常用急症急救药物应用.pptx

常用急症急救监测与药物应用常用急症急救监测与药物应用中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心上上 海海 市市 创创 伤伤 急急 救救 中中 心心第二军医大学长征医院第二军医大学长征医院 ICUICU陈德昌陈德昌l端正思想，热爱护理端正思想，热爱护理l三十六行，行行出状元三十六行，行行出状元l三分治疗，七分护理三分治疗，七分护理l护理工作的错误会带来不可弥补的损失护理工作的错误会带来不可弥补的损失罗氏芬罗氏芬克林霉素克林霉素罗氏芬罗氏芬可乐必妥可乐必妥千里之堤，溃于蚁穴！千里之堤，溃于蚁穴！l人是会犯错误！人是会犯错误！l上帝不会犯错误，会宽恕！上帝不会犯错误，会宽恕！“To Err Is Human”l Errors caused Deaths In US:44000-98000/Year l Drew E.Altman,N Engl J Med 2004;351;20 In China:12900/year?Adopted from CAC 1999 Bond CA;(AHA database)1116 hospitals Errors:430585 Errors Affected Outcomes:17338Occurred in 5.07%of admitted patients22.7 hr or 19.33 admissions/ErrorMedical Errors Survey Pharmacotherapy 2005Errors Happened in ICU Critical Care Safety Study 391 patients(1 year)1490 patient-days 277 errors 11%Life-threatening Jeffrey M CCM 2005 Am J Respir Crit Care Med 2010;181:134142(意向性的医疗计划没有实施或实施失败意向性的医疗计划没有实施或实施失败,或采用错误医疗计划达到某一目的或采用错误医疗计划达到某一目的)(医疗处置而非原发病导致的人体伤害医疗处置而非原发病导致的人体伤害)(减轻或治愈或阻断了的不良事件减轻或治愈或阻断了的不良事件)(不能预防或阻止的医疗错误导致的损害不能预防或阻止的医疗错误导致的损害)(正确的医疗处置导致的不可避免的损害正确的医疗处置导致的不可避免的损害)(医疗错误导致的损害由于处置得当在伤害进一步加重前大大减轻了医疗错误导致的损害由于处置得当在伤害进一步加重前大大减轻了)(医疗错误可能导致损害但没有发生医疗错误可能导致损害但没有发生)(医疗错误可能导致损害但在医嘱实施前被阻止了医疗错误可能导致损害但在医嘱实施前被阻止了)(医疗错误可能导致损害而且实施了医嘱但由于运气或患者代偿作用没有出医疗错误可能导致损害而且实施了医嘱但由于运气或患者代偿作用没有出现可检测到的损害现可检测到的损害)(可能导致损害的错误医嘱已实施于患者可能导致损害的错误医嘱已实施于患者,但在伤害发生前患者已恢复但在伤害发生前患者已恢复)ICU Characteristicsl70 ICU in Francel1369 PtslMarch 27,2006,at 8 A.M.,to April 3,2006,at 8 A.M.Safety IndicatorlMedical errors:1192/1369/WlAt least one medical error:367(26.8%)patients,2.1/1,000 patient-dayslSecond occurrences of specific errors:203/367(55.3%).lThe most common medical error:insulin administration,185.9/1,000 days of insulin treatmentSeverity of Medical ErrorslAdverse events:183(15.4%)/128(9.3%)Pts/1192lOne or more clinical consequences(n=163)lRequired one or more procedures or treatments(n=58)lClinical monitoring:74/1,192(6.2%)eventslLaboratory or