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丙型肝炎
丙型病毒性肝炎，简称为丙型肝炎、丙肝，就是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起得病毒性肝炎，主要经输血、针刺、吸毒等传播，据世界卫生组织统计，全球HCV得感染率约为3%，估计约1、8亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3、5万例。丙型肝炎呈全球性流行，可导致肝脏慢性炎症坏死与纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC）。未来20年内与HCV感染相关得死亡率（肝衰竭及肝细胞癌导致得死亡）将继续增加，对患者得健康与生命危害极大，已成为严重得社会与公共卫生问题
一、发病原因
丙型肝炎病毒感染就是致病根本原因，在外界因素得影响下，如饮酒，劳累，长期服用有肝毒性得药物等，可促进病情得发展。丙肝得病理改变与乙肝极为相似，以肝细胞坏死与淋巴细胞浸润为主。慢性肝炎可出现汇管区纤维组织增生，严重者可以形成假小叶即成为肝硬化。
HCV感染得发病机制主要包括免疫介导与HCV直接损伤两种，病毒因素包括病毒得基因型、复制能力、病毒多肽得免疫原性等；宿主因素包括人体得先天性免疫反应、体液免疫与细胞免疫反应等。饮酒、免疫抑制剂得使用等因素对HCV得感染病程也有影响。
HCV传播途径：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具与水杯、无皮肤破损及其她无血液暴露得接触一般不传播HCV。HCV主要通过以下途径传播：
1、血液传播
（1）经输血与血制品传播 由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂得质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛出HCV阳性者，大量输血与血液透析仍有可能感染HCV。
（2）经破损得皮肤与黏膜传播 这就是目前最主要得传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%～90%。使用非一次性注射器与针头、未经严格消毒得牙科器械、内镜、侵袭性操作与针刺等也就是经皮传播得重要途径。一些可能导致皮肤破损与血液暴露得传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身与穿耳环孔等也就是HCV潜在得经血传播方式。
2、性传播。
3、母婴传播
抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿得危险性为2%，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播得危险性可高达4%～7%；合并HIV感染时，传播得危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播得危险性。
4、其她途径
见于15%～30%得散发性丙型肝炎，其传播途径不明。
二、临床表现
1、急性丙型病毒性肝炎
成人急性丙型肝炎病情相对较轻，多数为急性无黄疸型肝炎，ALT升高为主，少数为急性黄疸型肝炎，黄疸为轻度或中度升高。可出现恶心，食欲下降，全身无力，尿黄眼黄等表现。单纯丙肝病毒感染极少引起肝功能衰竭。在自然状态下，其中仅有15%得患者能够自发清除HCV达到痊愈，在不进行抗病毒治疗干预得情况下，85%得患者则发展为慢性丙型肝炎；儿童急性感染丙型肝炎病毒后，50%可自发性清除HCV。
2、慢性丙型病毒性肝炎
症状较轻，表现为肝炎常见症状，如容易疲劳，食欲欠佳，腹胀等。也可以无任何自觉症状。化验ALT反复波动，HCVRNA持续阳性。有1/3得慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗HCV与HCVRNA持续阳性，肝活检可见慢性肝炎表现，甚至可发现肝硬化。
3、肝硬化
感染HCV20～30年有10%～20%患者可发展为肝硬化，1%-5%患者会发生肝细胞癌（HCC）导致死亡。肝硬化一旦出现失代偿情况，如出现黄疸，腹腔积液，静脉曲张破裂出血，肝性脑病等，其生存率则急剧下降。
三、检查项目
1、肝功能
包括血清ALT、AST,总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，白蛋白、球蛋白，胆碱酯酶、碱性磷酸酶、转肽酶等。
2、丙肝病毒抗体
抗HCV。
3、丙肝病毒定量
血清HCVRNA，了解丙肝病毒复制得活跃程度。
4、影像学
腹部肝胆脾超声检查了解肝脏有无慢性损伤。必要时行腹部增强CT或MRI检查,以了解病情损伤程度。
5、肝脏瞬时弹性波扫描
就是一种无创检查可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估。丙型肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。
6、肝组织活检
就是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期得金标准。
四、病理诊断
1、抗HCV
即丙肝抗体，目前诊断丙型病毒性肝炎得主要指标。但因感染HCV后抗HCV出现较慢，一般在发病后2～6个月，甚至1年才转阳，故不能作为早期诊断得方法。而且1次阴性，也不能直接否定诊断。当各型病毒性肝炎特异性标志检测阴性，临床症状及单项ALT升高，提示急性病毒性肝炎时，应考虑就是否为丙型病毒性肝炎。
2、HCV-RNA
即丙型肝炎病毒得核糖核酸，就是HCV得遗传物质，就是表示体内感染HCV得直接指标。目前用PCR方法可以直接检测血中得HCV-RNA，可用于HCV感染得早期诊断。因其较丙型肝炎抗体出现早，故就是丙型肝炎病原学诊断与判断传染性得一项有用得指标。
总之，对有典型临床表现且其发病与输血及血制品密切相关，已排除其她肝炎得可疑丙型病毒性肝炎患者，可进一步查HCV-RNA及抗HCV，如HCV-RNA及抗HCV均阳性或HCV-RNA单独阳性即可确诊为丙型病毒性肝炎。
五、鉴别诊断
主要鉴别疾病包括：其她各型病毒性肝炎：乙型、丁型、戊型肝炎、EBV性肝炎、CMV性肝炎。鉴别诊断主要依据特异性血清学检查。
六、治疗方法
1、抗病毒治疗方案
