学术讨论—股份制合作医院的经验措施.docx

股份制合作医院的经验积累、问题及对策之医疗集团化改革的探索与体会江苏康复医疗集团一、经验积累（一） 推进管办分开，政事分开集团在政府主导下进行了体制改革，确定了由政府委托卫生行政主管部门履行出资人职责，实现了经营权与所有权相分离。设立医疗集团理事会、管理层和监事会，形成决策、执行和监督三权既合理分工又相互制衡的运行体系。理事会是集团的决策机构，对出资人负责，行使集团发展、运营的决策权。管理层实行理事会领导下的集团院长负责制，集团院长为集团的法人代表，由理事会任命并对理事会负责，拥有医院的经营管理、干部任免和人事管理权。监事会是集团运行管理的监督机构，对出资人负责，确保集团的发展方向和国有资产的保值增值等。（二） 统筹规划定位，错位发展在集团理事会的统一决策下，编制集团五年发展规划，明确三级核心医院、二级医院、专科医院以及社区卫生服务机构的功能定位和发展方向，推动集团各医院的错位发展与协同发展，构建集团不同层级医疗机构之间的分工协作体系。（三） 创新运行机制，深化内部改革集团根据公立医院改革要求结合实际对各医院的运行机制进行了大胆的探索和创新。一是深化人事分配制度改革，在集团各医院全面实施院科两级负责制和全员聘用制。二是优化财务运行管理，实施集团内三级医院总会计师制度，推行全成本核算管理；完善财务预决算，建立医院总预算管理制度；扩大支出核算范围，严格控制变动成本。三是推进集团信息化建设，成立集团信息中心，与微软公司合作，3 年投入4200 万元建设集团信息系统，对集团各医院信息化建设统一规划、统一投入、统一管理、统一维护，实现集团信息资源跨医院、跨社区、跨区域互联互通、共享利用。四是推动机构改革，按照精简高效的原则，在集团各医院全面推行内部职能机构改革，各医院将原来的20 多个职能科室精简合并成“一办八部”9 个部门。（四） 优化资源配配置，统筹“一体化”建设集团大力推进“一体化”建设，初步实现了集团内部资源的整合。首先是优化布局：根据功能定位，易地规划建设市精神卫生中心；搬迁市儿童医院，在市四院原址建设市妇幼儿童保健医院；新址建设市二院，对医疗集团相关学科进行整合，使其成为专科特色鲜明的综合医院。二是整合资源。成立运行协调机构和相关专业委员会，建立采购配供、消毒供应、信息和社区卫生服务等管理中心；横向整合优势专科，成立集团心血管、产科、儿科3 个临床诊疗中心和集团临检、影像、病理3 个临床诊断中心，提高各医院医疗水平。三是建立规范畅通的转诊机制。实行“一免三优先”服务和医保政策引导，促进转诊病人、慢性病患者到基层就诊。目前，集团所属社区门急诊工作量已占到全市的一半以上。二、集团改革面临的主要问题及原因（一） 管理体制改革未达到预期目标受各方面因素的影响，集团实体化运行并不顺利。目前，政府、卫生行政部门、集团医院的责、权、利仍未完全明确，“九龙治水”的现象仍然存在；集团功能定位不明确，理事会和监事会作用发挥并不明显，在实际中，集团的整体化运营并没有达到预定目标。其主要原因：一是配套政策不够完善，公立医院改革牵涉面广，涉及部门众多，改革存在一定的阻力。医保政策、编制管理、补偿机制等有关配套政策尚不完善、不同步，极大地制约了公立医院改革各项措施的顺利推进。二是改革推进力度后劲不足，自集团管理体制基本建立以后，管办分开、政事分开的深层次推进力度已明显不够，集团实体化运行改革已进入“深水区”。（二） 集团运行压力不断加大集团医院经济运行压力加大，生存和发展困难显著加剧。究其原因：一是政策性亏损的影响。受医疗服务价格调整、药品顺价作价、耗材双控、慢性病及诊疗目录的调整，仅集团所属市第一人民医院每年收入减少就近1 亿元。二是政府财政投入的不足。公立医院改革以来，集团各医院在社区建设、信息网络、人才培训等方面投入了大量的财力，但是财政拨款没有能够按照上级的有关规定逐项投入到位。截至2012 年9 月，集团各医院基本建设项目投入7.29 亿元，累计银行贷款达8.5 亿元。加上国家紧缩金融政策的影响，负债资金成本还将大幅提高，医院面临的压力将更为沉重。（三） 受医保政策影响愈发明显镇江从“两江”医改试点以来，坚持“迈小步，不停步，不走弯路回头路，争取年年有进步”，不断推进医疗改革，为全国医疗保险制度改革做出了特殊的贡献。同时，也使医院医疗行为更加规范，更加注重科学管理。但是，集团各医院的发展受到了现行医保政策的极大影响。