学术讨论—脊髓损伤--王琳.ppt

脊髓脊髓(j su)损伤的康复损伤的康复康复(kngf)培训班讲座1第一页，共六十三页。脊柱脊柱(jzh)n功能：支撑躯干功能：支撑躯干(qgn)，保护脊，保护脊髓髓n25个脊椎个脊椎n颈椎颈椎7个个n胸椎胸椎12个个n腰椎腰椎5个个n骶椎骶椎1（5节）个节）个康复(kngf)培训班讲座2第二页，共六十三页。脊髓脊髓(j su)n功能：神经活动的上传下达功能：神经活动的上传下达n30个节段，长个节段，长45厘米厘米n颈髓颈髓8节节n胸髓胸髓12节节n腰髓腰髓5节节n骶髓骶髓5节节n脊髓脊髓(j su)神经：豆腐样组织神经：豆腐样组织n脊髓包膜：坚韧的组织脊髓包膜：坚韧的组织康复(kngf)培训班讲座3第三页，共六十三页。脊髓脊髓(j su)横断面和结构横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动(yndng)神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。康复(kngf)培训班讲座4第四页，共六十三页。脊髓损伤脊髓损伤(snshng)的常见原因的常见原因n创伤：创伤：n骨折骨折n枪伤、刀伤枪伤、刀伤n挥鞭样损伤挥鞭样损伤n疾病：疾病：n感染性：脊髓炎等。感染性：脊髓炎等。n血管性：动脉炎、静脉炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。n占位性：肿瘤、椎间盘突出占位性：肿瘤、椎间盘突出(t ch)等。等。n退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。康复(kngf)培训班讲座5第五页，共六十三页。即刻即刻(jk)损伤损伤n中央灰质出现小出血点中央灰质出现小出血点n逐渐向外延伸并相互融合逐渐向外延伸并相互融合(rngh)n从灰质中间延伸到白质的部分从灰质中间延伸到白质的部分康复(kngf)培训班讲座6第六页，共六十三页。继发性损伤继发性损伤(snshng)n血压降低血压降低+局部血管收缩及破坏局部血管收缩及破坏n受伤组织血流下降受伤组织血流下降(xijing)-局部缺血局部缺血n神经毒性物质激神经毒性物质激/释放释放n氧自由基氧自由基n磷脂酶磷脂酶n蛋白酶蛋白酶n血管活性物质血管活性物质康复(kngf)培训班讲座7第七页，共六十三页。细胞改变细胞改变(gibin)的时间窗的时间窗n损伤后几分钟损伤后几分钟-血管血管(xugun)内皮细胞损伤内皮细胞损伤-水水肿肿n损伤后损伤后12小时小时-巨噬细胞浸润等炎性反应巨噬细胞浸润等炎性反应n损伤后损伤后72小时小时-炎性反应达到高峰炎性反应达到高峰康复(kngf)培训班讲座8第八页，共六十三页。脊髓(j su)休克n脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失n持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久n不意味完全性损伤n此期间无法对损害程度作出正确的评估n脊髓休克(xik)消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现n脊髓休克不是预后征象康复(kngf)培训班讲座9第九页，共六十三页。判断脊髓休克(xik)结束的指标n球海绵体反射的出现n损伤平面以下出现肢体感觉(gnju)或运动n损伤平面以下出现肌肉张力升高或痉挛n损伤平面以下腱反射出现或活跃康复(kngf)培训班讲座10第十页，共六十三页。脊髓脊髓(j su)损伤定义损伤定义n损伤程度损伤程度n完全性完全性n不完全性不完全性n损伤平面损伤平面(pngmin)n截瘫截瘫n四肢瘫四肢瘫康复(kngf)培训班讲座11第十一页，共六十三页。SCI损伤程度评判(pngpn)标准n-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。n-不完全性损害。神经不完全性损害。神经(shnjng)平面以下（包括骶段）平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。存在感觉功能，但无运动功能。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于大部分关键肌的肌力小于3级。级。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。