脊髓损伤康复全解.ppt

脊髓脊髓(j su)损伤损伤 骨科骨科(k)李倩李倩第一页，共三十四页。一、概述一、概述(i sh)脊髓损伤（Spinal Cord Injury,SCI）是因各种致病因素导致的脊髓横贯性损害，引起支配水平以下的四肢躯干的瘫痪（根据损伤的不同，可分为四肢瘫、截瘫；完全性瘫痪、不完全性瘫痪），合并膀胱、直肠等障碍。可造成患者(hunzh)终生残疾，给患者(hunzh)家庭与社会造成重大负担，是康复医学的主要病种之一。第二页，共三十四页。二、脊髓二、脊髓(j su)损伤引起的功能障碍损伤引起的功能障碍（一）躯体功能的障碍（一）躯体功能的障碍：主要表现为脊髓损伤(snshng)平面以下感觉障碍感觉障碍：痛温觉，触压觉及本体感觉的减退、消失或异常运动障碍运动障碍：肌力的减退或消失、肌张力的增加或降低、反射的消失，减弱或亢进以及病理反射出现而致截瘫或四肢瘫括约肌功能括约肌功能：尿潴留，尿失禁和排便功能障碍植物神经功能的障碍植物神经功能的障碍：排汗功能障碍，体位性低血压及植物神经过反射等（二）多系统的并发征（二）多系统的并发征：包括呼吸系统、泌尿系统、植物神经系统、运动系统（如关节挛缩、骨质疏松、）、心血管系统（直立性低血压、深静脉血栓等）、消化系统（如应激性溃疡、便秘等）（三）心理问题（三）心理问题：焦虑、抑郁等。第三页，共三十四页。三、康复三、康复(kngf)评定评定 ASIA脊髓损伤的神经功能分类：1992年，美国脊髓损伤学会（America Spinal Injury Association，ASIA）制定了脊髓损伤神经功能分类标准(biozhn)，简称ASIA标准。第四页，共三十四页。（1）脊髓(j su)损伤的水平 运动水平运动水平：脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节），称为运动水平。肌节分布应参照脊神经的肌肉节段分布。运动水平之上的肌节肌力评分应为5级。运动水平左、右可以不同。运动评分：ASIA标准确定人体左右(zuyu)各有10组关键肌,根据MMT肌力评分法肌力分05级，正常运动功能总评分为100分。第五页，共三十四页。右侧的评分右侧的评分(png fn)关键肌关键肌 左侧的评分左侧的评分(png fn)5 1 C5 肱二头肌 5 5 2 C6 桡侧伸腕肌 5 5 3 C7 肱三头肌 5 5 4 C8 中指末节屈肌 5 5 5 T1 小指外展肌 5 5 6 L2 髋腰肌 5 5 7 L3 股四头肌 5 5 8 L4 胫前肌 5 5 9 L5 拇长伸肌 5 5 10 S1 腓肠肌 5第六页，共三十四页。感觉水平感觉水平：脊髓损伤后，保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）为感觉水平。皮节分布(fnb)应参照脊神经皮肤感觉节段分布(fnb)。感觉水平的确定是依据对ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定。感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。脊髓损伤后，左、右侧感觉水平可有不同。感觉评分感觉评分：正常感觉功能（痛觉、触觉）评2分，异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分。ASIA标准确定人体左右各有28个感觉关键点，正常感觉功能总评分 224分。第七页，共三十四页。（2）脊髓损伤(snshng)程度：完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段，感觉、运动功能的完全丧失，称完全性脊髓损伤。骶部的感觉功能包括肛门皮肤(p f)粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤：脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S3、4、5）仍有运动或（和）感觉功能存留，称不完全性脊髓损伤。