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肝病用药肝病用药(yn yo)述评述评 西安都市西安都市(dsh)医院肝病科制医院肝病科制作作第一页，共三十八页。一、保肝药物一、保肝药物(yow)(yow)分类分类v 降酶为主降酶为主 v 退黄为主退黄为主v 解毒解毒(ji d)(ji d)为主为主 v 肝细胞膜保护肝细胞膜保护第二页，共三十八页。降酶为主降酶为主v 五味子制剂五味子制剂(zhj)(zhj)v 甘草酸制剂甘草酸制剂v 丙丁酚丙丁酚 第三页，共三十八页。五味子制剂五味子制剂(zhj)(zhj)v木兰科果实木兰科果实(尤核仁尤核仁)：降酶最强：降酶最强(近期近期)v适应症：适应症：慢肝慢肝(轻、中度轻、中度)的辅助治疗的辅助治疗 不提倡不提倡湿热湿热(黄疸、血脂黄疸、血脂)及及ASTAST、肝硬化、肝硬化v副作用：副作用：胃刺激胃刺激 ALT ALT反跳，反跳，ASTAST持续异常，少数出现黄疸持续异常，少数出现黄疸 病理改善病理改善(gishn)(gishn)不同步不同步第四页，共三十八页。五味子制剂常用五味子制剂常用(chn yn)(chn yn)品种品种vv护肝片护肝片护肝片护肝片五味子浸膏、胆汁五味子浸膏、胆汁(dnzh)(dnzh)粉、促肝浸膏、绿豆粉粉、促肝浸膏、绿豆粉vv五酯胶囊五酯胶囊五酯胶囊五酯胶囊vv健肝灵健肝灵健肝灵健肝灵五仁醇五仁醇vv肝加欣肝加欣肝加欣肝加欣五仁醇、动物胆汁粉五仁醇、动物胆汁粉v联苯双酯类联苯双酯类vv双环醇双环醇双环醇双环醇(百赛诺百赛诺百赛诺百赛诺)第五页，共三十八页。双环双环(shun hun)醇醇能够降低多个肝损伤模型能够降低多个肝损伤模型(mxng)(mxng)中脂质过氧化物（中脂质过氧化物（MDA)MDA)生成，生成，提高抗氧化物（提高抗氧化物（GSHGSH）含量，具有显著清除自由基作用，）含量，具有显著清除自由基作用，从而保护细胞膜的稳定性从而保护细胞膜的稳定性肝细胞膜的保护作用强于联苯双酯肝细胞膜的保护作用强于联苯双酯第六页，共三十八页。v适量应用可减轻心理压力，改善自觉症状适量应用可减轻心理压力，改善自觉症状v一一味味增增加加(zngji)(zngji)降降酶酶药药并并非非有有益益,可可能能掩掩盖盖病情病情v不能替代抗病毒治疗不能替代抗病毒治疗v避免多种五味子类药物联用避免多种五味子类药物联用近年近年(jn nin)认识认识第七页，共三十八页。甘草酸制剂甘草酸制剂(zhj)(zhj)常用品种常用品种vv甘草酸二胺甘草酸二胺甘草酸二胺甘草酸二胺 (体甘草酸体甘草酸)甘利欣、天晴甘平甘利欣、天晴甘平vv复方复方复方复方(ffng)(ffng)(ffng)(ffng)甘草酸单胺甘草酸单胺甘草酸单胺甘草酸单胺(体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸)强力宁、苷力康、美能等强力宁、苷力康、美能等 第八页，共三十八页。美能美能-复方复方(ffng)甘草甜素甘草甜素作用机制作用机制(jzh)：通过与花生四烯酸代谢途径的启动酶通过与花生四烯酸代谢途径的启动酶磷磷脂酶脂酶A2A2（phospholipase A2phospholipase A2）结合以及与作用于）结合以及与作用于花生四烯酸使其产生炎性介质的花生四烯酸使其产生炎性介质的脂氧合酶脂氧合酶（LipoxygenaseLipoxygenase）结合，选择性的阻碍这些酶的）结合，选择性的阻碍这些酶的磷酸化而抑制其活化，从而阻止肝细胞损伤的磷酸化而抑制其活化，从而阻止肝细胞损伤的发生。发生。第九页，共三十八页。v适应症适应症：各种急性、慢性肝脏疾病各种急性、慢性肝脏疾病 (慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎,慢性慢性丙型肝炎丙型肝炎,急性肝内胆汁郁积、肝硬化、药物性急性肝内胆汁郁积、肝硬化、药物性肝病肝病)各种皮肤疾病各种皮肤疾病 (湿疹湿疹,接触性皮炎接触性皮炎)不良反应：不良反应：停药后易反弹停药后易反弹；需监测需监测(jin c)(jin c)血压、血钾、血钠。