重症.pptx

（一）小儿重症肺炎 （二）重症腹泻病（二）重症腹泻病小儿重症肺炎的界定（一）WHO儿童重症肺炎：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀。卫生部儿童常见病指南对重症肺炎界定:(1)发绀;(2)严重呼吸窘迫;(3)不能喝水。小儿重症肺炎的界定（二）小儿内科学小儿内科学重症肺炎重症肺炎诊断断标准（常用）准（常用）病情重,全身中毒症状明显。除呼吸系统严重受累外,其他系统亦明显受累:急性心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌炎,急性呼吸衰竭,中毒性脑病,败血症,明显水、电解质紊乱,中毒性肠麻痹,脓胸、脓气胸、张力性气胸、肺脓肿。小儿肺炎合并下列疾病者:先天性心脏病并严重心血管功能不全者,度以上营养不良者,严重佝偻病者,免疫功能缺陷者。小儿重症肺炎的界定（三）病理生理界定有二点（最新）:一是严重的通、换气功能障碍;二是重症全身炎症反应(即出现低灌注、休克或多脏器功能障碍)。两点当中符合一点即可视为重症肺炎。而存在肺炎高危因素者如1)早产儿、2)低体重、3)先天性心脏病、4)先天性畸形、5)营养不良或有遗传代谢病等 应引起高度重视。对有肺炎高危因素的患儿有肺炎高危因素的患儿,即使来诊时肺炎并不重或未达到重症肺炎的标准,也应视为重症肺炎来对待,最好收住院治疗,因为肺炎高危儿一旦患肺炎,易转变成重症肺炎,更易发生并发症,病死率更高。小儿重症肺炎的界定（四）我个人认为：判断肺炎病情轻重应从肺部病变轻重、肺外器官受累情况及有无基础疾病或其他高危因素几个方面来考虑,还应该动态观察察,对肺炎轻重的发展展趋势有一个动态的估的估计。对有肺炎高危因素的患儿高危因素的患儿,即使来诊时肺炎并不重或未达到重症肺炎的标准,也应视为重症肺炎重症肺炎来对待待,最好收住院治最好收住院治疗,因为肺炎高危儿一旦患肺炎,易转变成重症肺炎,更易发生并发症,病死率更高。呼吸呼吸频率（年率（年龄组不不同）同）节律律呼吸呼吸费力程度（鼻扇，力程度（鼻扇，三凹征，三凹征，辅助呼吸助呼吸肌）肌）气体气体进出情况出情况 （听（听诊）小儿小儿呼吸功能呼吸功能快速评价快速评价呼吸呼吸 动动脉血气分析是判断呼吸衰竭客脉血气分析是判断呼吸衰竭客观观指指标标，根据，根据动动脉脉血气分析可以将呼吸衰竭分血气分析可以将呼吸衰竭分为为型和型和型型 标标准准准准为为海平面平静呼吸空气条件下海平面平静呼吸空气条件下海平面平静呼吸空气条件下海平面平静呼吸空气条件下 1.1.型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg60mmHg PaCO PaCO2 2正常或下降正常或下降 2.2.型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg60mmHg PaCO PaCO2 250 mmHg50 mmHg 判断呼吸功能判断呼吸功能3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况(1)(1)若若若若PaCOPaCO2 250 mmHg50 mmHg，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 可判断可判断可判断可判断为为吸吸吸吸OO2 2条件下条件下条件下条件下型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭(2)(2)若若若若PaCOPaCO2 250 mmHg50 mmHg，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 可可可可计计算氧合指数，其公式算氧合指数，其公式算氧合指数，其公式算氧合指数，其公式为为 氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2300 mmHg300 mmHg 提示提示 呼吸衰竭呼吸衰竭 鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg举例举例FiO2FiO20.210.210.0420.0420.290.29 氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数=PaO2/FiO2=PaO2/FiO2 =80/0.29 =80/0.29300mmHg 300mmHg 提示提示提示提示 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭肺炎住院指征肺炎住院指征有下列1 项者:呼吸空气条件下,血氧饱和度(SaO2)0.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性发绀;呼吸空气条件下,婴儿呼吸60次/min,年长儿 40次/min,除外发热、哭吵等因素影响;呼吸困难:鼻扇及胸部三凹征;间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟;持续高热35 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者;胸片等影像学证实双侧或多肺段受累或肺叶实变并不张、胸腔积液或短期内病变进展者;拒食或并有脱水征;家庭不能提供恰当充分的观察和监护,或2个月龄以下患儿。