学术讨论—肝胆外科.ppt

执业执业(zh y)医师培训讲医师培训讲座座金学利金学利肝胆外科肝胆外科(wik)部分部分第一页，共七十四页。内容内容(nirng)一、肝硬化一、肝硬化二、门静脉高压二、门静脉高压(goy)三、肝脓肿三、肝脓肿四、肝癌四、肝癌五、胆道疾病五、胆道疾病六、小测试六、小测试第二页，共七十四页。肝硬化、门静脉高压(goy)知识点1、在我国病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因，在西方国家酒精中毒所致的肝硬化常见。2、发病机制：上诉原因导致广泛干细胞变形坏死肝小叶纤维支架塌陷假小叶肝内血循环的紊乱(wnlun)肝细胞营养障碍促进肝硬化。3、病理组织学改变：正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。第三页，共七十四页。出题(ch t)模式第四页，共七十四页。知识点一、代偿期：病状较轻，缺乏特异性。（以乏力、食欲减退出现较早）二、失代偿期：1、肝功能减退的临床表现 全身(qun shn)症状：营养状况较差，消瘦乏力，精神不振。等等 消化道症状：食欲不振甚至畏食、腹胀、恶心或呕吐、对脂肪和蛋白质耐受性差。出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、胃肠道出血倾向（凝血因子合成减少、脾亢有关）。常有不同程度贫血（营养障碍、吸收障碍、消化道出血、脾亢有关）内分泌紊乱：雌激素水平升高蜘蛛痣、肝掌、女性化 醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱水钠潴留、水肿、腹水。等2、门脉高压症脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水（三大临床表现）脾肿大：白细胞、血小板、红细胞计数减少，称为脾功能亢进 侧支循环建立和开放：三支重要侧支循环开放食管和胃底静脉、腹壁静脉、痔静脉。食管和胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压特征性表现。腹水：肝硬化最突出的临床表现。临床表现：第五页，共七十四页。出题(ch t)模式第六页，共七十四页。知识点并发症：上消化道出血：为最常见的并发症。多突然发生大量呕血或黑便出血性休克、诱发肝性脑病病死率很高。肝性脑病：本病最严重的并发症。肝硬化最常见的死亡原因。自发性腹膜炎：致病菌多为革兰阴性杆菌腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退、不同(b tn)程度腹膜炎体征。功能性肾衰竭（或称肝肾综合征）：三低一高 少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠、氮质血症。原发性肝癌：电解质和酸碱平衡紊乱：低血钠、低钾低氯血症、代谢性酸中毒。第七页，共七十四页。出题(ch t)模式第八页，共七十四页。知识点辅助(fzh)检查：肝功能：1、代偿期大多正常或有轻度异常。失代偿期有较全面损害，重症者血清胆红素不同程度增高，转氨酶常有轻、中度增高，一般以ALT较显著，肝细胞严重坏死时则AST高于ALT。2、凝血酶原时间有不同程度延长失代偿期。腹水检查：一般为露出液（伴有自发性腹膜炎时介于露出液和渗出液之间）。血性腹水者应高度怀疑癌变。食管吞钡X线检查：食管静脉曲张时虫蚀样或蚯蚓状、串珠状充盈缺损，纵行粘膜皱襞(zhub)增宽；胃底静脉曲张时可见菊花样充盈。肝穿刺活组织检查：若见假小叶形成可确诊。第九页，共七十四页。知识点第十页，共七十四页。出题(ch t)模式第十一页，共七十四页。知识点 腹水治疗：腹水治疗：1 1、利尿剂：保钾利尿剂和排钠利尿剂。、利尿剂：保钾利尿剂和排钠利尿剂。螺内酯首选螺内酯首选 2 2、抽腹水加输注清蛋白（难治性腹水）、抽腹水加输注清蛋白（难治性腹水）3 3、腹水浓缩回输、腹水浓缩回输门静脉高压症的手术治疗：主要是预防和控制食管胃底曲张静门静脉高压症的手术治疗：主要是预防和控制食管胃底曲张静 脉破裂出血脉破裂出血(ch xi)(ch xi)。断流术：主要采用脾切除断流术：主要采用脾切除+贲门周围血管离断术。（食管下端横断术、贲门周围血管离断术。