radiological investigations:28/1,192(2.3%)eventslMedical or surgical treatment:30/1,192(2.5%)eventslTreatment for organ dysfunction for 2/1,192eventsDeathlOne after self-extubationlThree after delayed surgical treatmentConclusionslThe impact of medical errors on mortality indicates an urgent need to develop prevention programsMethodsl280 ICUs registered for the study by December 2003.lThe date of the studyJanuary 21,2004with its limited 24-h observation lUltimately,203 ICUs from 29 countries and four continents participated.Resultsl203ICUs:a mixed type(n=143);surgical(n=24),medical(n=19),trauma(n=9)or other(n=8).lHospitals:with 600 beds(36%).lThe ICUs:12 beds(23%).lMost ICUs:with three nurse shifts(70%)and two(52%)or three(48%)physician shifts per day.lThe median Patient-to-nurse ratio:from 1.3(shift 1)to 2.0(shift 3),and from 3.0(shift 1)to 6.0(shift 3).ConclusionslSentinel events related to medication,indwelling lines,airway,and equipment failure in ICUs occur with considerable frequency.Although patient safety is recognised as a serious issue in many ICUs,there is an urgent need for development and implementation of strategies for prevention and early detection of errors.中国中国ICU错误抽样调查错误抽样调查8个三级甲等个三级甲等教学医院教学医院4个医院资料统个医院资料统计计(时间时间60天天)4个医院资料统个医院资料统计缺管可靠性计缺管可靠性病人数病人数:467病人日病人日:1319 马朋林等马朋林等,中国危重病急救医学中国危重病急救医学 2007;10:614-618 ICU错误发生情况错误发生情况病人病人.日日13191319病人数病人数467467发生错误发生错误病人数病人数214214错误次数错误次数294294l 病人可能发生错误率病人可能发生错误率:45.82%l 错误错误发生频发生频率率:1次错误次错误/4.48天天.病人病人ICU病人面临错误风险病人面临错误风险错误后果错误后果被制止的错误被制止的错误7 7（次）（次）被制止或未产生影响被制止或未产生影响207207引起生命体征波动引起生命体征波动8282造成组织器官功能损害造成组织器官功能损害2 2导致病人死亡导致病人死亡0?0?护理工作：监测什么？护理工作：监测什么？