收住或收住或转至至ICU的指征的指征具具备下列下列1 项者者:吸入氧体吸入氧体积分数分数(FiO2)0.6,SaO2 0.92(海平面海平面)或或0.90(高原高原);休克和休克和(或或)意意识障碍障碍;呼吸加快呼吸加快,脉速伴脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象重呼吸窘迫和耗竭征象,伴有或不伴伴有或不伴pa(CO2)升高升高;反复呼吸反复呼吸暂停或出停或出现慢而不慢而不规则呼吸。呼吸。重症肺炎的处理策略优先先经鼻持鼻持续呼吸道正呼吸道正压（NCPAP）呼吸支持策）呼吸支持策略略NCPAP对重症肺炎并呼衰和心衰,尤其是肺炎先心病的婴儿具有心肺功能联合支持作用除急性心肺衰竭、全身衰竭、重症休克、中枢性呼衰者、PH7.0直接行气管插管机械通气外,均可首先应用NCPAP并在短时内（15-30MIN）根据疗效决定是否继续应用。在NCPAP支持下病情仍不能控制,血气分析无改善或病情进行性加重,可终止NCPAP改行机械通气。二、腹泻病重度脱水脱水，特别是重度脱水，是儿科的急危症状，患儿正常的新陈代谢无法进行。临床主要表现为患儿皮肤弹性极差、粘膜极干燥、口渴无泪、少尿或无尿、昏睡甚至昏迷、休克等，严重时可导致患儿死亡，必须正确处理。重度脱水失水量约占体重的10%以上(100120ml/kg),患儿呈患儿呈：重病容、精神极度萎靡、表情淡漠、昏睡甚至昏迷。皮肤发灰、干燥、弹性极差、捏起皮肤皱摺不易平展。眼窝及前囟深陷、眼闭合不全、两眼凝视、哭无泪、口腔粘膜极干燥。由于血容量明显减少，可出现休克表现，如皮肤呈花纹状、心音低钝、脉搏细数、血压下降、四肢厥冷、尿极少或无尿。休克的判断和处理气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注 休克是休克是血液灌注不能满足组织代谢需要的血液灌注不能满足组织代谢需要的一种临床状态一种临床状态休克时血压可以正常或降低休克时血压可以正常或降低正常正常生命体征与年生命体征与年龄的衡量的衡量标准准年龄年龄呼吸频率呼吸频率心跳频率心跳频率收缩压收缩压112121216121660100601009012090120年龄年龄 收缩压（收缩压（mmHg）的第的第5百分位值百分位值01月月 601月月1岁岁 70大于大于1岁岁 70年龄年龄2大于大于10岁岁 90小儿血压观察小儿血压观察临床判断床判断-脏器灌注器灌注皮肤皮肤脑肾脏大大脑低灌注低灌注意识水平分级意识水平分级Level of consciousnessLevel of consciousness 清醒清醒 Awake Awake 对声音反应对声音反应 Responsive to voice Responsive to voice对疼痛有反应对疼痛有反应 Responsive to pain Responsive to pain对疼痛无反应对疼痛无反应 Unresponsive Unresponsive肌张力，瞳孔大小肌张力，瞳孔大小肾脏低灌注低灌注尿量Urine output正常:1-2 mL/kg/hr低灌注：33秒秒脉搏脉搏细速细速微弱、摸不到，心音低钝微弱、摸不到，心音低钝血压、脉压血压、脉压正常或偏低正常或偏低30mmHg30mmHg明显下降、测不出明显下降、测不出尿量尿量少（少（1ml/kg.h2CRT2少尿少尿oliguria oliguria：尿量：尿量1ml/kg.h 2 mmol/L 2 mmol/L）需需频繁繁连续评估（估（1h1h）-呼吸次数呼吸次数 60 60次次/分；分；-呼吸浅表或呼吸困呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；：三凹征、鼻扇、呻吟；紫紫绀-心率：心率：55岁，80160160次次/分，分，55岁，60140140次次/分；分；-嗜睡或惊厥嗜睡或惊厥,面色面色苍白，皮肤白，皮肤发凉凉发花。花。过度哭度哭闹或或过度安静。度安静。需要需要密切观察密切观察监护的临床状态监护的临床状态从识别重症和危重症状态开始危重状态识别与评估心肺功能快速评估，需频繁连续评估-呼吸次数 60次/分；-呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀-心率：5岁，160次/分，5岁，160次/分；-嗜睡或惊厥,面色苍白，皮肤发凉发花。过度哭闹或过度安静。液体复苏实施过程中的问题(1)复苏液量不足:近些年对休克时进行充分液体复苏的重要性,已充分肯定。主要强调第1小时液体复苏的速度和量,国外指南主张:以等张晶体或胶体液20mL/kg作为一个剂量,510min静脉推注,然后评估体循环和组织灌注情况(如心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)。第1小时可能需要60mL/kg。(2)纠正代谢性酸中毒：研究证明pH降至7.25时，对心血管功能和血管活性物发挥作用无不利影响，因此以维持血pH7.20为治疗目标。酸中毒纠正后可能发生其他电解质异常：主要是低钙、低钾、高血糖或低血糖，当Ca+0.9 mmol/L时，应给予干预，可用葡萄糖酸钙或氯化钙静脉滴注。K+65mmHg;(4)尿量1mL/(kgh);(5)CVP812mmHg;(6)混合静脉血氧饱和度(SvO2)0.70;(7)乳酸4mmol/L或碱缺失正常。谢谢！