一是筹资缴费比例与镇江高保障的医疗保障水平不相适应，由于参保待遇偏高，在基金总控的前提下，压力最终会传递给各级医疗机构。医院越大、服务越好、技术越高，业务量越大，亏损越大，自1994 年医保“两江试点”以来，由于本市医保政策“总量控制”的特性，集团各医院超总控累计已达2.8 亿元。二是导致医疗技术、经济总量与周边城市同等规模医院的差距不断加大。因为医院怕过多的超总控，导致医院在开展新技术新项目时举步维艰；同时，因为经济效益的落后，直接导致医务人员薪酬相对较低，人才引进受到很大制约。三、 应对措施（一）进一步推动集团的实体化运营，提高运营效率与效益一是切实发挥理事会的实际作用。在集团基本架构已经搭建的基础上，明确按照集团改革的既定目标，实现政府和卫生行政部门的权力下放，真正发挥理事会在集团中的核心作用。由理事会对医院运营中的重大问题、重要人事任免、重大项目投资、大额资金使用等事项进行决策。二是探索建立“产权明晰、责任明确、政事分开、管理科学”的现代医院管理制度。要明确建立“现代医院管理制度”是医院发展的必然趋势，积极借鉴企业和国内外医疗机构的先进管理经验，从体制机制改革入手，进一步推动管办分开、政事分开。逐步建立起现代化的人才竞争机制、健全的绩效考评机制和激励机制、公平的晋升机制，引入全面质量管理（TQC）、国际医院管理标准（JCI）等质量管理体系，建立和完善医德医风监督体制等，通过现代化的管理模式来提高效率，提升服务质量，节约成本，增进效益。在体现公益性的同时，调动医务人员的积极性。三是进一步整合资源。按照区域卫生规划和镇江城区人口布局特点，对集团下辖综合性医院、专科医院、社区卫生服务中心进行进一步的资源整合，加大集团内部对口支援和帮扶力度，实现集团内部的人力资源和医疗资源的真正共享。（二）同步推进改革，为集团化改革营造良好氛围一是要明确政府出资人职责。进一步落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策，确保补偿机制落实到位，并尝试探索由市级财政化解债务，由财政保证公立医院向社会提供医疗服务运转资金。二是要积极探索多元化办医途径。在政策允许的范围内，根据集团的实际情况，对筹资项目资金的需求量、时间的长短、成本的高低等因素，采取不同的资金筹措方式，多渠道筹措资金。三是开展多元化办医，积极引进战略合作伙伴，探索成立医院管理公司、股份制、股份合作制等办医新模式。四是不断完善医保政策。要坚持维护病人利益和医院可持续发展相结合的原则，沟通协调的内容包括医院和社区的服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制、定点医师管理；外地转诊管理制度、外地转诊的手续和费用报销办法、异地安置和长驻外地人员异地就诊和费用报销结算办法等内容。要坚持保障水平与医保筹资（含城镇职工、新农合、居民）相适应，要结合国情、省情、市情，坚持低水平、广覆盖的同时，坚持维护病人利益和医院可持续发展相结合的原则，保障水平应与医保筹资（含城镇职工、新农合、居民）相适应。真正建立“小病在社区、大病进医院，康复回社区，健康进家庭”的服务体系。我国医疗集团刍议一、 存在的问题医疗集团的出现表明我国医疗卫生服务业已经开始向集中化、规模化方向发展。但由于医院所处大环境多变,相关政策不配套,加之医院本身体制机制上存在诸多缺陷,使近几年医疗集团在组建和运转过程中不可避免地出现一些问题。(一) 产权不明晰,产权联结纽带弱化。参与组建医疗集团的医院绝大部分是各级政府举办的公立医院。理论上、名义上这些医院产权明晰, 属于政府, 但实践上、事实上这些医院产权不清, 产权人不到位, 医院法人地位模糊, 兼并、重组后, 资产的所有与归属难以划分清楚, 医院集团和资产重组中产权联结纽带相对弱化。(二) 不具备独立法人地位、集团“集而不团”实际运作困难。目前, 我国松散型医疗集团占主流, 多数医疗集团不涉及资产重组和管理体制创新, 不具备独立法人地位医疗集团只是高等级公立医院简单地把低等级医院作为它们的专科医院、分院。在内部运行机制上尚未打破计划经济时期形成的人事制度和分配制度模式,人浮于事、管理低效的问题依然存在。从集团的组织结构看, 普遍存在的问题是核心医院和成员医院间的关系没有理顺, 导致集团工作责、权、利分离, 缺乏必要的管理权和管理力度, 集团未形成投资中心、决策中心、金融中心等功能一一“集而不团”, 没有产生应有的规模效应, 大部分医疗集团“大而不强”。