脊柱脊髓损伤1.ppt

脊柱(jzh)脊髓损伤 潍坊市人民医院潍坊市人民医院(yyun)脊柱外科脊柱外科 厉厉 锋锋第一页，共四十二页。第二页，共四十二页。第三页，共四十二页。第四页，共四十二页。第五页，共四十二页。第六页，共四十二页。第七页，共四十二页。第八页，共四十二页。第一节 脊柱(jzh)骨折1、脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的6.4%,其中胸腰段骨折最常见。2、胸腰椎段脊柱（T10-L2）：处于胸椎与腰椎的两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，该处骨折十分常见。3、脊柱骨折可并发脊髓(j su)或神经的损伤，特别是颈椎骨折-脱位，能严重致残甚至危及患者的生命。第九页，共四十二页。Denis三柱(sn zh)理论 1.前柱包括:前纵韧带、椎体和椎间盘的前2/3.2.中柱包括:椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带.3.后柱包括:黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、骨性神经(shnjng)弓、后关节囊及关节突.中柱损伤-脊髓损伤?第十页，共四十二页。病因(bngyn)和分类:n主要原因-暴力n脊柱(jzh)六种运动-X,Y,Z轴分析nX-屈,伸,侧方移动 Y-压缩,牵拉,旋转 Z-侧屈,前-后移动第十一页，共四十二页。胸腰椎骨折(gzh)的分类 一、根据(gnj)骨折的稳定性分类：1.稳定骨折：2.不稳定骨折：2/3、3/3、爆裂骨折；二、根据骨折形态分类：压缩骨折、爆裂骨折、Chance骨折、骨折-脱 位；第十二页，共四十二页。胸腰椎(yozhu)骨折的分类1、压缩骨折 脊柱受向前屈曲暴力所致，常只损伤(snshng)脊柱的前柱，中后柱结构完整，脊柱结构较稳定。1/3、1.5/3、2/3第十三页，共四十二页。2、爆裂(boli)骨折脊柱前柱和中柱结构损伤，破碎椎体或椎间盘突入椎管压迫脊髓或马尾产生神经症状。后柱无损伤.第十四页，共四十二页。爆裂骨折前中后三柱损伤，并发(bngf)脊柱后突和进行性神经症状，脊柱结构不稳定。第十五页，共四十二页。第十六页，共四十二页。3、Chance 骨折：椎体或椎间盘水平水平状撕裂性损伤。不稳定性骨折，临床比较少见。4、骨折-脱位(tu wi)：椎体脱位(tu wi)、关节突骨折或交锁.第十七页，共四十二页。第十八页，共四十二页。颈椎(jngzhu)骨折的分类1、屈曲型损伤前柱压缩后柱牵张的结果。临床常见的有：1.1单纯性楔形（压缩）骨折(gzh)：较为多见，多见于骨质疏松患者。1.2骨折-脱位：脊柱后柱韧带断裂，椎体脱位。单侧关节突交锁（过曲型扭伤）:前方半脱位；双侧关节突交锁：脱位椎体的下关节突移位于下一节段上关节突的前方，椎体脱位程度至少超过椎体前后径的1/2；大部分合并脊髓损伤。第十九页，共四十二页。第二十页，共四十二页。2 垂直压缩型损伤2.1 Jefferson骨折：第一颈椎(jngzhu)双侧性前、后弓骨折；2.2 爆裂型骨折:C3-7，多见于C-5,6；瘫痪(80%)第二十一页，共四十二页。3 过伸型损伤3.1无骨折脱位的颈髓损伤：特征性体征 额面部外伤；神经损伤：多为脊髓中央综合征和前脊髓综合征，严重者可完全损伤；脊髓中央综合征：典型(dinxng)表现上肢重于下肢、手部重于臂部、痛触觉重于深感觉（脊髓解剖：脊髓中央管损害程度和范围）；前脊髓综合征：运动及痛温觉损害，下肢重于上肢，深感觉无损害；第二十二页，共四十二页。3.2 Hangmans fracture（损伤性枢椎椎弓骨折）：既往多见于绞刑，目前多见于高速交通事故。颈椎(jngzhu)过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力，使枢椎的椎弓发生骨折。第二十三页，共四十二页。4、机制不明的骨折：4.1 齿状突骨折分三型：I 型 齿状突尖端撕脱骨折，较稳定并发症少；II型 齿状突基部、枢椎体上方横行骨折，血供不佳，不愈合(yh)率达70%，多需手术治疗；III型 枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧性，稳定性好、血运好、预后好。第二十四页，共四十二页。第二十五页，共四十二页。临床表现、检查(jinch)、诊断1、严重外伤史。高处坠落、车祸、重物撞击等2、疼痛、活动受限；3、神经损害：脊髓、神经根、腹腔神经节。4、注意多发伤。往往合并颅脑、胸腹脏器损伤；跳跃性脊柱(jzh)损伤；5、检查脊柱时暴露面应足够：畸形、压痛、感觉、肌力、肌张力、生理反射、病理反射。第二十六页，共四十二页。6、影像学检查(jinch)，有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。X片是首选检查，常规正侧位片，必要时加拍斜位片，看有无椎弓峡部骨折；CT、MR;第二十七页，共四十二页。n诊断：n病因诊断：病理性/外伤性；n定位(dngwi)诊断：n骨折类型：n神经损害：损伤平面、损伤程度；第二十八页，共四十二页。急救搬运(bnyn)：整体搬动、轴线翻身不正确(zhngqu)正确(zhngqu)第二十九页，共四十二页。