部分关键肌的肌力大于或等于级。n-正常。感觉和运动功能正常。正常。感觉和运动功能正常。康复(kngf)培训班讲座12第十二页，共六十三页。不完全(wnqun)损伤n存在骶段保留：存在骶段保留：n脊髓骶段保留部分感觉和运动功能脊髓骶段保留部分感觉和运动功能(gngnng)n骶部感觉骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉感觉n运动功能运动功能-肛门外括约肌自主收缩肛门外括约肌自主收缩康复(kngf)培训班讲座13第十三页，共六十三页。完全(wnqun)损伤n无骶段保留无骶段保留(boli)康复(kngf)培训班讲座14第十四页，共六十三页。神经(shnjng)平面n脊髓具有身体双侧正常(zhngchng)感觉、运动功能的最低节段n左侧感觉节段、左侧运动节段n右侧感觉节段、右侧运动节段康复(kngf)培训班讲座15第十五页，共六十三页。神经(shnjng)平面评估n关键肌(key muscle)n关键点(key point)。n采用积分方式(fngsh)-严重程度横向比较康复(kngf)培训班讲座16第十六页，共六十三页。感觉(gnju)关键点n身体两侧各28对皮区关键点n检查：针刺觉和轻触觉n缺失；障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查n正常者两侧感觉总积分为224分n选择项目位置觉和深压痛(ytng)觉，查左右侧食指和拇指康复(kngf)培训班讲座17第十七页，共六十三页。感觉(gnju)关键点康复(kngf)培训班讲座18第十八页，共六十三页。感觉(gnju)关键点n2 枕骨(zhng)粗隆n3 锁骨上窝n4 肩锁关节的顶部n5 肘前窝的外侧面n6 拇指n7 中指n8 小指康复(kngf)培训班讲座19第十九页，共六十三页。感觉(gnju)关键点n1 肘前窝的尺侧面(cmin)n2 腋窝n3 第三肋间n4 第四肋间(乳线)n5 第五肋间(在4与6之间)n6 第六肋间(剑突水平)康复(kngf)培训班讲座20第二十页，共六十三页。感觉(gnju)关键点n7 第七肋间(6与8之间)n8 第八肋间(7与9之间)n9 第九肋间(8与10之间)n10 第十肋间(脐水平(shupng)n11 第十一肋间(1012之间)n12 腹股沟韧带中部 康复(kngf)培训班讲座21第二十一页，共六十三页。感觉(gnju)关键点n1 12 与2 之间上1/3处n2 大腿(dtu)前中部 n3 股骨内上髁 n4 内踝 n5 足背第三跖趾关节 康复(kngf)培训班讲座22第二十二页，共六十三页。感觉(gnju)关键点n1 足跟外侧 n2 腘窝中点 n3 坐骨结节(ji ji)n45 肛门周围(作为一个平面)康复(kngf)培训班讲座23第二十三页，共六十三页。运动损伤(snshng)平面n最低的正常运动平面n身体两侧可以不同n每个节段的神经根支配一块(y kui)以上肌肉n大多数肌肉受一个以上神经节段支配n肌力为级的关键肌确定运动平面n该平面以上的关键肌肌力必须正常康复(kngf)培训班讲座24第二十四页，共六十三页。关键(gunjin)肌n神经(shnjng)定位n可在仰卧位检查n运动平面积分：增加评估可比性n肌力05分，然后将所得的分值相加n正常者两侧总积分为100分康复(kngf)培训班讲座25第二十五页，共六十三页。上肢(shngzh)关键肌nC5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)nC6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)nC7 伸肘肌(肱三头肌)nC8 中指(zhngzh)屈指肌(指深屈肌)nT1 小指外展肌(小指外展肌)康复(kngf)培训班讲座26第二十六页，共六十三页。下肢(xizh)关键肌nL2 屈髋肌(髂腰肌)nL3 伸膝肌(股四头肌)nL4 踝背伸肌(胫前肌)nL5 长伸趾肌(趾长伸肌)nS1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)康复(kngf)培训班讲座27第二十七页，共六十三页。腱反射(fnsh)与脊髓节段相应的反射(fnsh)弧nC5-6：肱二头肌反射(fnsh)nC6-7：肱三头肌反射nL2-4：膝反射nS1-2：踝反射nS24：球海绵体反射康复(kngf)培训班讲座28第二十八页，共六十三页。