血压、血钾、血钠。美能美能-复方复方(ffng)甘草甜素甘草甜素 第十页，共三十八页。近年近年(jn nin)(jn nin)认识认识v降酶疗效：降酶疗效：确切确切v副作用：副作用：长期大量用药时可能出现长期大量用药时可能出现(chxin)(chxin)伪醛固酮症、休克、皮疹伪醛固酮症、休克、皮疹v巩固疗效：巩固疗效：不应骤停，宜减量维持不应骤停，宜减量维持v增强疗效：增强疗效：与多种药物联合报道与多种药物联合报道v无效处理：无效处理：不宜盲目增量或同类联用不宜盲目增量或同类联用 第十一页，共三十八页。丙丁酚丙丁酚 最初是一种降脂药物，目前发现还有抗氧化作用和延迟最初是一种降脂药物，目前发现还有抗氧化作用和延迟动脉粥样硬化斑块形成作用，被认为是最有希望的预防动脉粥样硬化斑块形成作用，被认为是最有希望的预防动脉粥样硬化药物，其作用为：动脉粥样硬化药物，其作用为：抑制甲基羟戊二酰辅抑制甲基羟戊二酰辅酶酶A还原酶，使胆固醇生成减少。还原酶，使胆固醇生成减少。增加肝细胞表面极低增加肝细胞表面极低密度脂蛋白受体数量，使极低密度脂蛋白清除增加。密度脂蛋白受体数量，使极低密度脂蛋白清除增加。降低高密度脂蛋白胆固醇含量降低高密度脂蛋白胆固醇含量(hnling)，但使其颗粒变小，但使其颗粒变小，数目不减少，而活性增加，有利于其发挥转运作用。数目不减少，而活性增加，有利于其发挥转运作用。抑制氧自由基对低密度脂蛋白的修饰作用，抑制其致动抑制氧自由基对低密度脂蛋白的修饰作用，抑制其致动脉粥样硬化作用。脉粥样硬化作用。抑制泡沫细胞形成，并进一步延迟抑制泡沫细胞形成，并进一步延迟动脉粥样硬化病变形成。动脉粥样硬化病变形成。第十二页，共三十八页。不良反应较少，偶有腹泻、便秘、胃肠胀气、不良反应较少，偶有腹泻、便秘、胃肠胀气、胃灼热、呃逆、头痛、眩晕、关节僵硬，但均胃灼热、呃逆、头痛、眩晕、关节僵硬，但均少见且不严重，一般不需停药，如停药后即消少见且不严重，一般不需停药，如停药后即消失。失。口服吸收差，如饭后服时则能增加吸收。饭后口服吸收差，如饭后服时则能增加吸收。饭后服服3g，血浆，血浆(xujing)峰值为峰值为19.223.7mg/L。药物。药物在体内代谢缓慢，终末半减期为在体内代谢缓慢，终末半减期为23日。大多数日。大多数药物经肠道排泄，极少药物从肾脏排泄。药物经肠道排泄，极少药物从肾脏排泄。第十三页，共三十八页。丙丁酚治疗丙丁酚治疗(zhlio)非酒精性脂肪性肝炎效果佳非酒精性脂肪性肝炎效果佳-摘自摘自Hepatology 与对照组相比，治疗与对照组相比，治疗(zhlio)组的组的ALT水平显著降水平显著降低。而且，低。而且，50%的治疗组患者的的治疗组患者的AST和和ALT水水平恢复正常，但对照组患者无一恢复正常。平恢复正常，但对照组患者无一恢复正常。第十四页，共三十八页。退黄为主退黄为主思美泰思美泰熊去氧胆酸熊去氧胆酸 第十五页，共三十八页。思美泰思美泰v内源性氨基酸，普遍存在于机体所有组织内源性氨基酸，普遍存在于机体所有组织(zzh)(zzh)v生物活性仅次于生物活性仅次于ATPATPv在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成v参与两大重要生化反应参与两大重要生化反应-转甲基和转硫基转甲基和转硫基第十六页，共三十八页。v思美泰用途思美泰用途 特异性治疗肝内胆汁郁积特异性治疗肝内胆汁郁积 病毒性病毒性 毒物性、药物性毒物性、药物性 酒精性酒精性 自身免疫性自身免疫性 代谢性、妊娠性代谢性、妊娠性v注意：注意：中枢：兴奋中枢：兴奋(xngfn)(xngfn)、昼夜节律紊乱、昼夜节律紊乱 胃肠：烧心感胃肠：烧心感 第十七页，共三十八页。熊去氧胆酸熊去氧胆酸 熊去氧胆酸熊去氧胆酸(3，7-二羟基二羟基-5-胆烷酸，胆烷酸，UDCA)是一种二羟基胆酸，在人类总胆汁中占是一种二羟基胆酸，在人类总胆汁中占3%。最。最早由日本冈山大学的早由日本冈山大学的Shoda从中国熊胆汁中分离从中国熊胆汁中分离而命名，而命名，1985年年Leuschner等用其治疗合并肝炎等用其治疗合并肝炎的胆结石时发现血清转氨酶降低，此后大量临的胆结石时发现血清转氨酶降低，此后大量临床研究也证实了床研究也证实了UDCA对一些对一些(yxi)肝病有确切的肝病有确切的治疗作用。