（食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底横断术）。胃底横断术、食管下端胃底横断术）。贲门周围血管：贲门周围血管：1 1、冠状静脉；、冠状静脉；2 2、胃短静脉；、胃短静脉；3 3、胃后静脉；、胃后静脉；4 4、左膈下静脉左膈下静脉分流术：预防和治疗复发出血的效果是肯定的。但增加肝性脑病的发生分流术：预防和治疗复发出血的效果是肯定的。但增加肝性脑病的发生率。率。治疗治疗(zhlio)第十二页，共七十四页。出题(ch t)模式第十三页，共七十四页。知识点1、引起门脉高压症最主要的原因是肝硬化。门脉高压症：肝前型、肝内型（95%）、肝后型。肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫 肝内型：窦前型：血吸虫病，窦后和窦型：肝炎后肝硬化 肝后型：Budd-Chiari综合征、右心功能衰竭和缩窄性心包炎2、肝脏Glisson纤维(xinwi)鞘内包裹的管道有：门静脉、肝动脉、肝胆管3、门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉（20%）汇合而成门静脉(jngmi)系与腔静脉(jngmi)系之间存在4个交通支：胃底、食管下段交通支（最主要）直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支第十四页，共七十四页。出题(ch t)模式第十五页，共七十四页。肝脓肿(nngzhng)知识点细菌性肝脓肿 发病机制：1、胆道：胆道蛔虫、胆管结石等，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；2、肝动脉入肝；3、门静脉：坏疽(huij)性阑尾炎、痔核感染等。细菌经门静脉入肝；4、肝毗邻感染灶细菌可循淋巴系统侵入；5、开放性肝损伤。第十六页，共七十四页。知识点临床表现 1、起病较急，全身脓毒性反应2、寒战高热：多为弛张热，体温38-39C，最高可达41C3、肝区疼痛：持续性钝痛4、乏力、食欲不振、恶心呕吐：脓毒性反应及全身消耗的结果(ji gu)；5、体征：肝区压痛和肝大最常见。第十七页，共七十四页。出题(ch t)模式第十八页，共七十四页。细菌性肝脓肿(nngzhng)和阿米巴肝脓肿(nngzhng)的鉴别第十九页，共七十四页。知识点治疗(zhlio)：1、全身支持治疗(zhlio)；2、抗生素治疗（早期大量应用广谱抗生素，疗程宜长）抗阿米巴药物治疗（甲硝唑、氯喹、依米丁）；3、经皮肝穿刺脓肿置管引流术；4、切开引流。第二十页，共七十四页。出题(ch t)模式第二十一页，共七十四页。肝癌(n i)按大体病理形态分三型：结节型（最常见）、巨块型、弥漫型按大小分类：微小(wixio)肝癌（直径2cm）小肝癌（2cm，5cm）大肝癌（5cm，10cm）巨大肝癌（10cm）病理组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型原发性肝癌最主要的转移部位是：肝内播散；肝外转移主要为肺第二十二页，共七十四页。出题(ch t)模式第二十三页，共七十四页。知识点临床表现 1、起病隐匿、自行就诊多属于中晚期；2、肝区疼痛；3、肝肿大（肝呈进行性肿大、质地坚硬、表面凹凸不平、有大小不等的结节或巨块、边缘钝而不整齐(zhngq)、常有不同程度压痛）；4、黄疸；5、肝硬化征象；6、全身表现（进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质）；7、转移灶症状。第二十四页，共七十四页。出题(ch t)模式第二十五页，共七十四页。知识点诊断(zhndun)：1、超声检查+甲胎蛋白检测(jin c)：阳性率可达95%以上。超声为首选影像学检查。2、血清甲胎蛋白测定对原发性肝癌的诊断有肯定价值（70%左右原发性肝癌患者AFP阳性）3、确定原发性肝癌的方法为 病理第二十六页，共七十四页。出题(ch t)模式第二十七页，共七十四页。知识点治疗(zhlio)原则：早期手术切除是目前(mqin)首选、最有效的治疗方法 1、根治性肝切除：a、单发的微小肝癌；b、单发的小肝癌；c、单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，周围界限清楚，受肿瘤破坏的肝组织(zzh)少于30%；d、多发性肿瘤，肿瘤结节小于3个，局限在肝的一段或一叶内。