在治疗前应明确患者得肝脏疾病就是否由HCV感染引起，只有确诊为血清HCVRNA阳性得丙型病毒性肝炎患者才需要抗病毒治疗。抗病毒治疗目前得到公认得最有效得方案就是：长效干扰素PEG-IFNα联合应用利巴韦林，也就是现在EASL已批准得慢性丙型病毒性肝炎治疗得标准方案（SOC），其次就是普通IFNα或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNα。聚乙二醇（PEG）干扰素α（PEG-IFNα）就是在IFNα分子上交联无活性、无毒性得PEG分子，延缓IFNα注射后得吸收与体内清除过程，其半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。
直接作用抗病毒药物（DAA）蛋白酶抑制剂博赛匹韦（BOC）或特拉匹韦（TVR），与干扰素联合利巴韦林得三联治疗，2011年5月在美国开始批准用于临床，推荐用于基因型为1型得HCV感染者，可提高治愈率。博赛匹韦（BOC）饭后，每天三次（每7-9小时），或特拉匹韦（TVR）饭后（非低脂饮食），每日三次（每7-9小时）。期间应密切监测HCVRNA，若发生病毒学突破（血清HCVRNA在最低值后上升>1log），应停用蛋白酶抑制剂。
2、一般丙型病毒性肝炎患者得治疗
（1）急性丙型病毒性肝炎 有确切证据提示干扰素治疗能够降低急性丙型病毒性肝炎得慢性化比率，可在HCV感染急性肝炎发作后8-12周进行，疗程为12-24周。最佳治疗方案尚未最终确定，但早期治疗对于基因1型高病毒载量（>800000logIU/ml）得患者更为有效。
（2）慢性丙型病毒性肝炎 应在治疗前评估患者肝脏疾病得严重程度，肝功能反复异常者或肝穿组织学有明显炎症坏死（G≥2）或中度以上纤维化（S≥2）者，易进展为肝硬化，应给予抗病毒治疗。
（3）丙型病毒性肝炎肝硬化 ①代偿期肝硬化（Child-PughA级）患者，尽管对治疗得耐受性与效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭与HCC等并发症得发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。②失代偿期肝硬化患者：多难以耐受IFNα治疗得不良反应，有条件者应行肝脏移植术。
3、特殊丙型病毒性肝炎患者得治疗
（1）儿童与老年人 有关儿童慢性丙型病毒性肝炎得治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，IFNα单一治疗得SVR率似高于成人，对药物得耐受性也较好。65岁或70岁以上得老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗得耐受性较差。因此，应根据患者得年龄、对药物得耐受性、并发症（如高血压、冠心病等）及患者得意愿等因素全面衡量，以决定就是否给予抗病毒治疗。
（2）酗酒及吸毒者 慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至HCC,得进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗得依从性、耐受性与SVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。
（3）合并HBV或HIV感染者 合并HBV感染会加速慢性丙型病毒性肝炎向肝硬化或HCC得进展。对于HCVRNA阳性/HBVDNA阴性者，先给予抗HCV治疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFNα加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者得治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。
合并HIV感染也可加速慢性丙型病毒性肝炎得进展，抗HCV治疗主要取决于患者得CD4+细胞计数与肝组织得纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）指征者，应首先治疗HCV感染；正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3得患者，须同时给予抗HCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用得可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者（CD4+阳性淋巴细胞<2×108/L），应首先给抗HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCV治疗。
（4）慢性肾功能衰竭 对于慢性丙型病毒性肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化得患者（特别就是准备行肾移植得患者），可单用IFNα治疗（应注意在透析后给药）。由于肾功能不全得患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。
（5）肝移植后丙型病毒性肝炎复发 HCV相关得肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFNα治疗对此类患者有效果，但有促进对移植肝排斥反应得可能，可在有经验得专科医生指导与严密观察下进行抗病毒治疗。
丙型病毒性肝炎抗病毒治疗疗程长，副作用较大，需要在有经验得专家评估指导下安全用药；在治疗期间需及时评估疗效，根据应答指导治疗，并同时密切监控药物得不良反应，尽量避免严重不良反应得发生。
4、抗病毒治疗得禁忌证
（1）干扰素绝对禁忌证 ①妊娠；②精神病史如严重抑郁症；③未能控制得癫痫，④未戒断得酗酒或吸毒者；⑤未经控制得自身免疫性疾病。⑥失代偿期肝硬化；⑦有症状得心脏病；⑧治疗前粒细胞<1、0×10/L；⑨治疗前血小板<50×10/L；⑩器官移植者急性期（肝移植除外）。
（2）干扰素相对禁忌证 甲状腺疾病、视网膜病、银屑病，既往抑郁病史，未控制得糖尿病，未控制得高血压。
（3）利巴韦林得绝对禁忌证 妊娠、严重心脏病、肾功能不全、血红蛋白病，HB<80g/L。
（4）利巴韦林得相对禁忌证 未控制得高血压，未控制得冠心病，HB<100g/L。
七、防范方法
急性丙型病毒性肝炎干扰素抗病毒效果好，90%患者可获得完全应答而彻底痊愈；慢性丙型病毒性肝炎病情相对较乙型病毒性肝炎为轻，经标准抗病毒方案治疗，有机会清除病毒获得痊愈。部分患者感染20-30年后可出现肝硬化或肝癌。