从集团外部因素看, 由于条块分割、行政隶属部门不同、医保制度限制等原因, 集团实际运作困难, 如集团内部的转诊难以真正展开、缺乏对成员医院的人事权等等。无论是委托管理模式、连锁经营模式还是联合兼并模式、技术合作模式, 若未涉及产权制度的根本改革,则基本上都属于松散型医院联盟, 绝大多数医疗集团仍然是“分灶吃饭”。这种模式操作相对容易, 短期对于医院增强品牌效应、降低运作成本有一定作用, 但貌合神离、带镣起舞的“松散”, 难以真正推动医院内部运行机制的改革, 难以提高卫生资源的综合利用效率, 对实现“三医联动” 改革目标、协调解决社会关注焦点问题、促进医保平稳运作等难以切实发挥作用。(三) 医疗集团外延的扩张重于内涵的提升。目前医疗集团的组建, 多源于医院在激烈医疗市场中寻求发展空间的潜在动力, 往往是大型医院和品牌医院因趋利行为和对自身财力、资源的自信, 大规模抢占市场份额, 所追求的竞争优势集中于比较竞争优势, 如医院的规模、地段、床位数、先进的仪器设备等, ( 由于是“分灶吃饭”, 一些集团出现了内部成员医院互相抢夺病源,“窝里斗”的现象。)而较少注重持续竞争优势, 如人才结构、人才培养、科研水平和真正健全的管理体系; 医院集团化的微观初始目标未能与社会总体期望和要求相结合, 集团发展更为关注市场份额、经营和利润, 而对于协调解决社会和政府关注的诸如控制医疗费用过快增长、药品市场混乱、大型仪器设备过度添置和利用、服务态度不佳等问题, 缺乏内在利益驱动机制和动力, 对于实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题更缺乏热情。( 四) 医疗集团发展过程中法律法规建设滞后。国家医疗卫生体制改革及相关法律法规建设滞后, 阻碍了医疗集团进一步发展。现阶段, 在政府财政投人不足, 公立医院必须在医疗市场上取得收人、维持生存的情况下, 公立医院的社会定位与市场定位存在较大差距, 从而使公立医院无所适从或干脆自行其事。因此, 在监管机制严重缺失的状况下, 部分公立医院(集团)行为与其应履行的社会目标相背离, 趋利行为大于社会责任, 形成“非营利性医院往往都是最营利的医院”之怪现象, 一些公立医院(集团)利用公共资源从事免税的“特需医疗服务” 营利和非营利联姻, 财政和市场通吃, 进一步使稀缺的公共医疗资源偏离了大多数人民群众和低收人人群的需求。二、 解决的措施医疗服务市场的特殊性, 决定了市场化不可能解决全部问题, 但市场能够有效配置资源。借鉴国际经验,目前我国在医疗体制改革、优化配置卫生资源的过程中, 应考虑有效融合“有形之手”和“无形之手”的力量, 在政府起主导作用的前提下, 引人市场竞争机制, 从而既发挥市场的优势又遏制市场的劣势, 提高现有医疗卫生体系的运作效率, 在保证医疗服务提供公平性和可及性的基础上, 满足人民群众的多层次、多样化需求, 充分发挥医疗服务业的独特优势。(一) 公立医院进行公司化改革,确立医疗集团独立法人地位。政府起主导作用并不是说忽视市场的作用, 国外的经验也说明了市场机制在医疗卫生领域中的作用。许多国家和地区的公立医院改革都采用了国有产权下的公司化管理模式, 成效显著: 兼顾了公平和效率, 避免了完全计划带来的效率低下, 又有效防止了完全私有化带来的公平不足, 实现了效率和公平的统一。公司化改革能促使政府职能转变, 使医院与政府卫生机构的行政隶属关系向法律合同模式关系转变,实现所有权和经营权的分离, 同时迫使医院进行治理结构、组织设计、经营理念等多方面的改革。确立医疗集团独立法人地位, 建立完善医院集团的法人治理结构, 完善其激励与约束机制,充分发挥医疗集团财务治理的作用, 同时还应优化集团的资本结构、健全股权控制体系和股权结构, 达到医院集团价值最大化目的。( 二) 以纵向一体化方式组建以资产为纽带的紧密型医疗集团。虽然当前松散型医疗集团占主流, 但它只是在我国特殊国情及目前公立医院改革缺乏实际经验情形下的一种过渡模式。从改革的目的和社会发展趋势看, 医疗集团将逐渐由技术协作、管理输出式的松散联合向产权重组方向发展。以资产为纽带、分工协作, 是集团化的基本特征。因此,建议适时以纵向一体化方式组建以资产为纽带的紧密型医疗集团。