心电监测心电监测l电极片是否脱落、位置是否正确电极片是否脱落、位置是否正确l心率大于原来的心率大于原来的20以上或以上或120次次/分时一定要分时一定要报告医生，医生不处理报告主治医师、护士长报告医生，医生不处理报告主治医师、护士长或当班组长或当班组长l心电紊乱心电紊乱l心率报警时须看患者脸色、摸脉博心率报警时须看患者脸色、摸脉博l心跳停搏时，先前胸击一拳，后开始心脏按压，心跳停搏时，先前胸击一拳，后开始心脏按压，并报告医生，同时去拿气管插管箱和简易呼吸并报告医生，同时去拿气管插管箱和简易呼吸器器血压监测血压监测l体位变化对血压的影响体位变化对血压的影响l必要时手工监测必要时手工监测l血压低于原血压的血压低于原血压的30以上时须报告医生以上时须报告医生l收缩压低于收缩压低于100mmHg或脉压低于或脉压低于20mmHg须报告须报告医生医生l持续的低血压是不能离开医护人员的，直至血压升持续的低血压是不能离开医护人员的，直至血压升至目标血压，终末期病人除外至目标血压，终末期病人除外l检查血管活性药物是否按要求输入患者体内、输液检查血管活性药物是否按要求输入患者体内、输液管路是否不通或脱落管路是否不通或脱落l容量支持是否按要求进行容量支持是否按要求进行呼吸监测呼吸监测l频率，胸廓的起伏频率，胸廓的起伏l有无吸气性呼吸困难有无吸气性呼吸困难l有无用力呼吸有无用力呼吸l氧饱和度情况氧饱和度情况l保持气道通畅是第一要务保持气道通畅是第一要务l紧急情况下可使用面罩和简易呼吸器进行人工紧急情况下可使用面罩和简易呼吸器进行人工呼吸呼吸体温体温l40以上患者可能出现意识改变、抽搐以上患者可能出现意识改变、抽搐l35以下可能出现凝血功能障碍以下可能出现凝血功能障碍l33以下患者可能出现心律失常以下患者可能出现心律失常l低体温患者注意保暖，可以用温生理盐水洗胃，低体温患者注意保暖，可以用温生理盐水洗胃，尤其在创伤大出血大量输液的病人，可出现低尤其在创伤大出血大量输液的病人，可出现低体温和凝血功能障碍，输注液体应加温体温和凝血功能障碍，输注液体应加温l高热患者同样可以用凉生理盐水降温，酒精四高热患者同样可以用凉生理盐水降温，酒精四肢擦浴，但中心部位不宜擦浴肢擦浴，但中心部位不宜擦浴人工气道人工气道l人工气道不能扭曲、不能过度牵拉、不能偏位人工气道不能扭曲、不能过度牵拉、不能偏位l新建立的人工气道固定一定要确切新建立的人工气道固定一定要确切l人工气道意外脱管，窦道形成者可抽气后重新人工气道意外脱管，窦道形成者可抽气后重新放入，新建人工气道则一面进面罩人工呼吸器放入，新建人工气道则一面进面罩人工呼吸器进行人工呼吸，一面呼叫医生重建人工气道进行人工呼吸，一面呼叫医生重建人工气道l人工气道每小时湿化一次，如遇插入困难，气人工气道每小时湿化一次，如遇插入困难，气道压力增高或患者出现吸气性呼吸困难，应及道压力增高或患者出现吸气性呼吸困难，应及时处置时处置l人工气道阻塞时：一是用气管交换导管再通人人工气道阻塞时：一是用气管交换导管再通人工气道，或取出人工气道重新建立工气道，或取出人工气道重新建立呼吸机监测呼吸机监测l监测监测Vt、气道阻力、呼吸频率、吸入氧浓度、气道阻力、呼吸频率、吸入氧浓度l管道是否连结通畅管道是否连结通畅l湿化水有无、湿化水温度湿化水有无、湿化水温度l呼吸机工作状况呼吸机工作状况l墙壁氧和空气压力状况墙壁氧和空气压力状况l患者与呼吸机间协调程度患者与呼吸机间协调程度l报警参数设置情况报警参数设置情况呼吸机管道呼吸机管道l每周更换一次每周更换一次l呼吸机管道按规定消毒、烘干呼吸机管道按规定消毒、烘干l新病人必须更换管道，无论前面患者使用时间新病人必须更换管道，无论前面患者使用时间长短长短l如发现管道缺少零配件，不能应用其它替代物如发现管道缺少零配件，不能应用其它替代物l发现管道有异常薄弱，须尽早报废发现管道有异常薄弱，须尽早报废ICU是托起生命的地方是托起生命的地方输注泵监测输注泵监测l管道连结如何管道连结如何l速度是否按设置的要求输注速度是否按设置的要求输注l仪器设备及时检修仪器设备及时检修肺动脉导管监测肺动脉导管监测l局部皮肤护理局部皮肤护理l帖膜和纱布的优缺点帖膜和纱布的优缺点l按时肝素液冲洗导管（按时肝素液冲洗导管（12h/次）次）l防止管道折叠、扭曲防止管道折叠、扭曲l严格执行无菌操作严格执行无菌操作深静脉导管监测深静脉导管监测l同肺动脉导管同肺动脉导管l监测静脉导管侧肢体有无水肿监测静脉导管侧肢体有无水肿l不能几路药物在同一侧管内同时滴注不能几路药物在同一侧管内同时滴注l应该留一路专门滴注深静脉营养，另一路滴注应该留一路专门滴注深静脉营养，另一路滴注特殊药物特殊药物l输完血制品、脂肪乳剂后应使用生理盐水冲管输完血制品、脂肪乳剂后应使用生理盐水冲管l某些药物例如：威凡、二性霉素某些药物例如：威凡、二性霉素B等应单独一等应单独一路，或外周打一路路，或外周打一路胃管监测胃管监测l保持胃管通畅是第一要务保持胃管通畅是第一要务l固定要确实，有些患者胃管是救命的！固定要确实，有些患者胃管是救命的！