第八页，共三十四页。（3）ASIA残损(cn sn)指数：A：完全损伤：完全损伤，脊髓功能损伤后骶段S45无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：不完全损伤，脊髓功能损伤平面以下及骶段S45，无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半(ybn)以下关键肌的肌力在3级以下。D：不完全损伤：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留。且一半以上关键肌的肌力均大于或等于3级。E：正常：正常，运动、感觉功能正常。第九页，共三十四页。其他功能其他功能(gngnng)评定评定躯体躯体(qt)功能评定功能评定:ROM评定，泌尿与性功能评定，心肺功能评定、疼痛评定等。心理评定心理评定:包括心理状态评定、性格评定等。社会功能评定社会功能评定:包括ADL评定，就业能力评定，独立能力评定等。第十页，共三十四页。二）脊髓二）脊髓(j su)损伤康复目标的制定损伤康复目标的制定脊髓损伤脊髓损伤 基基 本本 康康 复复 目目 标标 需需 用用 支支 具具 轮轮 椅椅 种种 类类 水平水平 C5 桌上动作自立、其它依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅 C6 ADL部分自立、需中等量帮助 手动电动轮椅、可用多种自助具 C7 ADL基本自立、移乘轮椅活动 手动轮椅、残疾人专用汽车 C8T4 ADL自立，轮椅活动支具站立 同上，骨盆长支具，双拐 T5T8 同上，可应用支具治疗性步行(bxng)同上 T9T12 同上，长下肢支具治疗性步行 轮椅，长下肢支具，双拐 L1 同上，家庭内支具功能性步行 同上 L2 同上，社区内支具功能性步行 同上 L3 同上，肘拐社区内支具功能步行 短下肢支具，洛夫斯特德拐 L4 同上，可驾驶汽车可不需轮椅 同上 L5S1 无拐足托功能步行及驾驶汽车 足托或短下肢支具第十一页，共三十四页。在制定康复目标时，首先是重获日常生活活动能力和独立解决问题的能力，也应注意社会适应能力和就业能力的恢复，以便患者及早重返社会，进行创造性的生活。研究结果显示，脊髓损伤患者在生活自理方面所消耗的平均时间实际上少于正常人所用时间。因此可以有更多的时间从事更有意义的工作，这已被一些事业上取得成功的脊髓损伤患者所证实(zhngsh)。国外脊髓损伤患者回归社会的例子很多，值得学习和借鉴。第十二页，共三十四页。三、脊髓损伤康复三、脊髓损伤康复(kngf)治疗治疗第十三页，共三十四页。（一）急救及早期阶段（一）急救及早期阶段(jidun)的处理的处理院前急救是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治，是脊柱脊髓损伤(snshng)急救的关键阶段。约有23%的脊髓损伤患者因急救阶段的处理不当而致脊髓损伤加重或产生继发性损伤。第十四页，共三十四页。第十五页，共三十四页。（一）脊髓损伤（一）脊髓损伤(snshng)(snshng)康复各期的康复原康复各期的康复原则则:1，早期康复，早期康复（1）急性不稳定期（卧床期）：伤后约24周之内。患者需要卧床和必要的制动。（2）急性稳定期：在急性不稳定期结束后的48周（伤后约8-12周内）左右。患者应逐步离床乘轮椅进入PT室或OT室进行评价与训练。2.中后期康复中后期康复 一般需在伤后2-3月以后，在早期康复训练的基础上开始进行。对患者加强残存肌力和全身耐力的训练的基础上进行熟练轮椅及生活(shnghu)技巧的训练，对有可能恢复站立或步行的患者进行站立和步行训练。第十六页，共三十四页。（二）脊髓（二）脊髓(j su)损伤康复治疗损伤康复治疗1、早期康复训练措施：早期康复训练措施：在此期临床治疗在此期临床治疗与康复治疗同时进行。如脊髓损伤患者早与康复治疗同时进行。如脊髓损伤患者早期易发生肺部感染等呼吸期易发生肺部感染等呼吸(hx)系统并发症，系统并发症，在治疗肺部感染的同时进行呼吸在治疗肺部感染的同时进行呼吸(hx)功能功能训练十分有益。