脊髓损伤脊髓损伤(snshng)的直接后果的直接后果n身体瘫痪身体瘫痪-不能活动不能活动n感觉麻痹感觉麻痹-感觉丧失感觉丧失(sngsh)或感觉异常或感觉异常n骨关节功能障碍骨关节功能障碍n大小便控制障碍大小便控制障碍n性功能障碍性功能障碍n自主神经功能障碍自主神经功能障碍康复(kngf)培训班讲座29第二十九页，共六十三页。脊髓脊髓(j su)损伤的间接结果损伤的间接结果n压疮压疮n挛缩挛缩n疼痛疼痛(tngtng)n感染感染n结石结石n心理障碍心理障碍派派康复(kngf)培训班讲座30第三十页，共六十三页。脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复(kngf)机制机制不能不能“痊愈痊愈”不等于功能丧失不等于功能丧失n神经再生神经再生n“冬眠冬眠(dngmin)”神经细胞苏醒神经细胞苏醒n功能代偿功能代偿n功能替代功能替代康复(kngf)培训班讲座31第三十一页，共六十三页。脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复(kngf)途径途径n功能训练功能训练n提高肌肉收缩力量提高肌肉收缩力量n改善关节活动改善关节活动n提高膀胱功能提高膀胱功能n代偿适应代偿适应n矫形器应用矫形器应用(yngyng)n清洁导尿清洁导尿n拐拐n轮椅轮椅康复(kngf)培训班讲座32第三十二页，共六十三页。康复康复(kngf)治疗内容治疗内容n康复护理康复护理n物理治疗物理治疗n主动功能训练主动功能训练n理疗理疗(llio)n作业治疗作业治疗n矫形器应用矫形器应用n中国传统康复治疗中国传统康复治疗n心理治疗心理治疗康复(kngf)培训班讲座33第三十三页，共六十三页。早期(zoq)康复n脊髓损伤后周n包括卧床(w chun)期和初期轮椅活动期康复(kngf)培训班讲座34第三十四页，共六十三页。早期康复(kngf)康复(kngf)护理n床和床垫n保持正确的体位n体位变换小时更换(gnhun)体位一次；轴向翻身n个人卫生活动康复(kngf)培训班讲座35第三十五页，共六十三页。早期康复(kngf)卧床期康复(kngf)训练n呼吸训练 腹式呼吸，腹部增加阻力，咳痰n关节训练 被动关节活动(hu dng)，支具n床上肌力加强训练n膀胱功能训练康复(kngf)培训班讲座36第三十六页，共六十三页。膀胱训练膀胱训练n在脊髓休克期在脊髓休克期n患者患者(hunzh)的膀胱逼尿肌无收缩能力，排尿能的膀胱逼尿肌无收缩能力，排尿能力丧失，表现为尿潴留力丧失，表现为尿潴留n为防止膀胱过度膨胀，可暂时为防止膀胱过度膨胀，可暂时留置导尿留置导尿n长期留置导尿可诱发膀胱结石，泌尿系感长期留置导尿可诱发膀胱结石，泌尿系感染等并发症染等并发症n应尽早开始应尽早开始膀胱功能训练膀胱功能训练，尽早拔除尿管，尽早拔除尿管，开始开始间歇导尿间歇导尿康复(kngf)培训班讲座37第三十七页，共六十三页。留置留置(li zh)导尿期导尿期n留置导尿，定期更换尿管（每周）留置导尿，定期更换尿管（每周）n定时开放尿管定时开放尿管n4h一次，配合膀胱功能训练，促进反射性膀胱形成一次，配合膀胱功能训练，促进反射性膀胱形成n简易简易(jiny)膀胱测压膀胱测压n指导膀胱冲洗进液量，防止上尿路感染指导膀胱冲洗进液量，防止上尿路感染n膀胱冲洗膀胱冲洗n观察尿的颜色，有无絮状物观察尿的颜色，有无絮状物康复(kngf)培训班讲座38第三十八页，共六十三页。膀胱膀胱(png gung)功能训练功能训练n出入水量控制出入水量控制n排尿意识训练排尿意识训练n排尿手法排尿手法(shuf)的应用的应用n代偿性排尿方法训练代偿性排尿方法训练n体位体位康复(kngf)培训班讲座39第三十九页，共六十三页。出入水量出入水量(shu lin)控制训练控制训练n建立建立定时，定量饮水和定时排尿定时，定量饮水和定时排尿的制度，的制度，是进行膀胱排尿训练的基础是进行膀胱排尿训练的基础n饮水量：饮水量：24h总摄入量总摄入量2000ml左右左右n由于膀胱的生理由于膀胱的生理(shngl)容量为容量为400ml，因，因此每次饮水量以此每次饮水量以400-450ml为宜，以使为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到其后排尿时的膀胱容量达到400ml 左左右右康复(kngf)培训班讲座40第四十页，共六十三页。出入水量出入水量(shu lin)控制训练控制训练n饮水和排尿饮水和排尿(pi nio)的时间间隔一般为的时间间隔一般为1-2hn排尿时间一般排尿时间一般3-4h一次一次n每日总尿量大于每日总尿量大于800-1000ml康复(kngf)培训班讲座41第四十一页，共六十三页。