l胃管内滴注营养物质在一定时间段内要匀速胃管内滴注营养物质在一定时间段内要匀速l胃肠减压患者胃内容物数量和性状发生改变时胃肠减压患者胃内容物数量和性状发生改变时要及时通知医生要及时通知医生导尿管监测导尿管监测l不能用力牵拉导尿管，以防损伤尿道不能用力牵拉导尿管，以防损伤尿道l观察尿量和尿的性状观察尿量和尿的性状l尿管应每二周更换一次，以防生物膜形成，增尿管应每二周更换一次，以防生物膜形成，增加尿感机会加尿感机会引流管监测引流管监测l严防意外脱管严防意外脱管l负压球要经常倒尽负压球要经常倒尽l监测引流液的性状监测引流液的性状l防止引流管扭曲、折叠等防止引流管扭曲、折叠等CRRT监测监测l监测出血情况监测出血情况l监测出入量平衡监测出入量平衡l监测管道压力情况监测管道压力情况l监测管道中有无气体、血凝块监测管道中有无气体、血凝块l监测患者血压监测患者血压口腔监测口腔监测l有无伸舌困难有无伸舌困难l有无口龄不清有无口龄不清l口腔异常气味口腔异常气味l有无义齿有无义齿l有无伪膜有无伪膜全身皮肤监测全身皮肤监测l有无皮肤损伤有无皮肤损伤l有无褥疮有无褥疮l有无皮疹有无皮疹l有无水肿有无水肿l有无黄疸有无黄疸l有无肢体局部水肿有无肢体局部水肿l有无局部皮肤红、肿、热、痛有无局部皮肤红、肿、热、痛会阴部监测会阴部监测l有无水肿有无水肿l有无白斑有无白斑l有无泌尿生殖道流出异常分泌物有无泌尿生殖道流出异常分泌物l有无流血有无流血执行医嘱监测执行医嘱监测l药物剂量药物剂量l高血糖病人血糖监测高血糖病人血糖监测l不合理的医嘱纠正不合理的医嘱纠正用药及用药后监测用药及用药后监测l多烯类、肽类抗生素多烯类、肽类抗生素l血管活性药物：去甲肾上腺素血管活性药物：去甲肾上腺素l镇静剂镇静剂l利尿剂利尿剂l肾上腺素、异丙肾上腺素肾上腺素、异丙肾上腺素患者，男性，患者，男性，32岁。于岁。于2007年年11月月21日晚上喝酒及日晚上喝酒及饱食油腻食物，次日中午出现中上腹痛，自服胃药饱食油腻食物，次日中午出现中上腹痛，自服胃药无效，腹痛加剧。于无效，腹痛加剧。于23日至当地中医院就诊，血常日至当地中医院就诊，血常规规:WBC14.2*109/L,中性中性74.4，血淀粉酶，血淀粉酶607u/L，查腹部，查腹部CT示胰腺肿大伴坏死，胰周有大量渗出，示胰腺肿大伴坏死，胰周有大量渗出，诊断重症胰腺炎，予抗炎，抑制胰液胃肠减压等治诊断重症胰腺炎，予抗炎，抑制胰液胃肠减压等治疗，腹痛持续无缓解，并出现呼吸困难，口唇发绀，疗，腹痛持续无缓解，并出现呼吸困难，口唇发绀，予无创机械通气，转至予无创机械通气，转至ICU监护，病情继行性加重，监护，病情继行性加重，转至我院。转至我院。l入科时患者烦躁，经皮氧饱和度入科时患者烦躁，经皮氧饱和度80，立即行，立即行经鼻气管插管，机械通气，经鼻气管插管，机械通气，FiO2100%,PEEP10,VT440ml，18次次/分分,血氧饱血氧饱和度和度97；体温高；体温高39.5，心率，心率160180次次/分，分，呼吸呼吸42次次/分，血压分，血压70/50mmHg，腹部重度澎，腹部重度澎隆。隆。低血压？低血压？l低容量性？感染性或中毒性？低容量性？感染性或中毒性？l容量原因：容量原因：SIRS致广泛内皮细胞损害，毛细血致广泛内皮细胞损害，毛细血管通性增加，血管内容量外渗管通性增加，血管内容量外渗l毒素原因：细菌毒素的影响，神经体液系统对毒素原因：细菌毒素的影响，神经体液系统对外周血管的调节障碍外周血管的调节障碍l机械原因：腹胀、腹压增加导致下身静脉血回机械原因：腹胀、腹压增加导致下身静脉血回流障碍流障碍处理处理l血管活性药物：去甲肾上腺素血管活性药物：去甲肾上腺素l容量支持：血浆：代血浆：晶体液容量支持：血浆：代血浆：晶体液=1：1：1（2000ml，2h)l纠正酸中毒纠正酸中毒l呼吸治疗呼吸治疗l镇静镇静4小时以后小时以后液体复苏后为什么会出现液体复苏后为什么会出现如此临床结果？如此临床结果？患者病理生理过程如何？患者病理生理过程如何？感染或毒素感染或毒素毛细血管渗漏毛细血管渗漏组织水肿和第三间隙积液组织水肿和第三间隙积液休克休克病理生理病理生理晶、胶等渗性丢失晶、胶等渗性丢失重症胰腺炎重症胰腺炎失控失控SIRS大量炎症介质和细胞因子释放大量炎症介质和细胞因子释放全身毛细血管内皮细胞损害全身毛细血管内皮细胞损害毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加血压低下或感染（中毒）性休克血压低下或感染（中毒）性休克容量支持容量支持肺水肿及全身组织器官水肿肺水肿及全身组织器官水肿氧氧合合障障碍碍MODS脱水治疗脱水治疗?