2、姑息性肝切除3、对不能切除的肝癌：肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、微波、激光等治疗4、生物和免疫治疗：索拉非尼第二十八页，共七十四页。出题(ch t)模式第二十九页，共七十四页。胆道疾病(jbng)胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉(dngmi)的分支。胆囊动脉多数来自肝右动脉，少数变异成肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。Calot三角（胆囊三角）：胆囊管、肝总管、肝脏下缘三者构成的三角区域。胆囊动脉、肝右动脉、副肝管经过此处，手术中易发生误伤。第三十页，共七十四页。出题(ch t)模式第三十一页，共七十四页。胆囊结石临床表现 1、症状出现与否和结石的大小、部位(bwi)、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关；2、20-40%的胆囊结石病人可终生无症状。称为静止性胆囊结石；3、胆绞痛是其典型的表现。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩背部和背部放射，查体右上腹压痛，部分病人可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性，肝区有叩击痛。第三十二页，共七十四页。知识点治疗(zhlio)腹腔镜胆囊切除术-首选手术方式。适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性疾病。胆囊坏疽穿孔是急性(jxng)胆囊炎最严重的并发症。B超确诊(quzhn)率96%。首选检查方式。辅助检查第三十三页，共七十四页。出题(ch t)模式第三十四页，共七十四页。肝外胆管(dngun)结石：取决于有无感染及梗阻。结石阻塞(zs)并继发感染时，典型的Charcor三联症：腹痛、寒战高热、黄疸。临床表现治疗(zhlio)：肝外胆管结石仍以手术治疗为主手术原则1、术中尽可能取尽结石；2、解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；3、术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发手术方式1、胆总管切开取石+T管引流术（最常用）；2、经内镜下括约肌切开取石术（EST）；3、胆-肠吻合术；4、Oddi括约肌成形术第三十五页，共七十四页。急性(jxng)梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）最常见原因是胆管(dngun)结石，其次胆道蛔虫。临床表现：Reynolds五联征：Charcot三联征+休克、中枢神经系统受抑制(yzh)表现。治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。常用手术方式：胆总管切开减压+T管引流。术后拔除T管的时间最短为14天。非手术方法置管减压引流：PTCD、ENAD（经内镜胆管引流术）第三十六页，共七十四页。出题(ch t)模式第三十七页，共七十四页。胆管癌：临床表现：1、黄疸：多呈进行性加重（早期主要表现(bioxin)，并伴有上腹痛）；2、胆囊肿大；3、肝脏肿大；4、胆道感染。首选(shu xun)检查：B超检查第三十八页，共七十四页。出题(ch t)模式第三十九页，共七十四页。胆道蛔虫(huchng)突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟(shnyn)不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如正常人。临床表现第四十页，共七十四页。出题(ch t)模式第四十一页，共七十四页。测 试共共30道题道题 每题每题15秒秒第四十二页，共七十四页。1原发性肝癌(n i)最主要的转移部位是 A肺 B肝内播散(b sn)C骨 D左锁骨上淋巴结 E脑第四十三页，共七十四页。