早期康复训练的重点是预训练十分有益。早期康复训练的重点是预防并发症。防并发症。第十七页，共三十四页。早期早期(zoq)康复训练措施康复训练措施急性不稳定期（卧床期）急性不稳定期（卧床期）急性稳定期（轮椅期）急性稳定期（轮椅期）床上床上ROM训练训练 ROM训练和肌力增强训练训练和肌力增强训练 床上肌力增强训练床上肌力增强训练 膀胱功能训练膀胱功能训练 呼吸功能训练呼吸功能训练 坐位平衡训练坐位平衡训练 膀胱功能训练膀胱功能训练 斜台站立训练斜台站立训练 床上体位变换训练床上体位变换训练 轮椅使用训练（轮椅使用训练（C6以上电动轮椅）以上电动轮椅）初步转移训练（床轮椅、平台）初步转移训练（床轮椅、平台）初步生活初步生活(shnghu)自理训练自理训练 C6以下：进食，洗漱，穿衣以下：进食，洗漱，穿衣 C8以下：进食，洗漱，穿衣、排便以下：进食，洗漱，穿衣、排便第十八页，共三十四页。（1）关节活动度训练）关节活动度训练：应在入院后首日开始进行。有助于保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉和关节挛缩。Bromley认为：从脊髓损伤急性休克期开始，直至患者能通过(tnggu)自己的活动进行全关节运动为止，被动关节活动训练每日应进行两次，每个肢体从近端到远端关节的活动应在10分钟以上。各大关节如肩、肘、髋、膝、踝等关节的训练对驾驶轮椅尤其重要。（2）肌力训练）肌力训练：在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动，以防止急性期过程发生肌萎缩及肌力下降。在不影响脊柱稳定的条件下，胸腰椎损伤患者可应用拉力器在床上进行上肢肌力训练。在脊柱稳定期，可进行腰背肌等长收缩训练和背弓训练等。（3）呼吸功能训练）呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤），呼吸肌训练，体位排痰训练等。颈椎损伤可进行胸廓被动运动训练，每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。（4）膀胱功能训练）膀胱功能训练：在急救阶段，因需要输液难以控制入量应使用留置尿管。在停止静脉补液之后，开始清洁间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练 第十九页，共三十四页。(5)起坐训练起坐训练：摇起床头，逐渐增加角度和时间，一般隔1-2天增加10。如头晕可再放低，注意保护，防止歪倒及起立性低血压。起坐的顺序为靠坐 扶坐自坐床边坐。能坐起20分钟时可坐位进餐，也可利用吊带练习坐起(图5-2-2)。（6）翻身训练）翻身训练：向左侧翻时，先将右腿放在左腿上，向左翻转上身成半侧卧位，扭转身体呈俯卧位。患者进行床上侧方移动时，先移头肩向一侧（如向右），两手抱自己的腰向右移，再分别抱右腿、左腿右移。或利用惯性翻身（图5-2-3）。（7）坐位练习）坐位练习：首先练习屈髋、伸膝坐位，身体需稍前屈（先由别人辅助做，后独立(dl)完成）之后，使躯干向前、后、左、右倾斜，做坐位平衡训练，进行坐位投球练习及平衡体操（图-5-2-4）。为完成转移（床轮椅便器）动作，必须坐稳，撑起动作的练习（即伸膝坐位，躯干前倾，手掌贴床，伸肘使臀部离床并向后提起）很重要。一般C7以下损伤可完成，开始时可由治疗师辅助拖起臀部，以后逐渐减去辅助，还可使用双侧支撑器，以后逐渐脱离。撑起动作对于预防坐骨部褥疮也很重要 第二十页，共三十四页。第二十一页，共三十四页。第二十二页，共三十四页。2 2、中后期康复治疗：、中后期康复治疗：1）在早期康复的基础上，进一步强化肌力、平衡等体能性训练。）在早期康复的基础上，进一步强化肌力、平衡等体能性训练。2）根据康复目标进行轮椅训练，使患者掌握在不同环境下的驱动轮椅的技巧。）根据康复目标进行轮椅训练，使患者掌握在不同环境下的驱动轮椅的技巧。3）强化患者每）强化患者每30分钟进行一次坐位减压的习惯，以预防压疮的发生。