体。身体。床上翻身(fn shn)和移动第二十五页，共六十一页。偏偏瘫(pintn)病人在床上活病人在床上活动的关的关键是早期借助是早期借助于健于健侧肢体的帮助肢体的帮助进行主行主动助力运助力运动。偏瘫病人偏瘫病人(bngrn)的四肢及躯干运动的四肢及躯干运动第二十六页，共六十一页。上肢(shngzh)运动 健手握住患肢，双上肢同健手握住患肢，双上肢同时前屈，至最大范前屈，至最大范围，然后然后缓慢放下，慢放下，重复重复510次。活次。活动中尽量保持肘关中尽量保持肘关节伸直伸直如果上肢能主如果上肢能主动抬起，抬起，应以抑制以抑制痉挛模式的方式运模式的方式运动(yndng)，即肩胛骨前伸、肩向前、内收、稍内旋，伸肘，即肩胛骨前伸、肩向前、内收、稍内旋，伸肘，前臂中立位，手指分开。前臂中立位，手指分开。偏瘫病人偏瘫病人(bngrn)的四肢及躯干运动的四肢及躯干运动第二十七页，共六十一页。下肢(xizh)运动下肢下肢训练(xnlin)的重点是：肢体的活的重点是：肢体的活动及其控制及其控制例如：病人自己或尽可能少的帮助下屈、伸膝并例如：病人自己或尽可能少的帮助下屈、伸膝并能保持在某一位置，能保持在某一位置，当屈当屈髋屈膝屈膝时，能从中立位，能从中立位进行行髋的内旋或外旋，的内旋或外旋，并能保持此位置而不会完全失去控制并能保持此位置而不会完全失去控制偏瘫病人偏瘫病人(bngrn)的四肢及躯干运动的四肢及躯干运动第二十八页，共六十一页。骨盆(gpn)运动/桥式运动此此为一个一个难点点双双桥运运动：病人必病人必须能能够屈屈髋屈膝并保持在此位置，屈膝并保持在此位置，然后双足支撑，将臀部抬离床面，并保然后双足支撑，将臀部抬离床面，并保持持稳定。定。如果患者开始如果患者开始练习有困有困难，可以治，可以治疗(zhlio)者固定患者的膝部和踝部，当臀者固定患者的膝部和踝部，当臀部抬起后，在膝部向足端加部抬起后，在膝部向足端加压。偏瘫病人的四肢偏瘫病人的四肢(szh)及躯干运动及躯干运动第二十九页，共六十一页。偏瘫(pintn)病人-坐坐起和躺下起和躺下从从健健侧侧翻翻身身坐坐起起较容易，患者常可自己较容易，患者常可自己(zj)完成。完成。健手握住患手，双下肢屈髋、屈膝健手握住患手，双下肢屈髋、屈膝(qx)或或健足插到患侧小腿后面健足插到患侧小腿后面双上肢摆动，翻成健侧卧位，双上肢摆动，翻成健侧卧位，健手拉患手至枕头前，健足将患侧小腿移健手拉患手至枕头前，健足将患侧小腿移动床沿外，使双侧小腿都离开床面，动床沿外，使双侧小腿都离开床面，健侧上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撑健侧上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撑身体坐起，身体坐起，调整坐位姿势，患手放在大腿上，调整坐位姿势，患手放在大腿上，双足与地面接触。双足与地面接触。第三十页，共六十一页。从健侧躺下从健侧躺下顺序与坐起相反序与坐起相反健足插入患健足插入患侧小腿后面小腿后面健健侧身体身体(shnt)向床面向床面倾斜，肘及前臂支撑床面，同斜，肘及前臂支撑床面，同时健健足将患腿抬起，一同移足将患腿抬起，一同移动床上床上从从侧卧位翻成仰卧位，卧位翻成仰卧位，调整好卧位姿整好卧位姿势坐起坐起(zu q)和躺下和躺下第三十一页，共六十一页。偏瘫病人：病人双足平放在地面病人双足平放在地面(dmin)上，上肢上，上肢放在治放在治疗床上，身体中心向患床上，身体中心向患侧移移动，使患使患侧上肢上肢负重（患重（患侧前臂外旋、后前臂外旋、后伸、肘伸直）伸、肘伸直）坐位平衡(pnghng)训练静态平衡第三十二页，共六十一页。动态平衡病人坐位，治病人坐位，治疗者面向者面向(minxin)病人，双手分病人，双手分别托住其上肢托住其上肢让病人抬起一病人抬起一侧臀部，使身体重心落到臀部，使身体重心落到对侧臀部上，两臀部上，两侧交替交替进行行治治疗者也可以从不同方向推病人的肩部（向者也可以从不同方向推病人的肩部（向侧方、前后、斜推），方、前后、斜推），让病人保持平衡。病人保持平衡。坐位平衡(pnghng)训练第三十三页，共六十一页。站起站起时，患者身体前，患者身体前倾，重心移，重心移动双膝之双膝之间，双足不，双足不动，治，治疗(zhlio)者双手者双手向前、向上引向前、向上引导，同，同时发出口令出口令“站起来站起来”，顺势将病人托起将病人托起站起后，用自己的膝稍站起后，用自己的膝稍顶住患膝，防止住患膝，防止“打打软”。调整好站立位姿整好站立位姿势，保持抬，保持抬头、挺胸、体重均匀分布在双、挺胸、体重均匀分布在双侧下肢上下肢上坐下坐下时，身体前，身体前倾，臀部向后，臀部向后，缓慢移慢移动重心，只到完全坐下。重心，只到完全坐下。站起及站立位平衡(pnghng)训练第三十四页，共六十一页。自己自己(zj)站起站起病人坐在床病人坐在床边或椅子上，双足平放在或椅子上，双足平放在地面，膝位于足尖上方地面，膝位于足尖上方双手交叉而握，上肢向前，向上抬起，双手交叉而握，上肢向前，向上抬起，同同时身体前身体前倾，重心，重心(zhngxn)移到膝的移到膝的前方，直到站立前方，直到站立坐下坐下时，身体前，身体前倾，臀部向后，臀部向后，缓慢慢移移动重心，直到完全坐下。