胸腰椎(yozhu)骨折的治疗1、压缩骨折 1.1椎体压缩不到(b do)1/3者（后凸成角30）：手术治疗。2、爆裂型骨折：手术指征-骨折块椎管内侵犯30%、后凸成角明显、神经损害。3、Chance骨折：椎体水平：外固定及卧床3月/手术；椎间盘水平：手术治疗。4、骨折-脱位：第三十页，共四十二页。颈椎骨折(gzh)的治疗下颈椎下颈椎(jngzhu)：1、压缩骨折：支具3月；、手术；2、爆裂骨折：前路手术；3、骨折-脱位：牵引？前路/后路？；4、颈椎过伸性损伤：前路/后路？；第三十一页，共四十二页。颈椎骨折(gzh)的治疗上颈椎：上颈椎：1、Jefferson骨折：Halo-vest 3月/牵引；2、寰枢椎脱位：成人3mm，儿童4mm；手术融合；3、齿状突骨折：保守、Halo-vest、前路(qin l)、后路；4、Hangmans 骨折：无移位，Halo-vest 3月；移位，手术；第三十二页，共四十二页。4、爆裂性骨折有神经症状者早期手术(shush)治疗。5、过伸性损伤，大都采用非手术治疗。损伤性枢椎椎弓骨折无移位者可牵引2-3周后头颈胸石膏固定3个月，有移位者手术治疗。6、对1型、3型和没有移位的2型齿状突骨折非手术治疗，颌枕带牵引2周后头颈胸石膏固定3个月。2型骨折移位超过4mm者，愈合率极低，前路齿突螺钉内固定治疗，或后路寰枢椎植骨内固定治疗。第三十三页，共四十二页。第二节 脊髓(j su)损伤 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位(y wi)或碎骨片突入椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为”截瘫”；颈段脊髓损伤为四肢瘫简称“四瘫”第三十四页，共四十二页。病理(bngl)1、脊髓震荡 最轻微的脊髓损伤，与脑震荡类似。脊髓受到强烈震荡后立即发生的迟缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能(gngnng)全部丧失，数分钟或数小时内可完全恢复。2、不完全性脊髓损伤：3、完全性脊髓损伤：第三十五页，共四十二页。临床表现1、脊髓损伤 休克期迟缓性瘫2-4周后痉挛性瘫，病理性锥体束征胸段脊髓截瘫颈段脊髓四肢(szh)瘫上颈椎四肢痉挛性瘫下颈椎上肢迟缓性瘫、下肢痉挛性瘫脊髓半切征（Brown-Sequard征）同运深、对痛温。脊髓前综合症脊髓前方受压导致脊髓前中央动脉闭塞，下肢重于上肢的四肢瘫，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至保留有浅感觉。脊髓中央管综合症上肢重于下肢的四肢瘫，没有感觉分离，多发生于颈椎过伸伤。后脊髓综合征：深感觉消失，运动及痛温觉存在；第三十六页，共四十二页。2、脊髓圆锥损伤 第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤 会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。3、马尾神经损伤 损伤平面以下迟缓性瘫，有感觉及运动功能障碍，括约肌功能丧失，肌张力降低(jingd)，腱反射消失，没有病理性锥体束征。第三十七页，共四十二页。nFrankel脊髓损伤(snshng)分级n分级 功能状况n A 完全瘫痪；n B 运动完全丧失，感觉不完全消失；n C 运动功能不完全丧失，感觉不完全消失；n D 有功能性运动，感觉不完全消失；n E 感觉及运动功能正常；第三十八页，共四十二页。并发症1、呼吸衰竭与呼吸道感染 脊髓损伤的严重并发症 胸式呼吸与腹式呼吸 颈3、4、5组成膈神经,气管切开及指征(上颈椎、窒息、呼吸衰竭、痰液).2、泌尿生殖道的感染和结石(jish)3、褥疮截瘫病人长期卧床，皮肤感觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死。分三度。防治。4、体温失调 自主神经功能紊乱：环境温度、物理降温、药物包括输液和冬眠；第三十九页，共四十二页。治疗(zhlio)原则1、合适的固定2、减轻脊髓水肿和继发性损害 2.1地塞米松 2.2 20%甘露醇 2.3 甲泼尼松龙冲击疗法：8h、30mg/kg、5.4mg/kg.h 高压氧3、手术 手术指征：脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；脊柱骨折复位不满意；或仍有脊柱不稳定因素存在；影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，提示(tsh)椎管内有活动性出血者。第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结脊柱脊髓损伤。2、爆裂骨折脊柱前柱和中柱结构损伤，破碎椎体或椎间盘突入椎管压迫脊髓或马尾产生神经症状。3、Chance 骨折：椎体或椎间盘水平水平状撕裂(s li)性损伤。1.2骨折-脱位：脊柱后柱韧带断裂，椎体脱位。2.1 Jefferson骨折：第一颈椎双侧性前、后弓骨折。2.2 爆裂型骨折:C3-7，多见于C-5,6。神经损害：损伤平面、损伤程度。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为”截瘫”。谢谢第四十二页，共四十二页。