分钟进行一次坐位减压的习惯，以预防压疮的发生。4）对有可能恢复站立或步行的患者，应配带相应下肢）对有可能恢复站立或步行的患者，应配带相应下肢(xizh)支具进行站立和支具进行站立和步行训练，包括平衡杠内和应用拐杖站立和步行训练。步行训练，包括平衡杠内和应用拐杖站立和步行训练。5）对不能恢复步行的患者加强残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅技）对不能恢复步行的患者加强残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅技巧和日常生活技巧训练。巧和日常生活技巧训练。第二十三页，共三十四页。中后期康复治疗中后期康复治疗(zhlio)(zhlio)内容内容四肢瘫（四肢瘫（T1以上损伤以上损伤(snshng)）截截 瘫（瘫（T2以下损伤）以下损伤）肌力增强训练 肌力增强训练 耐力训练 耐力训练 轮椅活动、轮椅操纵训练 轮椅活动、轮椅操纵训练 上肢支具、自助具应用训练 下肢支具应用训练 治疗性站立、步行训练（T2 T12）（应用KAFO及腋拐）功能性步行训练（L1L4）（L1-2应用KAFO，L3以下AFO）第二十四页，共三十四页。(1)轮椅训练轮椅训练：包括上下轮椅及驱动轮椅两个方面。被动(bidng)起坐能保持15至30分钟者，可在辅助下乘坐轮椅。C7以下损伤用撑起动作完成向前、向后移动来上下轮椅（图5-2-6）。驱动轮椅训练包括在不同路面的训练。应注意训练患者熟练掌握闸的使用，以保证转移动作、驾驶轮椅进行及上下台阶等动作的安全性。（2）步行训练）步行训练：T12以上完全性脊髓损伤是否进行此项训练，目前尚有分歧。有人认为应重点训练轮椅的使用。但站立和步行训练可强化背阔肌为主的躯干肌，增强体力，对患者心理上也有鼓励作用，因而还是一项重要的训练项目。对不完全性损伤，该训练更应重视，很多病人可能通过训练借助拐、支具以至于不借助辅助器具行走。第二十五页，共三十四页。开始站立需安装支具、有人保护或采用一定器具作为支撑，逐步增加站立时间；借助站立架让患者站立时，阅读或作手工以转移注意力、逐步增强耐力。其顺序为：平台站立、扶床站立、靠墙站立、平行杠站立、扶拐站立、扶人站立。平行杠步行为四点步走、两点步走、拖步走、小摆动(bidng)步走、大摆动(bidng)步走，再过度到扶腋仗站立、行走，训练步骤同上（图5-2-7）。如果一天能站立和行走2小时以上，还可预防和治疗骨质疏松，应予重视。值得注意的是现在国外采用功能性电刺激帮助脊髓损伤患者进行控制性站立和步行，有可能取得新的进展。第二十六页，共三十四页。四脊髓四脊髓(j su)损伤并发症防治损伤并发症防治（一）呼吸功能障碍：（一）呼吸功能障碍：高位脊髓损伤患者易发生呼吸功能障碍。颈1颈3脊髓损伤者由于肋间肌和占呼吸功能60左右的膈肌均发生瘫痪可出现呼吸暂停。颈4以下损伤者肋间肌瘫痪，膈肌可部分维持运动功能。由于呼吸肌瘫痪即呼吸泵失灵，患者咳嗽力量也显著降低。同时气道内分泌物增多，可合并阻塞性通气功能障碍。胸部复合伤及脊髓损伤后严重腹胀也影响膈肌的呼吸运动。在脊髓损伤急性期及慢性期，呼吸道感染特别是下呼吸道细菌性感染是困扰病人及医生的突出问题，是脊髓损伤急性期死亡的主要原因。应及时清除气道内分泌物，加强翻身、拍背，鼓励(gl)患者进行咳嗽训练和体位排痰。无力将痰咳出者，应对气道内分泌物勤加吸引，必要时行气管切开。由炎症引起肺不张比例可达70以上。呼吸系统并发症的康复预防主要是进行呼吸功能训练。第二十七页，共三十四页。（二）泌尿系统并发症（二）泌尿系统并发症 脊髓损伤对泌尿系统的影响主要为排尿障碍，如处理不当则可造成膀胱(png gung)输尿管返流、肾积水、泌尿系统感染和肾功能减退或衰竭，后者是脊髓损伤后期死亡主要原因。因此，泌尿系统并发症的防治是脊髓损伤康复的重要环节。1、治疗目标、治疗目标：脊髓损伤患者的排尿障碍可导致膀胱高压（贮尿期40mmH2O），与泌尿系统感染、肾积水及肾功能减退密切相关，可威胁患者生命；排尿障碍可导致尿潴留或尿失禁，可影响患者生存质量。