2对有明显黄疸及腹水的肝癌病人(bngrn)，不应选用的治疗是 A全身(qun shn)化学治疗 B介入治疗 C肿瘤局部注射无水酒精 D肿瘤局部放射治疗 E免疫治疗中医中药第四十四页，共七十四页。3对肝癌的临床(ln chun)诊断最具特异性的是 A肝区疼痛 B进行性肝大，质硬 C恶病质 D梗阻性黄疸 E肺部转移(zhuny)病灶第四十五页，共七十四页。4细菌性肝脓肿(nngzhng)的主要治疗是 A抗生素治疗 B穿刺抽脓，脓腔注入抗生素 C切开引流(ynli)D理疗 E内引流术第四十六页，共七十四页。5肝癌的临床表现中，提示属晚期(wnq)的表现是 A腹胀、乏力(f l)B肝区疼痛 C食欲不振 D肝区肿块 E体重下降第四十七页，共七十四页。6男性，68岁，肝右叶巨大肿瘤(zhngli)，腹水征阳性，血清生化检查：白蛋白20g/L，总胆红素60mol/L血管造影示：门静脉右支闭塞。最适合的治疗方法为 A扩大肝右叶切除术 B肝动脉(dngmi)结扎术 C全身化疗 D肝动脉内抗癌药持续注入法 E放射疗法第四十八页，共七十四页。7细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏(gnzng)最常见的途经是 A肝动脉 B胆道 C门静脉 D外伤伤口 E淋巴(ln b)系统第四十九页，共七十四页。A补体结合试验阳性 B甲胎蛋白阳性 C右上腹绞痛(jio tn)及黄疸 D穿刺抽出棕褐色脓液 E突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大 8细菌性肝脓肿(nngzhng)的特点是 9阿米巴肝脓肿的特点是 第五十页，共七十四页。10门静脉高压症手术的主要(zhyo)目的是 A治疗腹水 B改善肝功能 C预防和控制食管(shgun)、胃底曲张静脉出血 D治疗肝性脑病 E去除门静脉高压症的病因第五十一页，共七十四页。11门静脉高压症择期手术(shush)治疗的最主要目的是 A提高(t go)抵抗力 B预防肝功能衰竭 C预防肝癌 D预防上消化道出血 E减少腹水第五十二页，共七十四页。12肝硬化门静脉高压(goy)症最具诊断价值的表现是 A腹水 B脾肿大，脾功能亢进 C腹壁静脉曲张 D食管(shgun)下段、胃底静脉曲张 E黄疸第五十三页，共七十四页。13门静脉高压症的主要(zhyo)原因是 A门静脉主干先天性畸形 B肝静脉血栓(xushun)形成、狭窄 C肝段下腔静脉阻塞 D肝硬化 E各种原因致脾静脉血流量过大第五十四页，共七十四页。14门静脉高压症的治疗(zhlio)，错误的是 A下腔静脉(jngmi)与门静脉(jngmi)吻合易造成肝性脑病 B食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗 首选三腔管压迫止血 C内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术 D食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜注入硬化剂治疗 E静滴垂体后叶素可以降低门静脉压第五十五页，共七十四页。15最能说明(shumng)肝硬化病人已存在门脉高压的表现是 A腹水 B门静脉增宽 C脾大 D痔核形成(xngchng)E食管静脉曲张第五十六页，共七十四页。16贲门周围(zhuwi)血管离断术需离断的血管中不包括 A胃冠状静脉(jngmi)B胃短静脉 C胃网膜右静脉 D胃后静脉 E左膈下静脉第五十七页，共七十四页。男，30岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，2小时后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物，仍不缓解(hun ji)，急诊就医。数年“胃病”史及胆石症历史，间有胆绞痛发作，查体：痛苦病容。体温37.2，呼吸28次/分，浅快，律齐，全腹胀，上腹肌紧张，压痛反跳痛（），移动性浊音（），WBC 12109/L。Hb 125g/L，尿淀粉酶400（温氏法正常值32U)。第五十八页，共七十四页。17应该考虑以下的初步(chb)诊断，除了 A胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡穿孔 B急性胆囊炎 C急性肠梗阻 D急性胰腺炎 E急性胃肠炎第五十九页，共七十四页。