出现顽固性低血压一、抗生素一、抗生素药物的药代动力学药物的药代动力学1.吸收：吸收：吸收半衰期吸收半衰期(T1/2)、生物利用度、生物利用度(F)、达峰时间达峰时间(Tmax)、血药峰浓度血药峰浓度(Cmax)等。等。2.分布：分布：表观分布容积表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率。、血浆蛋白结合率。3.代谢：代谢：肝微粒体细胞色素肝微粒体细胞色素P-450酶系统是药物生物转酶系统是药物生物转 化的主要酶系。化的主要酶系。4.排泄：排泄：大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出 主要参数为：血浆消除半衰期主要参数为：血浆消除半衰期(T1/2)消除速率常数消除速率常数(Ke)药物清除率药物清除率(CL)。TMIC/T 2050-内酰胺类内酰胺类、碳青霉烯类、碳青霉烯类 大环内酯类大环内酯类Cmax:MIC 510或或AUC:MIC 50 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二性霉素B AUC24:MIC 50万古霉素、氟康唑万古霉素、氟康唑PK/PD参数参数浓度依赖性和时间依浓度依赖性和时间依赖性抗生素杀菌曲线赖性抗生素杀菌曲线图图1.加替沙星杀菌曲线加替沙星杀菌曲线 图图2.阿米卡星杀菌曲线阿米卡星杀菌曲线 图图3.哌拉哌拉西林杀菌曲线杀菌曲线 抗菌药物的物理特性抗菌药物的物理特性Federico P et al.Clin Pharmacokinet 2007;46(12):997-1038亲水性亲水性-内酰胺酶类内酰胺酶类青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素卡巴培南类卡巴培南类糖肽类，万古霉素糖肽类，万古霉素氨基糖甙类氨基糖甙类分布容积有限分布容积有限无法自由扩散通过生无法自由扩散通过生物膜和屏障物膜和屏障对细胞内致病菌无活性对细胞内致病菌无活性通过肾脏代谢通过肾脏代谢亲脂性亲脂性大环内酯类大环内酯类氟喹诺酮类氟喹诺酮类四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平利奈唑胺利奈唑胺分布容积大分布容积大可自由扩散以通过生可自由扩散以通过生物膜和屏障物膜和屏障对细胞内致病菌有活性对细胞内致病菌有活性通常通过肝脏代谢通常通过肝脏代谢提高疗效的方法提高疗效的方法l临床疗效临床疗效=TMIC/T给药间隔给药间隔*100%单剂剂量不变单剂剂量不变24之内增加给药次数之内增加给药次数 q12hq8hq6h（一）青霉素类（一）青霉素类1 1、皮试、皮试2 2、快速滴注、快速滴注3 3、每、每1212小时一次小时一次药物浓度药物浓度-时间曲线时间曲线（二）氨基糖甙类（二）氨基糖甙类1 1、耳、肾毒性、耳、肾毒性2 2、后效应，每日给药一次、后效应，每日给药一次3 3、禁忌与肾毒性药配伍、禁忌与肾毒性药配伍4 4、较快滴入、较快滴入药物浓度药物浓度-时间曲线时间曲线-Cmax/mic缩小（缩小（肌注肌注 口服口服（二）吗啡（二）吗啡1 1、呼吸抑制、呼吸抑制2 2、顽固性低血压、顽固性低血压3 3、诱发哮喘发作、诱发哮喘发作4 4、10mg iv(10mg iv(机械通气）；机械通气）；5 5mgmg皮下（自主呼吸皮下（自主呼吸（三）度非合剂（三）度非合剂1 1、组成：度冷丁、组成：度冷丁50mg50mg非那根非那根25mg25mg2 2、注射速度快、注射速度快3 3、对呼吸抑制效果好、对呼吸抑制效果好4 4、对循环抑制弱、对循环抑制弱三、拟肾上腺素类药物三、拟肾上腺素类药物（一）肾上腺素（一）肾上腺素1 1、应用于心跳骤停患者、应用于心跳骤停患者2 2、应用于心脏复苏后强心、应用于心脏复苏后强心3 3、应用于心脏外科术后强心、应用于心脏外科术后强心4 4、剂量：、剂量：0.25-0.5mg皮下（哮喘）；皮下（哮喘）；0.5-1mg皮下或皮下或5 510 10 g/min VD(g/min VD(过敏性休过敏性休克）；克）；1 12mg iv,2mg iv,快（心跳骤停）快（心跳骤停）（二）异丙肾上腺素（二）异丙肾上腺素1 1、高度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞2 2、支气管哮喘、支气管哮喘3 3、心跳骤停、心跳骤停4 4、副作用：严重心律失常、副作用：严重心律失常5 