重心，直到完全坐下。站起及站立(zhn l)位平衡训练第三十五页，共六十一页。行走训练是指对各种原因(yunyn)而暂时或永久影响步行功能的病人，进行步行能力的再训练。行走(xngzu)训练第三十六页，共六十一页。训练前准前准备(zhnbi)：病人必病人必须能保持坐位和站立位的平衡，在帮助下能能保持坐位和站立位的平衡，在帮助下能够完成下列活完成下列活动：重心的重心的侧方方转移；在原地完成健移；在原地完成健侧和患和患侧下肢的下肢的单腿支撑体重、腿支撑体重、对侧膝屈曲；膝屈曲；单腿向前腿向前迈步并收回；步并收回；向两向两侧迈步并收回。步并收回。步态(b ti)训练第三十七页，共六十一页。行走(xngzu)训练平行杆内平行杆内训练室内室内(sh ni)行走行走上、下楼梯上、下楼梯训练室外行走室外行走第三十八页，共六十一页。ADL训练(xnlin)说出说出ADL训练内容训练内容注意事项、注意事项、重点如何指导重点如何指导轮椅活动、穿衣轮椅活动、穿衣第三十九页，共六十一页。1、偏、偏瘫更衣技巧：更衣技巧：穿脱套穿脱套头衫或背心衫或背心穿法：穿法：先把衣衫放在膝关先把衣衫放在膝关节上，患手插上，患手插入入(chr)同同侧衣袖，并将手腕伸出袖口；衣袖，并将手腕伸出袖口；再将健手插入再将健手插入(chr)另一另一侧袖中，并将袖中，并将整个前臂伸出袖口；最后将整个前臂伸出袖口；最后将头套入套入领口口并伸出，整理好衣服。并伸出，整理好衣服。脱法：脱法：健手抓住衣衫后健手抓住衣衫后领向上拉；退出向上拉；退出头部，再退出双肩和双手。部，再退出双肩和双手。更 衣第四十页，共六十一页。穿脱前开口穿脱前开口衬衣：衣：穿法：穿法：患手插入患手插入(chr)衣袖，健手将衣衣袖，健手将衣领向上拉至患肩；健手在向上拉至患肩；健手在颈后抓住衣后抓住衣领拉至健拉至健侧肩部，然后健手插入肩部，然后健手插入(chr)另另一衣袖；系扣，整理好衣服。一衣袖；系扣，整理好衣服。脱法：脱法：先脱健先脱健侧，再脱患，再脱患侧。健手抓。健手抓住衣衫后住衣衫后领向上拉；退出向上拉；退出头部，再退部，再退出双肩和双手。出双肩和双手。更 衣第四十一页，共六十一页。穿脱穿脱裤子：子：坐位：坐位：将患肢放在健肢上，穿上将患肢放在健肢上，穿上患肢患肢裤腿；放下患肢再穿健肢；腿；放下患肢再穿健肢；站起把站起把裤子提到腰部，再坐下健子提到腰部，再坐下健手系好腰手系好腰带。脱法相反。脱法相反(xingfn)。卧位：卧位：先再坐位上把患腿插入先再坐位上把患腿插入裤管，然后穿健腿；躺下蹬起管，然后穿健腿；躺下蹬起健腿把腰部撑起，再把健腿把腰部撑起，再把裤子提子提到腰部；系好腰到腰部；系好腰带；脱法相反。；脱法相反。更 衣第四十二页，共六十一页。*从健侧靠近床，使轮椅与床呈从健侧靠近床，使轮椅与床呈3045度夹角度夹角(ji jio)，刹住车轮，刹住车轮，移开足托。移开足托。*健手抓住扶手站起，站稳后，健手抓住扶手站起，站稳后，健手向前放在床上。健手向前放在床上。*以健足为轴缓慢转动身体坐下。以健足为轴缓慢转动身体坐下。轮椅椅(lny)床床转移移第四十三页，共六十一页。*轮椅放在健侧，与床呈轮椅放在健侧，与床呈3045度夹角，刹住车轮，移开足度夹角，刹住车轮，移开足托。托。*健手抓住外侧扶手健手抓住外侧扶手(f shou)站站起，起，*站稳后，以健足为轴缓慢转站稳后，以健足为轴缓慢转动身体使臀部对着椅子坐下。动身体使臀部对着椅子坐下。床床轮椅椅(lny)转移移第四十四页，共六十一页。昏迷病人如何(rh)进行评估与护理？6第四十五页，共六十一页。护理护理(hl)评估评估:收集病史收集病史发病方式发病方式(fngsh)伴随症状伴随症状发病年龄和季节发病年龄和季节健康史和用药史健康史和用药史发病现场和环境发病现场和环境心理状况心理状况急性急性(jxng)、亚急性、亚急性(jxng)、慢性、慢性昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。有无心、肝、肾、肺等疾患；有无糖尿病、高血压及癫痫史等。有无心、肝、肾、肺等疾患；有无糖尿病、高血压及癫痫史等。现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等，注意呕吐物的气味。药等，注意呕吐物的气味。第四十六页，共六十一页。护理护理评估评估:判断判断(pndun)意识障碍程度意识障碍程度嗜睡嗜睡(somnolence):持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回答问持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回答问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡。题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡。意识模糊意识模糊(confusion):病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语言病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语。