集团内部形成一种定位不同、相辅相成的医疗服务网络; 完善并严格执行转诊制度, 通过转诊和经济杠杆的作用, 引导病人( 客户)合理流向, 为病人( 客户)提供合理恰当的医疗服务; 在集团内部设立统一的高端医疗设备检查中心, 避免重复引进高端设备、重复检查、重复设置部门, 提高卫生资源、人力资源使用效率。(三) 分类搞活, 满足人民群众多层次、多样化医疗服务需求。建立多层次的医疗服务体系。其前提条件是实质推进现有公立医院的结构调整。应区分政府举办医院与非政府举办医院, 明确界定政府直接参与医疗服务的范围和责任。政府提供基本医疗服务, 并保留一些代表国家先进医疗学术水平、有领先学科、能处理疑难杂症和三级医疗机构。对这些医院, 政府应充分保证对它们的财政投入, 使其成为真正的公立医院。其余医疗机构进行改制, 提供非基本医疗和特需医疗服务, 使政府可以将有限的卫生经费集中投资公立医院。对于上海、北京等国际化特大型城市, 可在开放医疗高端服务的基础上, 组建国有控股的经营性医疗集团。可以对一两个以三级甲等医院为龙头的医疗集团进行试点, 将其推向市场, 成为经营性医疗集团, 推动医疗市场的多元化和充分竞争, 满足高层次人群的需要。当前, 应规范公立医院的“特需医疗服务”,“特需医疗服务项目”必须缴税, 以维护公平竞争的市场环境。总之, 应明确医院的性质, 分而治之, 促进医疗市场公平的、有序的竞争: 公益性为主的医疗集团, 应重点提供基本医疗和医疗救助, 保基本、广覆盖, 体现公平性和可及性, 充分体现政府的公共管理职能; 以市场经营为主的医疗集团, 应满足不同收人、不同理念、不同区域、不同国籍人群的多层次、多样化医疗服务需求,充分发挥特大型城市医疗产业的优势, 并以此为契机逐步发展壮大医疗服务产业。( 四)加强政府引导与监管, 规范医疗集团行为。建立健全相应的法律法规体系,从区域规划角度控制引导医疗集团的组建和发展。引导医院集团化改革从较多关注医院自身生存和发展, 转向更多从宏观方面考虑解决政府和社会所关心问题; 防止医疗集团借改革之名盲目扩张增量、扩大规模而引起新的更多的卫生资源浪费; 建立权威性的独立评审机构对医疗集团进行考核监督, 从而对医疗机构形成真正有效的监督和约束。(五) 引进医疗保险的市场机制,有效控制医疗费用。医疗服务业产业其实是一个可竞争的产业, 医疗机构间的有序竞争,有赖于医疗保险机构的多元化及其之间的竞争。通过竞争, 医保机构才能借助其网络规模优势, 在与医疗机构之间的价格和质量谈判中取得优势地位, 反之,医生和医疗机构为了获得更多的病源,才有动力提供质优价廉的医疗服务。国外经验表明, 医疗保险在控制医疗费用方面起着相当大的作用。我国可以在特大型城市试点,以国际视野引人多元化的医疗保险市场竞争体系, 尝试商业保险公司与医院组成医疗集团, 搭建商业保险医疗服务网络, 发挥保险公司的监督作用。使保险公司和医疗机构形成“风险共担、利益共享”的利益共同体, 从而最大程度地保护病人的利益, 监督和保证医疗质量, 制约医生的行为。也可以改变目前病人自由就诊,使三级医疗网形同虚设的局面, 使病人在保险公司圈定的医疗集团相对固定就诊,对提高医疗质量、降低医疗费用都将有积极作用。( 六) 采取有效措施激发医务人员从业的积极性和责任感, 防止人才流失,保证医疗服务业的可持续发展。医务职业具有高风险、高技术的特点, 但其工资收人与这些职业特点不相符合。医生转行年轻化和优秀年轻人拒绝从医的现象将使我国医疗卫生事业缺乏应有的人才储备。我国应尽快探索建立合理的薪酬机制、激励机制, 激发医务人员从业的积极性和责任感, 建立高素质精干敬业的医师队伍, 保证我国医疗服务业的可持续发展。构筑医疗合作平台，推进医药卫生事业发展一、 经验积累（一）医院集团化平台模式 医院集团化经营即各级医疗机构根据自身的特点和需求，以地域优势、学科专业、集团资产等为纽带，通过松散协作、联合兼并、连锁经营、资产重组等形式进行企业化经营，集团化管理，利用规模效应来提高医院的经济效益和社会效益。1996年，医院集团化首次在国内出现，在诊疗上充分利用地域上接近和专科上互补的优势，在抢救危重急诊和施行复杂手术中便于会诊、转院及进行联合抢救;通过仪器设备的共享、药品供应、后勤保障、医疗设备等方面实行联购共储、有偿调拨等措施进行统筹安排，一方面方便了病人就诊，另一方面也降低了医疗成本，从而减轻了病人的经济负担川医院集团化是大势所趋，走规模发展之路仍是医疗集团的必然选择目前我市医疗资源已呈现集团化发展模式，徐州市五院成为徐医附院西院、徐州矿务集团总医院及徐州铁路医院先后成为徐州医学院附属第二.