5：用法：用法：0.3mg 0.3mg 舌下；舌下；0.5-1mg0.5-1mg加加入入5 5GS500mlGS500ml，2-4 g/min2-4 g/min静静滴滴（三）去甲肾上腺素（三）去甲肾上腺素1、休克、休克2、上消化道出血、上消化道出血3、室上性心动过速、室上性心动过速4、副作用：局部皮肤坏死，急性肾衰，排尿、副作用：局部皮肤坏死，急性肾衰，排尿因难因难5：配伍：碱性药物破坏其活性：配伍：碱性药物破坏其活性6：用法：消化道出血应用：用法：消化道出血应用58，抗休克：，抗休克：开始开始812 g/min，24 g/min维持，维持，极量极量 25 g/min（四）间羟胺（四）间羟胺1、药理：纯、药理：纯受体激荡剂受体激荡剂2、治疗休克，室上性心动过速、治疗休克，室上性心动过速3、配伍：碱性药物；全麻药（心律失常）、配伍：碱性药物；全麻药（心律失常）4、用法：、用法：1020mg直接直接 iv（重症休克）；（重症休克）；510 im；20100mg 加入加入5GS250500ml静滴。静滴。5、副作用：内脏低灌注，急性肾衰、副作用：内脏低灌注，急性肾衰四、洋地黄类强心药四、洋地黄类强心药（一）禁忌症（一）禁忌症1 1、高排患者疗效差、高排患者疗效差2 2、缺氧和感染，对洋地黄耐受性差、缺氧和感染，对洋地黄耐受性差3 3、预激伴房颤、房扑、预激伴房颤、房扑4 4、预激伴室上速、预激伴室上速、QRSQRS波群宽大畸形波群宽大畸形5 5、室早、室早6 6、心梗伴房颤或室上速、心梗伴房颤或室上速7 7、心梗伴心力衰竭、心梗伴心力衰竭8 8、二尖瓣狭窄伴窦性心律、二尖瓣狭窄伴窦性心律9 9、房室传导阻滞：有争议：通常、房室传导阻滞：有争议：通常o o慎慎 用；用；o o最好不用，最好不用，o o禁用禁用10 10 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病11 11 心绞痛患者不使用洋地黄缓解症状心绞痛患者不使用洋地黄缓解症状（二）不良反应（二）不良反应1 1、胃肠道反应、胃肠道反应2 2、心律失常：由规则转为不规则；由、心律失常：由规则转为不规则；由不规则转为规则；忽然加速或减速不规则转为规则；忽然加速或减速3 3、心功能进一步恶化、心功能进一步恶化4 4、神经系统改变：失眼，眩晕，精神、神经系统改变：失眼，眩晕，精神错乱错乱5 5、视觉改变、视觉改变6 6、浓度、浓度0.5-2ng/ml（三）不良反应的治疗（三）不良反应的治疗1、停用强心甙、停用强心甙2、补钾、补钾4、补镁、补镁5、苯妥英钠：首剂、苯妥英钠：首剂100200 iv，每分钟，每分钟50mg;10分钟后可重复；总量不宜超过分钟后可重复；总量不宜超过250300mg。继之口服。继之口服50100mg，1/6h。6、慢心律、心得安、异搏停、普鲁卡因胺等、慢心律、心得安、异搏停、普鲁卡因胺等7、缓慢心律失常：阿托品，异丙肾上腺素、缓慢心律失常：阿托品，异丙肾上腺素（四）配伍（四）配伍1 1、与奎尼丁合用：提地高辛浓度、与奎尼丁合用：提地高辛浓度2 23 3倍，应剂量减半倍，应剂量减半2 2、与胺碘酮合用：升高地高辛浓度、与胺碘酮合用：升高地高辛浓度1 1倍，剂量减半倍，剂量减半3 3、与心得安合用：发生缓慢心律失、与心得安合用：发生缓慢心律失常、加重心力衰竭常、加重心力衰竭4 4、与心律平合用：增加地高辛的血、与心律平合用：增加地高辛的血浓度浓度30305 5、与恬尔心合用：地高辛浓度提高、与恬尔心合用：地高辛浓度提高10106 6、与异搏停合用：、与异搏停合用：1 12 2周后增高地周后增高地高辛浓度高辛浓度70707 7、与硝酸甘油合用：降低地高辛血、与硝酸甘油合用：降低地高辛血浓度浓度70708 8、与卡托普利合用：增高地高辛浓、与卡托普利合用：增高地高辛浓度度1.51.5倍，但心衰有协同作用倍，但心衰有协同作用（五）应用（五）应用1 1、胃肠功能障碍者应用静脉途径、胃肠功能障碍者应用静脉途径给药给药2 2、危重病患者应用静脉途径给药、危重病患者应用静脉途径给药3 3、慢性充血性心衰中患者口服给、慢性充血性心衰中患者口服给药，开始时可辅以静脉给药药，开始时可辅以静脉给药五、非洋地黄类强心药五、非洋地黄类强心药（一）多巴胺（一）多巴胺1、激动、激动1受体：受体：CO ，对心率，对心率2、激动、激动1受体：收缩外周血管，升压作用受体：收缩外周血管，升压作用3、激动、激动DA受体：舒张内脏血管受体：舒张内脏血管4、0.2-2g/kg/min（DA受体）；受体）；2-5 