治疗目标：低压膀胱并保持一定膀胱容量（低压者600ml，相对高压者350400ml）；选择一个合理排尿方式，保持无泌尿系感染。第二十八页，共三十四页。2治疗方法：治疗方法：（1）留置导尿）留置导尿：伤后急救阶段及脊髓休克早期，需要静脉输液且出现尿潴留而需要留置导尿管持续膀胱引流。如病情稳定停止输液，可改用间歇导尿或同时训练反射排尿。（2）间歇性导尿）间歇性导尿：应耐心训练家属或患者学会自行清洁间歇导尿，这对于预防尿液返流、泌尿系感染和肾积水具有重要意义。（3)反射性排尿反射性排尿：每次导尿前，应配合使用各种辅助方法进行膀胱训练，建立反射排尿。寻找刺激排尿反射的触发点，如扣击耻骨上区，摩擦大腿内侧，牵拉阴毛，挤压阴茎头部，扩张肛门等，促使出现自发性排尿反射。导尿次数可根据排尿恢复情况逐渐减少，残余尿量少于100ml以下时，可停止导尿。（4)腹压排尿腹压排尿：部分患者（骶髓或骶神经损伤）表现为逼尿肌无反射（自主性膀胱），膀胱压力容积测定显示逼尿肌压力低平，膀胱容量大，顺应性好，可应用手法挤压下腹部或屏气法。手法挤压时应自上向下用力，并应定期B超检查防止(fngzh)肾积水。腹压排尿后，应定期测定残余尿量。如残余尿量多于100ml，应联合应用间歇性导尿术。第二十九页，共三十四页。脊髓损伤患者早期应每周检查尿常规、细菌培养及计数一次，中后期应每24周检查尿常规、细菌培养及计数一次。如发现尿常规脓细胞计数大于10个/每高倍视野(shy),细菌计数大于等于100000/ml，应考虑泌尿系统感染。脊髓损伤患者泌尿系统感染时，可有发热及寒战，但多无明显尿频、尿痛。治疗原则包括：根据细菌培养结果和药敏实验结果选择敏感抗菌素；保持排尿通畅，必要时留置尿管。第三十页，共三十四页。（三）压疮：（三）压疮：是脊髓损伤的主要并发症，具有易复发、难治等特点，是患者长期住院治疗的原因，7-8%的脊髓损伤患者死于合并(hbng)感染。据统计，约60%的完全性颈髓损伤患者及40%不完全颈髓损伤患者发生压疮，而不完全瘫者多为单发压疮。局部压迫及持续压迫时间过长是导致压疮发生的主要原因。其它全身或局部内外因素如体形，贫血，营养状态及皮肤卫生条件在压疮形成过程中也起重要的促进作用。压疮处理的关键是预防。定时翻身，以尽可能减少压迫强度、缩短受压时间。训练患者自己每天用镜子检查易发部位（如骶部、双足跟等）的皮肤情况，一旦发现颜色变红就立即停止压迫局部的体位。第三十一页，共三十四页。（四）植物神经过反射（四）植物神经过反射：在脊髓休克结束后发生，多见于T6以上的脊髓损伤。是一个需紧急处理、可能导致脑出血和死亡的严重并发症。是脊髓损伤后植物神经系统中交感与付交感系统平衡失衡所引起，是损伤水平以下的刺激引起交感神经肾上腺素能的介质突然释放而引起。主要症状是头痛（有时剧烈(jli)跳痛），可出现视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。主要体征是突发性高血压、脉搏缓慢或变快，伴有面部潮红、多汗，有时出现皮疹。对脊髓损伤平面以下麻痹区域刺激是植物神经反射亢进的诱因，特别是骨盆内脏器（膀胱、直肠等）扩张，尿道内插入尿管时可以引起这一反射。因此给高位脊髓损伤患者进行导尿，内窥镜检查时必须注意。第三十二页，共三十四页。植物神经过反射的治疗植物神经过反射的治疗：立即抬高床头或采用坐位以减少颅内压力、监测血压脉搏。使用利多卡因胶冻导尿或排空直肠，立即检查和排除一切可能的植物神经过反射的诱因(yuyn)。应用心痛定10mg舌下含服，必要时1020分钟后可重复应用。对经常发生植物神经过反射者，应使患者及家属了解处理方法。第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结脊髓损伤。C6以下：进食，洗漱，穿衣。C8以下：进食，洗漱，穿衣、排便。如头晕可再放低，注意保护(boh)，防止歪倒及起立性低血压。（6）翻身训练：向左侧翻时，先将右腿放在左腿上，向左翻转上身成半侧卧位，扭转身体呈俯卧位。患者进行床上侧方移动时，先移头肩向一侧（如向右），两手抱自己的腰向右移，再分别抱右腿、左腿右移第三十四页，共三十四页。