第三医院，并入徐州医学院集团，成为徐州市最大的医疗集团徐州中心医院兼并市肿瘤医院、并托管徐州市电力医院;徐州市第一人民医院兼并市老年病医院等;成为徐州市三大医疗集团:各医疗集团按照所有权和经营权适度分离的原则，通过资源整合、协调管理、控制风险和培育市场等多种手段，使医疗集团在政府、医院和百姓的不同利益诉求中找准结合点，在较为困难的医疗大环境和激烈的市场竞争之下，准确把握卫生改革的宏观走向、深刻了解和认识医院运营机制的复杂多样、充分依靠团队作业协调互动和共同分享价值提升等一系列使医院管理更规范化、科学化、精细化的研究和实践，提升集团综合实力和影响力。（二）实现医院向检查、检脸结果共享互认平台模式在一定区域范围内，在卫生行政主管部门的领导下实施医疗机构间医学检查、检验结果共享互认工作如实现医学检验、影像检查结果互认，为实现这一目标，各医疗机构应强化质量管理概念，加强室内质控，积极参加室间质评，保证各种检查、检验结果的可比性和统一性，实现结果互认。患者到医院就诊，在不影响疾病诊疗、确保医疗质量和医疗安全的前提下，疾病周期性变化规律时间范围内能提供规范完整的检查、检验报告和相应影像资料的检查、检验项目，同级医院之间、二级医院对三级医院，原则上予以相互认可:如病情变化确需要重新检查的，须向病人明确说明，并将复查依据在病历中予以记载，对费用较高的大型医用设备检查项目，应得到患者或家属签字同意:实现“医院间医学检查、检验结果共享”，使就诊病人的医疗检查结果能在医院间共享、通用，使患者在得到医疗费用实惠的同时，还能感受到更多的人文关怀。（三）医疗资源、设备共享平台摸式医疗设备管理是提高医疗设备综合效能的重要途径和手段，建立医疗设备共享中心是设备管理的有效方法之一，设备共享就是设备专管共用，即在卫生行政主管部门统一管理下，成立大型医用设备检查治疗中心，共享的大型医用设备检治中心是独立于医院之外的一种大型医用设备共享模式，打破大型设备归一家机构所有，独立使用的格局，实现大型医疗设备资源共享。独立的大型医疗设备检治中心相对于医院集团和共享检查结果更具有优势:(1)由于独立的检治中心是和医疗机构分开的，没有直接的经济利益促使医院做过多的检查，能有效的减少医院对大型设备的诱导需求;(2)相对于检查、检验结果共享模式，病人在同一个中心进行检查，保证了检查结果的一致性，避免了重复性检查;(3)检治中心将大型医用设备的检治功能从医院分离，在利益分配方面只涉及医院和捡治中心两方利益。在检治费用之外没有发生与医院相关的其他费用，检治中心和医院之间利益容易分配。成立医疗资源、设备共享平台，对医疗机构发展有较大推动作用，既可以加速医疗技术的发展，避免卫生资源的浪费，又可避免设备更新所带来的损失，减少财务风险，降低医疗成本，提高资金收益率因此，为适应市场竞争的新形势，医疗机构必须更新观念，引进现代化企业管理理念，注重成本效益，充分利用医疗资源，力求以最低的成本实现最大的效益在这方面。徐州市医学科学研究所做了一些有益的尝试，在徐州市卫生局和科技局的正确领导和大力支持下，通过充分调研和可行性论证，依托中国医学科学院基础医学细胞中心，成立了徐州市细胞治疗中心，开展肿瘤的生物免疫治疗工作作为我市首个细胞实验公共服务平台，先后与徐州市第一人民医院、徐州矿务集团总医院及徐州市中心医院开展了肿瘤生物治疗工作，成功对近60例肿瘤患者进行了生物免疫治疗，既发挥了细胞实验公共平台的作用，推动了细胞免疫治疗技术在我市的开展，也实现了资源共享，降低了医疗成本。另外徐州市医学科学研究所临床检验中心实验室也通过不断加大投入力度，拓宽市场规模，建成开放性实验室，为一级医疗机构提供医学检验服务，实现检验结果的同一性。（四）选程医疗资源共享平台摸式我国幅员辽阔，地区、城乡差距较大，卫生资源分配失衡:部分地区医疗资源匾乏，导致这些地区的患者无法获得及时、高质量的医疗服务二随着计算机技术的迅速发展，远程医学正以惊人的速度和影响力带动着现代医疗技术向超越空间、时间的更广更深的领域发展远程医学开拓了医疗服务的新模式与新境界，打破传统医疗在环境、地点、场所、资源等方面的限制，使医疗服务来到人民大众的身边间。