g（DA、受体）；受体）；5-10 g（、受体）；大于受体）；大于10 g（受体）受体）5、配伍：与酚丁胺、地高辛、开搏通、硝酸甘、配伍：与酚丁胺、地高辛、开搏通、硝酸甘油有协同强心作用油有协同强心作用（二）多巴酚丁胺（二）多巴酚丁胺1、激动、激动1受体，不增加心肌耗氧受体，不增加心肌耗氧2、激动、激动2受体，扩张血管，心率加快，受体，扩张血管，心率加快，大剂量激动大剂量激动1受体受体3、剂量：、剂量：15 g/kg/min4、配伍：与地高辛、多巴胺、硝酸甘油、配伍：与地高辛、多巴胺、硝酸甘油协同改善心力衰竭，不能与碱性药物协同改善心力衰竭，不能与碱性药物配伍配伍（三）磷酸二酯酶抑制剂（三）磷酸二酯酶抑制剂1 1、抑制、抑制磷酸二酯酶，提高心肌细胞内磷酸二酯酶，提高心肌细胞内cAMP浓度，强心、扩张外周血管，不增加心浓度，强心、扩张外周血管，不增加心肌耗氧肌耗氧2、副作用：低血压、心律失常、血小板降低、副作用：低血压、心律失常、血小板降低、肝毒性、过敏等肝毒性、过敏等3、与洋地黄、儿茶酚胺、与洋地黄、儿茶酚胺、ACEI、硝酸酯类、硝酸酯类有协同强心作用有协同强心作用4、不能与速尿、葡萄糖、低右配伍、不能与速尿、葡萄糖、低右配伍（四）氨茶碱（四）氨茶碱1 1、磷酸二酯酶抑制剂，松弛支气、磷酸二酯酶抑制剂，松弛支气管平滑肌，增强心肌收缩力，管平滑肌，增强心肌收缩力，扩张冠状动脉、肾动脉、和其扩张冠状动脉、肾动脉、和其他内脏血管他内脏血管2 2、副作用：恶心、呕吐、腹痛；、副作用：恶心、呕吐、腹痛；心动过速、心律失常；兴奋、心动过速、心律失常；兴奋、躁动；血压下降、惊厥等躁动；血压下降、惊厥等3 3、用法：静注：、用法：静注：0.25g 0.25g 加入生理盐加入生理盐 水水202040ml40ml于于1515分钟内慢推；静分钟内慢推；静 脉滴注：脉滴注：0.4-0.60.4-0.6mg/kg/minmg/kg/min；最最 大用量大用量1.0-1.21.0-1.2g/dg/d4 4、不能与任何药配伍不能与任何药配伍六、血管扩张剂六、血管扩张剂（一）硝酸甘油（一）硝酸甘油1 1、生成、生成NONO发挥扩血管功能，抑制发挥扩血管功能，抑制血小，降低心肌耗氧量，改善血小，降低心肌耗氧量，改善心功能心功能2 2、半衰期、半衰期2 24 4分钟（分钟（VDVD）3 3、剂量：剂量：5 510 10 g/min开始，有开始，有效范围：效范围：2040 g/min，最大最大剂量：剂量：200 g/min4 4、不良反应：低血压和头痛、不良反应：低血压和头痛5 5、耐受性防治：静脉不能连续、耐受性防治：静脉不能连续2424小小 时滴注，滴时滴注，滴1212小时，停小时，停1212小时；小时；口服口服1/8h1/8h改成每日改成每日3 3次等；交替次等；交替 用药等用药等6 6、禁忌症：肥厚梗阻型心肌病、压、禁忌症：肥厚梗阻型心肌病、压 窄性心包炎窄性心包炎 7 7、相对禁忌症：右心梗塞、肺心病、相对禁忌症：右心梗塞、肺心病 低氧血症、青光眼、二狭低氧血症、青光眼、二狭8 8、配伍：与、配伍：与受体阻滞剂、钙离子受体阻滞剂、钙离子 拮剂、地高辛、多巴胺、利尿剂拮剂、地高辛、多巴胺、利尿剂 和和ACEIACEI有协同作用；拮抗肝素的有协同作用；拮抗肝素的 抗凝活性；提高阿斯匹林血浓度抗凝活性；提高阿斯匹林血浓度 50 50（二）硝普钠（二）硝普钠1、通过、通过NO，对动、静脉有强烈对动、静脉有强烈 的的扩张作用扩张作用2、增加内脏血流灌注，降低心肌氧、增加内脏血流灌注，降低心肌氧耗量，提高心衰患者耗量，提高心衰患者CO3、适应症：难治性心力衰、适应症：难治性心力衰、AMI并并发泵衰竭、心脏手术后低心排、发泵衰竭、心脏手术后低心排、高血压急症、二尖瓣和主主动脉高血压急症、二尖瓣和主主动脉瓣返流、瓣膜狭窄伴心衰瓣返流、瓣膜狭窄伴心衰4 4、禁忌症：低溶量性休克、低血、禁忌症：低溶量性休克、低血 压反应、血小板减少、压反应、血小板减少、5 5、注意：溶液须在、注意：溶液须在12h12h内用完，连内用完，连 续使用不能超过续使用不能超过3 3天，避光应用天，避光应用6 6、中毒治疗：硫代硫酸钠和亚硝、中毒治疗：硫代硫酸钠和亚硝 酸钠等酸钠等7 7、剂量：、剂量：15-200 15-200 g/min或或0.5-8 