治疗作用。第十八页，共三十八页。药理作用药理作用 本药可促进本药可促进(cjn)内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收；拮抗疏水性胆汁酸的；拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜细胞毒作用，保护肝细胞膜；溶解胆固醇性结石；溶解胆固醇性结石；并具有免疫调节作用；并具有免疫调节作用 适应症适应症 胆固醇性胆结石。原发性胆汁淤积性肝硬变，原发性硬化性胆管炎。胆汁返胆固醇性胆结石。原发性胆汁淤积性肝硬变，原发性硬化性胆管炎。胆汁返流性胃炎。流性胃炎。不良反应不良反应 治疗期可引起胆结石钙化，软便。治疗期可引起胆结石钙化，软便。禁忌症禁忌症 急性胆系感染、胆道梗阻、孕妇及哺乳期妇女。急性胆系感染、胆道梗阻、孕妇及哺乳期妇女。第十九页，共三十八页。目前世界上唯一能够治疗目前世界上唯一能够治疗PBC(原发性胆汁性肝硬化）和原发性胆汁性肝硬化）和PSC（原发性硬化性胆管炎）的药品（原发性硬化性胆管炎）的药品全球唯一用于肝脏移植术，提高肝脏移植成活率的药物全球唯一用于肝脏移植术，提高肝脏移植成活率的药物酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎等胆汁酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎等胆汁淤积淤积(yj)性肝病的首选药物性肝病的首选药物胆固醇性结石溶石治疗的首选药物胆固醇性结石溶石治疗的首选药物治疗胆汁反流性胃炎起效快、疗效确切治疗胆汁反流性胃炎起效快、疗效确切治疗内窥镜检查并发的反流性胃炎、食道炎治疗内窥镜检查并发的反流性胃炎、食道炎治疗胆源性胰腺炎治疗胆源性胰腺炎第二十页，共三十八页。解毒解毒(ji d)(ji d)为主为主还原型谷胱甘肽（还原型谷胱甘肽（GSHGSH）硫普罗宁硫普罗宁第二十一页，共三十八页。v适应症：适应症：v各种肝脏疾病各种肝脏疾病 (病毒性肝炎病毒性肝炎,肝硬化肝硬化,脂肪肝脂肪肝,酒精性肝病酒精性肝病,药物性肝病药物性肝病)v化疗辅助治疗化疗辅助治疗v外科手术外科手术v心脏传导阻滞心脏传导阻滞(z zh)(z zh)v肾衰肾衰v副作用：副作用：皮疹皮疹 还原型谷胱甘肽（还原型谷胱甘肽（GSHGSH）第二十二页，共三十八页。凯西莱凯西莱-硫普罗宁硫普罗宁适应证适应证：治疗各种急性治疗各种急性 慢性肝病慢性肝病(改善肝功能以及临床改善肝功能以及临床(ln chun)(ln chun)症状症状)脂肪肝脂肪肝,酒精性肝病酒精性肝病,药物性肝病药物性肝病 减轻化疗减轻化疗 放疗的副作用放疗的副作用 升白细胞升白细胞 肝中毒肝中毒 不良反应：不良反应：皮疹皮疹/胃肠道反应胃肠道反应 第二十三页，共三十八页。肝细胞膜保护肝细胞膜保护(boh)(boh)水飞蓟素水飞蓟素多烯磷脂多烯磷脂(ln zh)酰胆碱酰胆碱第二十四页，共三十八页。水飞蓟素水飞蓟素菊科植物水飞蓟的种子中提取的主要有效成分菊科植物水飞蓟的种子中提取的主要有效成分通过抗脂质过氧化反应维持通过抗脂质过氧化反应维持(wich)(wich)细胞膜的流动性、细胞膜的流动性、保护肝细胞膜保护肝细胞膜,改善肝功能改善肝功能,抑制其对肝细胞的攻抑制其对肝细胞的攻击及跨膜转运击及跨膜转运,中断其肝肠循环中断其肝肠循环,对抗多种肝脏毒对抗多种肝脏毒物所致的肝损伤。物所致的肝损伤。品种：品种：利加隆、水飞蓟素片（西列宾胺）利加隆、水飞蓟素片（西列宾胺）第二十五页，共三十八页。不适用于治疗急性中毒，对于出现黄疸不适用于治疗急性中毒，对于出现黄疸(hungdn)(hungdn)的病例，应咨询医师。的病例，应咨询医师。孕妇和哺乳期妇女，儿童，老年人需慎用。孕妇和哺乳期妇女，儿童，老年人需慎用。过量使用会使原有不良反应扩大过量使用会使原有不良反应扩大 。药物相互作用无相关临床报道。药物相互作用无相关临床报道。