乱、谵语。昏睡昏睡(stupor):病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难刻又沉睡。回答问题困难(knnn)。昏迷昏迷(coma):是最严重的意识障碍。是最严重的意识障碍。第四十七页，共六十一页。昏迷昏迷是最严重的意识是最严重的意识(y sh)障碍障碍浅昏迷(slight coma):随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。中度昏迷(middle coma):对周围事物及各种(zhn)刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血压有变化。大小便潴留或失禁。深昏迷(deep coma):全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。第四十八页，共六十一页。Glasgow昏迷昏迷(hnm)分级分级(GCS)三组(sn z)反应的总和为GCS评分，8分为昏迷，3分为深度昏迷。运运 动动 反反 应应言言 语语 反反 应应睁睁 眼眼 反反 应应观察项目观察项目 评分评分观察项目观察项目 评分评分观察项目观察项目 评分评分能按指令运动肢体能按指令运动肢体 6对刺痛有反应对刺痛有反应 5无目的运动无目的运动 4异常屈曲反应异常屈曲反应 3异常伸直反应异常伸直反应 2无反应无反应 1正常正常 5混乱混乱 4不恰当词句不恰当词句 3不能理解的言语不能理解的言语 2无言语反应无言语反应 1正常正常 4对言语有反应对言语有反应 3对刺痛有反应对刺痛有反应 2无反应无反应 1第四十九页，共六十一页。护理护理评估评估:生命生命(shngmng)体征的体征的观察观察体温体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。量。脉搏脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。心梗、传阻。呼吸呼吸:深快见于糖尿病酸中毒，称为深快见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；浅快见于休克、心肺疾呼吸；浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒患或安眠药中毒(zhngd)；间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸；间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸呼吸)；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。害引起共济失调性或点头呼吸。血压血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。迷。第五十页，共六十一页。护理护理(hl)评估评估:生命体征的观察生命体征的观察气味气味(qwi):乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。有乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。瞳孔瞳孔:双侧散大见于濒死、阿托品中毒、双侧散大见于濒死、阿托品中毒、CO中毒；双侧缩小见于有机中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。眼底眼底:视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑病。视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑病。第五十一页，共六十一页。护理护理评估评估:生命生命(shngmng)体征的观察体征的观察脑膜刺激征脑膜刺激征:包括颈强直、包括颈强直、Kernig和和Babinski征等。见于蛛网膜下腔出血、脑征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。膜炎。皮肤粘膜皮肤粘膜:紫绀紫绀(zn)多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、贫血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、CO中毒。中毒。运动功能运动功能:偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外囊病偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷。深昏变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷。深昏迷肌张力完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑迷肌张力完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。病。第五十二页，共六十一页。护理护理(hl)评估评估:实验室检查实验室检查常规检查:血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析。特殊(tsh)检查:心电图、X线摄片、B超，脑电图、CT、MRI、X线脑血管造影第五十三页，共六十一页。昏迷昏迷(hnm)急救护理急救护理保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:迅速解开患者的领口，将患者头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物迅速解开患者的领口，将患者头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物,必要时可用喉镜去除必要时可用喉镜去除咽喉部异物。咽喉部异物。舌后坠严重的患者可去除枕头抬起患者颈部，使患者头部充分后仰，下颌前移，以保持舌后坠严重的患者可去除枕头抬起患者颈部，使患者头部充分后仰，下颌前移，以保持气道通畅。气道通畅。应用口咽通气道，不仅能防舌后坠，同时又能有效的防止牙齿和口唇阻碍呼吸应用口咽通气道，不仅能防舌后坠，同时又能有效的防止牙齿和口唇阻碍呼吸(hx)。必要时。必要时可实施气管插管，或气管切开，以利痰液的清除和呼吸可实施气管插管，或气管切开，以利痰液的清除和呼吸(hx)机使用。机使用。充分给氧充分给氧,以纠正脑缺氧。以纠正脑缺氧。血氧饱和度监测。监当血氧饱和度血氧饱和度监测。监当血氧饱和度90%,应及时给患者吸痰应及时给患者吸痰,以减少因痰液阻塞发生低氧血症。以减少因痰液阻塞发生低氧血症。第五十四页，共六十一页。昏迷昏迷(hnm)急救护理急救护理建立静脉通道，维护循环功能建立静脉通道，维护循环功能:在血糖情况末明时，应以小瓶生理盐水在血糖情况末明时，应以小瓶生理盐水(shnglynshu)迅速建立静脉通路，有条件的可以使用快速血迅速建立静脉通路，有条件的可以使用快速血糖仪来指导用药。对昏迷伴有血压高的患者糖仪来指导用药。对昏迷伴有血压高的患者(如高血压脑病如高血压脑病,脑出血等脑出血等)使用降压药物时，要注意不可把血使用降压药物时，要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高的水平即可压降得过低，维持在正常稍高的水平即可,收缩压维持在收缩压维持在130160mmHg,超过超过180mmHg可加重颅内高压，可加重颅内高压，过低影响脑灌注不足；对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正；对呼吸心跳骤停者要过低影响脑灌注不足；对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正；对呼吸心跳骤停者要立即复苏。立即复苏。第五十五页，共六十一页。昏迷昏迷(hnm)急救护理急救护理迅速控制外出血，保护脊髓迅速控制外出血，保护脊髓:昏迷多见于脑外伤引起昏迷多见于脑外伤引起，应迅速控制出血应迅速控制出血(chxi)，尽量减少不必要的搬动尽量减少不必要的搬动，必需搬动时要将患者置于硬板床上必需搬动时要将患者置于硬板床上，保持头部在中间位置保持头部在中间位置，严禁弯曲转动患者严禁弯曲转动患者身体和转动头部身体和转动头部，以免造成脊髓的进一步损伤危及生命。以免造成脊髓的进一步损伤危及生命。处理脑水肿，保护脑功能：处理脑水肿，保护脑功能：使用脱水剂的原则是患者有正常的循环功能和肾功能使用脱水剂的原则是患者有正常的循环功能和肾功能，同时要注意同时要注意 患者水患者水电解质平衡。常用的脱水药有电解质平衡。常用的脱水药有20%甘露醇甘露醇250 ml快速静脉点滴快速静脉点滴，合并心脏和合并心脏和(或或)肾功能不全的患者可选用速尿肾功能不全的患者可选用速尿，脑外伤或炎症引起脑外伤或炎症引起(ynq)的脑水肿可给予的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。地塞米松等皮质激素静脉滴注。第五十六页，共六十一页。昏迷昏迷(hnm)急救护理急救护理严密监护，做好记录严密监护，做好记录血压每半小时测量血压每半小时测量1次，必要时随时测量。一般情况下当收缩压低次，必要时随时测量。一般情况下当收缩压低于于80mmHg时，心、脑等主要脏器的血流就会减少，而血压过度升高会加重脑水肿和其他并时，心、脑等主要脏器的血流就会减少，而血压过度升高会加重脑水肿和其他并发症发症,同样会对生命造成威胁。高血压常见于脑出血、高血压危象、高血压脑病和颅内高压同样会对生命造成威胁。高血压常见于脑出血、高血压危象、高血压脑病和颅内高压症。低血压见于脱水、休克、晕厥、心肌梗死，镇静、安眠药中毒或深昏迷等。呼吸症。低血压见于脱水、休克、晕厥、心肌梗死，镇静、安眠药中毒或深昏迷等。呼吸(hx)监测时监测时,要注意患者呼吸要注意患者呼吸