g/kg/min(三）酚妥拉明1、抑制、抑制1和和2受体，扩张动脉受体，扩张动脉2、适应症：充血性心力衰竭、高、适应症：充血性心力衰竭、高血压急症、肺动脉高压、心脏血压急症、肺动脉高压、心脏外科术后低心排、外科术后低心排、AMI、嗜铬嗜铬细胞瘤细胞瘤3、禁忌症：血溶量不足、低血压、禁忌症：血溶量不足、低血压4、注意：长期应用出现耐受现象、注意：长期应用出现耐受现象5 5、用法：静滴以、用法：静滴以0.1mg/min0.1mg/min开始开始 逐步增加用量，最高达逐步增加用量，最高达2mg/min2mg/min ，静注剂量静注剂量2 25 5mgmg以糖水以糖水20205050 mlml稀释后以稀释后以0.3mg/min0.3mg/min速度缓慢速度缓慢 推注推注6 6、配伍：与多巴胺、多巴酚丁胺配、配伍：与多巴胺、多巴酚丁胺配 伍有协同作用伍有协同作用七、七、心律失常抑制试验心律失常抑制试验（CAST报告）报告）（一）心律失常分类（一）心律失常分类1、良性占30，以室早为主，无器质性心脏病2、可能恶性：约占65，以室早和非连性室速为主，心脏病程度为中、重度猝死危险性大，不引起力流动力改变3、恶性：约占5，以持续性室速和室颤为主，常发生在重度心脏病患者室颤为主，常发生在重度心脏病患者有明显的血流动力学异常，心脏性猝有明显的血流动力学异常，心脏性猝死的危险性最高。死的危险性最高。（二）治疗原则（二）治疗原则1、预防治疗：否定、预防治疗：否定2、良性：不须治疗，观察、良性：不须治疗，观察3、可能恶性：、可能恶性：A、B、C类抗心律类抗心律失常药不能用于失常药不能用于AMI后无症状的后无症状的室性心律紊乱病人，提倡应用室性心律紊乱病人，提倡应用受体阻滞剂，控制不良者可加用受体阻滞剂，控制不良者可加用或单独应用胺碘酮治疗或单独应用胺碘酮治疗4 4、恶性：、恶性：C类疗效最高（类疗效最高（8085），但致心律失常的危险性也较大，但致心律失常的危险性也较大，负性肌力较强；胺碘酮疗效次之负性肌力较强；胺碘酮疗效次之 （75），致心律失常作用和负性肌），致心律失常作用和负性肌 力作用较弱；力作用较弱；A、B、受体阻受体阻 滞剂治疗作用较差滞剂治疗作用较差（三）配伍禁忌（三）配伍禁忌1、异搏停与、异搏停与受体阻滞剂受体阻滞剂2、恬尔心与、恬尔心与受体阻滞剂受体阻滞剂3、心律平与、心律平与受体阻滞剂受体阻滞剂4、胺碘酮与、胺碘酮与受体阻滞剂慎用受体阻滞剂慎用5、胺碘酮与恬尔心慎用、胺碘酮与恬尔心慎用6、心律平与恬尔心慎用、心律平与恬尔心慎用八、八、抗高血压病药物抗高血压病药物（一）利尿剂（一）利尿剂1、适应症：心源性肺水肿、急性肺水、适应症：心源性肺水肿、急性肺水肿和脑水肿、肾源性水肿、肝源性肿和脑水肿、肾源性水肿、肝源性水肿和其他原因的水肿；高血压、水肿和其他原因的水肿；高血压、急性中毒、尿崩症、近端肾小管酸急性中毒、尿崩症、近端肾小管酸中毒中毒2、副作用：水、电介质平衡紊乱、肾、副作用：水、电介质平衡紊乱、肾毒性、低血压、耳毒性、高血糖等；毒性、低血压、耳毒性、高血糖等；噻嗪类利尿剂降低肾滤过率；袢利噻嗪类利尿剂降低肾滤过率；袢利尿剂对肾小管有毒性尿剂对肾小管有毒性3 3、配伍：与氨基糖苷类、二性霉素、配伍：与氨基糖苷类、二性霉素B B、甘露醇、万古霉素等合用，加重甘露醇、万古霉素等合用，加重 毒性；与阿斯匹林合用升高尿酸；毒性；与阿斯匹林合用升高尿酸；与巴比妥和度冷丁合用减弱两者与巴比妥和度冷丁合用减弱两者 药效；与皮质激素合升高务血糖；药效；与皮质激素合升高务血糖；与降糖药合用减弱其疗效；与环孢与降糖药合用减弱其疗效；与环孢 素合用可诱发痛风和痛风结石素合用可诱发痛风和痛风结石（二）（二）ACEI1、适应症：高血压、充血性心力衰竭、适应症：高血压、充血性心力衰竭2、不良反应：咳嗽、不良反应：咳嗽 首剂效应首剂效应 高血钾：醛固酮高血钾：醛固酮 急性肾功能损害急性肾功能损害 肝毒性等肝毒性等 （三）（三）ACEI3、配伍：与利尿剂、阿替洛尔、柳胺、配伍：与利尿剂、阿替洛尔、柳胺苄心定、钙通道阻滞剂、地高辛、苄心定、钙通道阻滞剂、地高辛、多巴胺等有协同降压或强心作用；多巴胺等有协同降压或强心作用；与阿斯匹林、抗酸剂和消炎痛合用与阿斯匹林、抗酸剂和消炎痛合用降低降压疗效；与别嘌呤醇合用可降低降压疗效；与别嘌呤醇合用可引起阿斯综合征引起阿斯综合征低血压低血压1 1、与治疗前患者血浆肾素和、与治疗前患者血浆肾素和AngAng浓度浓度有关有关2 2、低钠、利尿、呕吐、年老体弱、肾、低钠、利尿、呕吐、年老体弱、肾素依懒性高血压及充血性心衰更易素依懒性高血压及充血性心衰更易发生发生3 3、先前有肾功能损害和急性肾动脉狭、先前有肾功能损害和