排尿意识排尿意识(y sh)训练训练n膀胱括约肌控制力训练膀胱括约肌控制力训练 n常用盆底肌肉训练法，即主动收缩肛门括常用盆底肌肉训练法，即主动收缩肛门括约肌，每次收缩持续约肌，每次收缩持续10秒，重复秒，重复10次，每次，每日日3-5次。次。n每次导尿时嘱患者作正常排尿每次导尿时嘱患者作正常排尿(pi nio)动作，动作，使协同肌配合以利于排尿使协同肌配合以利于排尿(pi nio)反射的反射的形成形成康复(kngf)培训班讲座42第四十二页，共六十三页。排尿排尿(pi nio)手法的应用手法的应用n每次导尿或开放尿管前每次导尿或开放尿管前10分钟，开始用手分钟，开始用手法辅助进行膀胱训练法辅助进行膀胱训练n发现并诱发排尿发现并诱发排尿“触发点触发点”，如轻扣耻骨，如轻扣耻骨上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧，等上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧，等n扣击扣击“触发点触发点”时应轻而快，避免过重，扣时应轻而快，避免过重，扣击频率为击频率为50-100次，扣击次数为次，扣击次数为100-500次次n一般较高位的脊髓一般较高位的脊髓(j su)损伤在损伤在4-6个月可建个月可建立反射性排尿立反射性排尿 康复(kngf)培训班讲座43第四十三页，共六十三页。代偿代偿(di chn)性排尿方法训练性排尿方法训练nCrede挤压法挤压法 n先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可以增先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力加膀胱张力n再把手指再把手指(shuzh)(shuzh)握成拳状，置于脐下握成拳状，置于脐下3cm3cm处，处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止变加压方向，直至尿流停止n加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和对耻加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和对耻骨上区直接加压骨上区直接加压 康复(kngf)培训班讲座44第四十四页，共六十三页。体位体位(t wi)n卧姿排尿残余尿量较多卧姿排尿残余尿量较多n站立位站立位排尿则由于体位关系，易于将膀胱内沉排尿则由于体位关系，易于将膀胱内沉淀物排出淀物排出(pi ch)，残余尿减少，残余尿减少n有研究显示每天坚持站立训练有研究显示每天坚持站立训练2小时以上的脊髓小时以上的脊髓损伤患者泌尿系感染的发病率明显降低损伤患者泌尿系感染的发病率明显降低康复(kngf)培训班讲座45第四十五页，共六十三页。间歇间歇(jin xi)导尿导尿n20世纪世纪40年代末期，年代末期，Guttman提出对脊髓损伤提出对脊髓损伤患者实行无菌性间歇患者实行无菌性间歇(jin xi)导尿术导尿术n使患者摆脱留置导尿管，膀胱周期性扩张与使患者摆脱留置导尿管，膀胱周期性扩张与排空排空n能维持近似正常的生理状态，促使膀胱机能能维持近似正常的生理状态，促使膀胱机能恢复，形成排尿反射恢复，形成排尿反射康复(kngf)培训班讲座46第四十六页，共六十三页。间歇间歇(jin xi)导尿导尿n间歇导尿开始间歇导尿开始(kish)时时6小时一次，此后根据小时一次，此后根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数n残余尿量残余尿量200ml，每天导尿，每天导尿4次次150-200ml，每天导尿，每天导尿3次次100-150ml，每天导尿，每天导尿2次次100ml，每天，每天1次次50-80ml可停止导尿可停止导尿康复(kngf)培训班讲座47第四十七页，共六十三页。早期康复(kngf)轮椅期康复(kngf)训练n关节活动度训练n肌力(j l)加强训练n翻身训练支撑训练n坐位平衡训练n转移训练n轮椅使用训练n部分训练康复(kngf)培训班讲座48第四十八页，共六十三页。制定轮椅(lny)处方的具体方法n1、座位的高度 脚踏板地面安全高度为5CM 小腿长度 大腿与坐垫前缘之间有2.5CM的空隙座宽 n2、座宽 大转子到左右两侧挡板各有2.5CM的空隙n3、座深 腰部接触靠背进行测量，自然(zrn)屈曲的膝关节后面到座位的前缘距离为2.55CM。