远程医学平台作为常规医疗的一种补充，为缓解医疗资源魔乏地区患者看病难和提高社区医疗服务水平提供了可能，充分利用医疗资源、降低医疗费用和提高医疗服务水平，是实现医疗平等的重要措施:远程医学使医生在患者无须亲临的情况下，对患者的病情做出全面的、仔细的思考、总结和分析，从而做出正确的诊断和制订科学的治疗方案，既提高了诊断准确率，又节省了患者的就诊时间，让许多患者在有机会得到高水平医疗服务的同时，也免除了长途奔波、挂号排队的劳碌之苦。远程医学充分利用现代先进的电子信息技术，通过网络建立起跨越时空的“电子医院”，初步实现城乡之间、先进地区与落后地区之间大范围内医疗资源的整合与共享，从而缩小医疗条件的差别，降低普通老百姓与名医院、名专家的“门槛”，解决好医疗资源匾乏地区群众“看病难”、遇到疑难病症求名医难的间题.并可极大地提高现有先进医疗设备的利用率，从而降低国家、患者的医疗负担。深化上海医疗集团改革的思考一、 经验积累(一)市场经济发达国家医疗集团主要模式市场经济发达国家在二三十年前就进行了医院重组改革,通过医院兼并形成医院联合体或医疗集团,其中美国、英国和新加坡具有代表意义。1.美国美国医疗集团通常以一家大的医院为核心,整合不同等级的医院构成。医院之间有很强的互补性和严格的转诊制度。集团管理最明显的特征是:董事会和管理层控制集团资产,制定统一的财务预算、市场营销策划和人才培训计划,在系统内部实现医疗设备和数据共享、数据集中处理。集团管理高层都是职业经理人,专业医师占的比重很小。对于非营利性医院而言,为了和所在社区保持广泛的联系和实现服务于社会的目标,董事会成员由来自不同阶层、不同职业和不同社会背景的人组成,从而确保董事会能更加关注社区的需要。美国通过医院集团化、规模化和社会化规避了市场机制的副作用,充分发挥了优胜劣汰、规模经济和范围经济以及专业化分工的优势。2.英国英国实行的是全民医疗服务体系,公立医院由政府全额投入,居民看病免费。如需特殊服务,可到私立医院就诊。英国从1990年开始医疗卫生改革,引入“内部市场”机制。即分离卫生管理机构与公立医院,使公立医院变成自我管理、自我经营,有独立法人地位的医院托拉斯。医院托拉斯资产依然归国家所有,但引入公司化管理模式:政府不再直接向居民提供医疗服务,而是根据医院提供医疗服务的数量和质量,向医院托拉斯购买服务。医院托拉斯必须和卫生管理部门以及全科医生基金持有者签订合同,通过提供相应数量和质量的卫生服务获得医院生存和发展所需的资金。改革后的医院为了生存和发展,只能提高自身效率。3.新加坡新加坡政府针对公立医院管理落后的情况,于1985年实行“重组计划”,具体方式是政府将国有医疗机构进行垂直整合重组,组建国家卫生保健集团和新加坡卫生服务集团。这两大集团由私人公司按照公司法进行运作,但资产归政府所有,卫生部派员参加公司董事会。在公司化的条件下,医院拥有更大的自主权,并设置比较完善的公司治理结构。集团内部实行双向转诊制度,充分发挥社区医院作用,保证宝贵的医疗资源用于重要的环节,克服了大医院看“小病”等资源浪费的问题。(二)上海医疗集团的主要模式1.公司化托管模式这种模式是指医院的所有者通过契约形式,将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力,并能够承担相应经营风险的法人按照公司化管理有偿经营,以明晰医院所有者、经营者责权利关系,实现医院效益最大化的一种经营方式。其核心内容之一就是引入竞争机制,强化符合市场经济要求的分配制度、人事管理、后勤社会化改革,采用现代企业管理模式,提高公立医院服务质量和技术水平,提高综合竞争力。上海仁济医疗集团采用这种模式,创建了“体制不变先转机制”的“仁济模式”,集团本部成为“研发中心、管理中心、营销中心、培训中心”,较好地实现了集团化运营。2.联合兼并模式这种模式是由集团购买、兼并、联合医院,然后由集团自己直接经营管理,如上海瑞金医院集团。被联合医院由核心医院派员参与管理,并在学科建设、人才培养、医疗技术等方面给予指导、支持,医院隶属关系、产权、级别、人事归属均保持不变;被兼并医院则纳入核心医院统一管辖,建制撤消,产权转移,人员合并。3.松散协作模式这种模式以地域优势或学科专业(技术)优势为纽带,集团内部成员医院松散协作,没有隶属关系,所有制性质、财务核算形式、现有资产所属关系、人员归属管理权限均不变,各自承担相应的民事责任,经营上独立自主,如上海市第六人民医院集团。4.连锁经营模式这种模式以专科特色为纽带,以连锁经营的方式设点,实施统一的医疗服务、医院管理和经营活动,如上海市华山神经外科(集团)医院。