18排除该项诊断(zhndun)的最主要根据是 A患者(hunzh)有持续腹痛 B尿淀粉酶轻度升高 C上腹部存在肌紧张反跳痛 D患者体温轻度高 E患者有腹胀第六十页，共七十四页。19为了确立诊断(zhndun)可考虑进行以下检查，除了 A急诊B超检查 B立位腹平片检查 C血淀粉酶检查 D诊断(zhndun)性腹腔穿刺检查 E急诊上消化道钡餐检查第六十一页，共七十四页。20早期(zoq)处理中错误的是 A使用抗生素 B为缓解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mg C安放胃肠减压管 D为监测(jin c)尿量，安放导尿管 E静脉输液第六十二页，共七十四页。21急性(jxng)重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是 A大量(dling)使用有效抗生素 B应用升压药物 C补充血容量 D解除胆道梗阻，通畅引流 E纠正水、电解质平衡紊乱第六十三页，共七十四页。22胆总管探查(tn ch)术，安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为 A术后8天 B术后10天 C术后12天 D术后14天 E术后18天第六十四页，共七十四页。23以夏科(Charcot)三联征为典型(dinxng)表现的疾病是 A急性(jxng)憩室炎 B急性出血性胰腺炎 C急性胆管炎 D十二指肠憩室 E胃溃疡第六十五页，共七十四页。24胆囊切除手术中,不适合(shh)胆总管探查指征的是 A胆总管有扩张 B曾有梗阻性黄疸史 C胆囊水肿(shuzhng)D术中胆管造影示胆管结石 E胆总管触到结石第六十六页，共七十四页。25下列需要(xyo)急行胆道减压的疾病是 A急性胆囊炎 B胆囊结石 C肝内胆管(dngun)结石 D急性梗阻性化脓性胆管炎 E胆囊结石嵌顿第六十七页，共七十四页。26有关(yugun)胆道蛔虫症的临床表现，错误的是 A呕吐蛔虫(huchng)史 B疼痛呈间歇性发作 C伴恶心、呕吐 D发病1224小时前出现较明显黄疸 E严重时可出现急性胆管炎第六十八页，共七十四页。27黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊(dnnng)时最可能是 A急性胆囊炎 B慢性胆囊炎、胆囊积水 C胆囊颈部(jn b)结石嵌顿 D中下段胆管癌 E胆总管下段结石第六十九页，共七十四页。28引起(ynq)急性胆囊炎的常见病因是 A胆道蛔虫进入胆囊(dnnng)B胆囊息肉继发感染 C胆囊结石堵塞胆囊管 D胰腺炎致胰液反流 E胆总管下端梗阻第七十页，共七十四页。29.女性(nxng)，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管径约1cm，应进一步选择的检查是 A静脉(jngmi)胆道造影 B核素扫描 C经皮肝穿刺胆道造影 D十二指肠低张造影 E腹腔动脉造影第七十一页，共七十四页。30 女，11岁，半天来突发(t f)右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为 A急性胃炎(wi yn)B急性胆囊炎 C胆道蛔虫症 D急性肝脓肿 E急性胰腺炎第七十二页，共七十四页。祝大家祝大家(dji)考试考试成功！成功！第七十三页，共七十四页。内容(nirng)总结执业医师培训讲座。3、病理组织学改变：正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。多突然发生大量呕血或黑便出血性休克、诱发肝性脑病病死率很高。食管吞钡X线检查：食管静脉曲张时虫蚀样或蚯蚓状、串珠状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽。3、门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉（20%）汇合而成。2、抗生素治疗（早期(zoq)大量应用广谱抗生素，疗程宜长）。血清生化检查：白蛋白20g/L，总胆红素60mol/L。祝大家考试成功第七十四页，共七十四页。