康复(kngf)培训班讲座49第四十九页，共六十三页。轮椅(lny)处方n4、座位的倾斜角度 通常座位的前缘比后缘高4厘米，角度在3度以下。n5、脚踏板的高度(god)脚踏板的高度(god)与座位的高度(god)有关，脚踏板与地面的高度(god)至少要求有5厘米。最合适是脚放在脚踏板上时，大腿与坐骨前缘之间有2.5厘米左右的空隙为好。康复(kngf)培训班讲座50第五十页，共六十三页。轮椅(lny)处方n6、扶手的高度 合适的高度为肩部放松(fn sn)的状态下，肘关节屈曲90度，扶手比肘高2.5厘米为合适，但要将坐垫的高度计算入内。n7、靠背的高度 从座位到肩胛骨的中央部，大致为腋下510厘米。康复(kngf)培训班讲座51第五十一页，共六十三页。恢复期康复(kngf)n肌力加强训练n肌肉和关节牵张训练n轮椅(lny)训练n痉挛的治疗n上肢支具、自助具应用训练n步行训练康复(kngf)培训班讲座52第五十二页，共六十三页。步行(bxng)功能n治疗性步行T6T12n家庭(jitng)功能性步行 L1L3n社区功能性步行 L4以下康复(kngf)培训班讲座53第五十三页，共六十三页。脊髓损伤(snshng)常见的并发症n下肢(xizh)深静脉血栓形成n压疮n体位性低血压n植物神经反射亢进康复(kngf)培训班讲座54第五十四页，共六十三页。下肢深静脉(jngmi)血栓形成的预防n肢体被动(bidng)关节活动n弹力袜，静脉泵，肢体抬高n血栓未机化时禁止用力活动康复(kngf)培训班讲座55第五十五页，共六十三页。压疮预防(yfng)n减少局部(jb)持续受压 翻身，支撑减压n保护肢体n坚持训练n保持清洁卫生n选择良好的床垫坐垫n加强营养康复(kngf)培训班讲座56第五十六页，共六十三页。体位(t wi)性低血压n早训练(xnlin)坐位n发生时立即平卧n电动起立床训练康复(kngf)培训班讲座57第五十七页，共六十三页。植物神经反射亢进n症状：发作性高血压、出汗、头晕、心动过缓、胸闷、立毛肌收缩等n原因：骨盆内脏器官的扩展(kuzhn)n处理：端坐位，降压，消除诱因康复(kngf)培训班讲座58第五十八页，共六十三页。脊髓损伤脊髓损伤(snshng)的预后的预后n颈髓颈髓nC6：生活中度生活中度(zhn d)依赖依赖nC7-8：生活大部分自理生活大部分自理康复(kngf)培训班讲座59第五十九页，共六十三页。脊髓脊髓(j su)损伤的预后损伤的预后n胸：胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用 长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。n腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部拐。生活全部(qunb)自理。自理。n骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。康复(kngf)培训班讲座60第六十页，共六十三页。康复康复(kngf)的希望的希望n脊髓损伤存在永脊髓损伤存在永久性功能障碍。久性功能障碍。n康复治疗可补偿康复治疗可补偿大部分功能障碍。大部分功能障碍。n绝大多数患者可绝大多数患者可以恢复以恢复(huf)生活生活独立、重返社会。独立、重返社会。康复(kngf)培训班讲座61第六十一页，共六十三页。康复(kngf)培训班讲座62第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结脊髓损伤的康复。脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉。右侧感觉节段、右侧运动节段。障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏。5 第五肋间(在4与6之间)。10 第十肋间(脐水平)。感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常。体位变换小时更换体位一次。每次导尿时嘱患者(hunzh)作正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成。先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力第六十三页，共六十三页。