该种模式不涉及医院内部运行机制和管理体制问题,经营效率主要取决于核心医院既有的管理模式和管理水平。二、存在的问题医疗集团的出现表明上海医疗卫生服务业已经开始向集中化、规模化方向发展。但由于相关政策不配套,加之医院本身在体制机制上存在诸多缺陷,医疗集团在组建和运转过程中不可避免地出现了一些问题。（一） 产权不明晰,产权联结纽带弱化参与组建医疗集团的医院绝大部分是各级政府举办的公立医院。理论上这些医院产权明晰,属于政府,但事实上这些医院产权不清,法人地位模糊,兼并、重组后,资产的所有与归属难以划分清楚,集团的产权联结纽带相对弱化。（二） 不具备独立法人地位,实际运作困难目前,上海松散型医疗集团占主流。多数医疗集团不涉及资产重组和管理体制创新,不具备独立法人地位,只是高等级公立医院简单地把低等级医院作为其专科医院、分院。从组织结构看,普遍存在的问题是核心医院和成员医院的关系没有理顺,导致集团工作责、权、利分离;集团“集而不团”,没有产生应有的规模效应。从外部因素看,由于条块分割、行政隶属部门不同、医保制度限制等原因,集团实际运作困难,如集团内部转诊难以真正展开、缺乏对成员医院的人事权等。松散型医院联盟虽然操作相对容易,短期内对医院增强品牌效应、降低运作成本有一定作用,但难以真正推动医院内部运行机制的改革,难以提高卫生资源的综合利用效率。（三） 外延的扩张重于内涵的提升目前医疗集团的组建,往往是大型医院和品牌医院因趋利行为和对自身财力、资源的自信,大规模抢占市场份额的结果,所追求的竞争优势多集中于比较竞争优势,如医院的规模、地段、仪器设备等,而较少注重持续竞争优势,如人才结构、人才培养、科研水平和真正健全的管理体系等;医院集团化的微观初始目标未能与社会总体期望和要求相结合,集团发展更为关注市场份额、经营和利润,而对于协调解决社会和政府关注的诸如医疗费用过快增长、药品市场混乱、大型仪器设备过度添置和利用、服务态度不佳等问题,缺乏内在利益驱动机制和动力,对于实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题更是缺乏热情。（四） 法律法规建设滞后医疗卫生体制改革及相关法律法规建设滞后,阻碍了医疗集团的进一步发展。现阶段,在政府财政投入不足、监管机制严重缺失的情况下,部分公立医院(集团)行为与其应履行的社会目标相背离,趋利行为大于社会责任,形成“非营利性医院往往都是最盈利的医院”之怪现象。一些公立医院(集团)利用公共资源从事免税的“特需医疗服务”,进一步使稀缺的公共医疗资源偏离了为大多数群众和低收入人群服务的目标。三、解决的措施医疗服务市场的特殊性,决定了市场化不可能解决全部问题。因此借鉴国际经验,目前上海在医疗体制改革、优化配置卫生资源的过程中,应考虑有效融合“有形之手”和“无形之手”的力量,在政府起主导作用的前提下,引入市场竞争机制,提高现有医疗卫生体系的运作效率,在保证医疗服务提供公平性和可及性的基础上,满足人民群众的多层次、多样化需要。(一)公立医院进行公司化改革,确立医疗集团独立法人地位政府起主导作用并不是说忽视市场的作用,国外经验也说明了市场机制在医疗卫生领域中的作用。许多国家和地区的公立医院改革都采用国有产权下的公司化管理模式,成效显著:既避免了完全计划带来的效率低下,又有效防止了完全市场化带来的公平不足,实现了效率和公平的统一。公司化改革能促使政府职能转变,使医院与政府的行政隶属关系向法律合同模式关系转变,实现所有权和经营权的分离,同时迫使医院进行治理结构、组织设计、经营理念等多方面的改革,最终确立医疗集团的独立法人地位。(二)以纵向一体化方式组建以资产为纽带的紧密型医疗集团以资产为纽带、分工协作是集团化的基本特征。从改革目的和社会发展趋势看,医疗集团将逐渐由技术协作、管理输出式的松散联合向产权重组方向发展。因此,建议适时以纵向一体化方式组建以资产为纽带的紧密型医疗集团。集团内部形成一种定位不同、相辅相成的医疗服务网络;完善并严格执行转诊制度,通过转诊和经济杠杆的作用,引导病人合理分流,为病人提供合理恰当的医疗服务;在集团内部设立统一的高端医疗设备检查中心,避免重复引进设备、重复设置部门,提高卫生资源使用效率。