第二十六页，共三十八页。多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱 经典经典(jngdin)(jngdin)的细胞的细胞膜保护剂膜保护剂(酒精肝酒精肝,非酒精肝非酒精肝-1,-1,病毒肝病毒肝)品种：品种：易善易善复（Essentiale）第二十七页，共三十八页。任何原因引起任何原因引起(ynq)的肝脏病变，最的肝脏病变，最常见的细胞结构改变，就是肝细胞膜和常见的细胞结构改变，就是肝细胞膜和细胞器损伤。细胞器损伤。摘自 范建高 主编(zhbin)脂肪肝第二十八页，共三十八页。抗纤维化抗纤维化药物药物(yow)第二十九页，共三十八页。抗肝纤维化的一些抗肝纤维化的一些(yxi)(yxi)认识认识对一个具体病人而言，是否需要、什么时候抗肝纤维化治疗至对一个具体病人而言，是否需要、什么时候抗肝纤维化治疗至今尚缺乏讨论今尚缺乏讨论 抗炎、抗肝损害药物与抗肝纤维化药物不同，后者是直接抗抗炎、抗肝损害药物与抗肝纤维化药物不同，后者是直接抗纤维化效果（下调瘢痕反应），而不是损伤消失后的间接纤维化效果（下调瘢痕反应），而不是损伤消失后的间接效果；效果；彻底治疗原发病不能代替抗肝纤维化治疗；彻底治疗原发病不能代替抗肝纤维化治疗；动物实验结果与临床结果差距可能甚大；动物实验结果与临床结果差距可能甚大；正确评价抗肝纤维化药物临床疗效正确评价抗肝纤维化药物临床疗效(lioxio)(lioxio)很难，需综合分析。很难，需综合分析。第三十页，共三十八页。抗肝纤维化的药物抗肝纤维化的药物(yow)(yow)IFN-IFN-秋水仙碱秋水仙碱血管血管(xugun)(xugun)紧张素与内皮素受体拮抗剂（科素亚等）紧张素与内皮素受体拮抗剂（科素亚等）己酮可可碱己酮可可碱马洛替酯马洛替酯多不饱和卵磷脂（多不饱和卵磷脂（PULPUL）中成药（肝复乐）中成药（肝复乐）第三十一页，共三十八页。肝星形细胞肝星形细胞(xbo)(xbo)活性活性 过渡期细胞过渡期细胞 胶原酶活性胶原酶活性PPC PPC 抗肝纤维化作用抗肝纤维化作用(zuyng)(zuyng)第三十二页，共三十八页。结结 语语v有价值的肝炎治疗药物不断涌现有价值的肝炎治疗药物不断涌现 新品种、新剂型、新用法新品种、新剂型、新用法(yn f)(yn f)治疗机制上的突破治疗机制上的突破v药物分类难以确切药物分类难以确切 治疗作用的多样性治疗作用的多样性 主观因素的影响主观因素的影响第三十三页，共三十八页。v药物选择时的注意点药物选择时的注意点 体内外作用的不一致性体内外作用的不一致性 不宜过于强调某一药物的疗效不宜过于强调某一药物的疗效(lioxio)(lioxio)高价者未必高效、新药未必优于老药高价者未必高效、新药未必优于老药 个体化原则及不同病程阶段的选择个体化原则及不同病程阶段的选择 联合用药与合理应用联合用药与合理应用第三十四页，共三十八页。联合联合(linh)用药的种类与不良反应的关系用药的种类与不良反应的关系 联合种类联合种类 不良反应发生率不良反应发生率(%)0-5种种 3.5 6-10种种 10 10-15种种 28 16-20种种 54 第三十五页，共三十八页。人有了知识，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人古人(grn)说说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进鼓舞我们前进。第三十六页，共三十八页。第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结肝病用药述评。肝加欣五仁醇、动物胆汁粉。增加肝细胞表面极低密度脂蛋白受体数量，使极低密度脂蛋白清除增加。抑制氧自由基对低密度脂蛋白的修饰作用，抑制其致动脉粥样硬化作用。抑制泡沫细胞形成，并进一步延迟动脉粥样硬化病变形成。大多数药物经肠道排泄，极少药物从肾脏排泄。思美泰用途 特异性治疗肝内胆汁郁积。原发性胆汁淤积性肝硬变，原发性硬化性胆管炎。禁忌症 急性胆系感染、胆道梗阻、孕妇(ynf)及哺乳期妇女第三十八页，共三十八页。