(三)分类搞活,满足人民群众多层次、多样化的医疗服务需求明确医院性质,分而治之,促进医疗市场公平有序竞争:公益性为主的医疗集团,由政府举办的医院组成,重点提供基本医疗和医疗救治,体现公平性和可及性;以市场经营为主的医疗集团,由非政府举办的医院组成,满足不同收入、不同理念、不同区域、不同国籍人群的多层次、多样化医疗服务需求。(四)加强政府引导与监管,规范医疗集团行为建立健全相应的法律法规体系,从区域规划角度控制引导医疗集团的组建和发展,防止医疗集团借改革之名盲目扩大规模而引起新的卫生资源浪费。建立权威性的独立评审机构对医疗集团进行考核监督,使医院集团从较多关注医院自身生存和发展,转向更多从宏观方面考虑解决政府和社会所关心的问题。(五)引进医疗保险的市场机制,有效控制医疗费用国外经验表明,医疗保险在控制医疗费用方面起着相当大的作用。上海市可以尝试引入多元化的医疗保险市场竞争体系,如商业保险公司与医院组成医疗集团,搭建商业保险医疗服务网络,发挥保险公司的监督作用;又如保险公司参股医疗集团、医疗集团参股保险公司,使保险公司和医疗机构形成“风险共担、利益共享”的利益共同体,从而最大程度地保护病人利益,制约医生行为。这样,可以改变目前病人自由就诊的局面,使病人在保险公司圈定的医疗集团相对固定就诊,这对提高医疗质量、降低医疗费用有积极作用。镇江医疗集团的破与立一、 经验积累（一） 从自主选择到区域化就组织形态而言，林枫认为，区域医疗服务体系可采用“3+2+1”、“3+1”、“2+1”三种模式。省会城市和地级市比较适用“3+2+1”模式，即以三级医院为龙头，纵向联合二级专科医院和社区卫生服务中心，这也是镇江采用的模式。除此之外，在设区的市内建议采用“3+1”模式，在县级市建议采用“2+1”模式。起初，按照镇江改革的设计，镇江医疗集团的组建采取“政策主导下的医院自主选择”方式。镇江市域内医院的构成较为多元，分别隶属于市卫生局和省教育厅的镇江市第一人民医院（下称“市一院”）和江苏大学附属医院（下称“江滨医院”）两家三级甲等综合医院，各自在政策主导下团结专科医院，成立江苏康复医疗集团（下称“康复医疗集团”）和江苏江滨医疗集团（下称“江滨医疗集团”）。所谓“自主选择”，牵头医院可以跨区域谈判，自由选择一级医疗卫生机构。之所以如此设计，其涵盖了一个医疗服务理论，意在降低患者选择不同医疗集团的成本。“医疗集团与医疗集团之间的社区卫生服务机构普遍布点，患者向左转是A医疗集团，向右转是B医疗集团，选择成本低。如果让患者坐车跑几十公里才能到抵达另一个家医疗集团，患者就医无法选择。”因此，镇江最初鼓励两所龙头医院在区域间交叉选择社区卫生服务中心。然而事与愿违，经过一段时间的运行，最终分处润州区的市一院和京口区的江滨医院，却按区域分别管辖区域内的社区卫生服务中心，市一院另辖新区4所社区卫生服务中心。之所以形成这样的格局，一方面考虑到两个集团医疗资源的均衡，另一方面受限于强大的行政体系。江苏大学附属医院院长助理、江滨医疗集团医改执行领导小组副组长吕剑平告诉记者：“一开始采取自愿选择的原则，结果两个集团的资源分配不均。后经政府划分，每个集团跨区域管辖数量基本相当的社区卫生服务中心。经过一段时间的运行，因所辖社区卫生服务中心受两个区卫生局管理，沟通，管理不太便捷，最终采纳了划区而治的原则。”尽管最后做出了一定的妥协，但林枫表示，镇江市患者的自由选择权并没有被剥夺。（二） 紧密型集团探路在组建医疗集团之初，康复医疗集团被定位为以技术和管理为纽带的紧密型医疗集团。然而，资产整合伤筋动骨，非一朝一夕能够完成。反复思量后，江滨医疗集团最终提出了“政府办、集团管”的模式，成立社区管理中心。集团聘任区卫生局局长担任管理中心主任，集团委派副主任。集团对中心主任工作进行绩效考核，根据考核情况发放年终奖金，充分调动其积极性。“就目前情况而言，这应该是当前最好的解决方式。”（三） 松散型集团不松散江滨医疗集团的成员构成多元性强，隶属关系复杂。“资产重组、人财物集中管理，很难实现。”囿于这种种因素，医疗集团前两年实质性的推进较缓，直到2012年才找到了合适的发展路径。“多元化不影响一体化，无论是以资产重组为纽带还是以技术为纽带，医疗集团的运行要想可持续，必须一体化。”吕剑平表示。围绕一体化，江滨医疗集团在2012年做了大量工作。“不论医疗集团以什么为纽带，必须有落实到位的管理。”吕剑平介绍，从管理架构来说，江滨医疗集团实行理事会领导下的院长负责制，各成员医院的院长担任理事会理事。中层管理则分为两块：社区运行管理依托京口区卫生局，集团与京口区卫生局共同组建社区管理