内科案例分析题.doc

内科案例分析题
一、某患者，男，83岁，因反复咳嗽咳痰气喘20余年，加重2天入院，医嘱予以吸氧，请按护理程序方法列出重点评估内容，如何给氧，为什么？
评估内容：（6分，每点1分）
1.患者生命体征、神志
2.患者口唇、指甲等紫绀情况
3.动脉血气中氧分压和二氧化碳分压数值
4.患者的咳嗽咳痰情况，呼吸道是否通畅
5.病室氧源和环境是否安全等
6.患者心理及患者或和家属对氧疗知识的了解情况
吸氧方法：持续低流量低浓度吸氧。(3分)
原因如下：（6分，每点2分）
（1） 呼吸主要由缺氧刺激：
（2） 避免加重通气/血流比例失调：
（3） 血红蛋白氧离曲线特性：
二、某患者，男，81岁，输液中突然出现呼吸困难、心悸、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，请问该患者出现了何种情况，并按护理程序方法列出主要评估内容和急救护理措施。
该患者出现了急性肺水肿（2分）
评估内容：（5分，每点1分）
1.患者生命体征、神志、心率、心律情况
2.患者既往病史，尤其是心肺功能
3.发病前输液量和输液速度
4.输入的液体性质，种类
5.患者心理
急救护理措施（8分，每点1分）
（1） 卧位病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。在紧迫情况下，可用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。
（2） 吸氧：立即鼻导管给氧，氧流量6～8 L/min，必要时给予面罩加压给氧。可用20%～30%乙醇置于湿化瓶中，随氧气吸入。
（3） 镇静：遵医嘱给予吗啡。
（4） 快速利尿：遵医嘱给予利尿剂如呋塞米静脉注射。
（5） 减轻心脏负荷：遵医嘱给予血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。
（6） 强心：遵医嘱给予洋地黄类药物。
（7） 平喘：给予氨茶碱。
（8） 其他：抗感染。
三、患者张某，男，45岁，患者因呕血，黑便一天入院，请问你怎样估计出血量，假设该患者发生大出血，其主要治疗原则和护理要点各是什么？
估计出血量（7分，每点1分）
（1） 大便隐血试验阳性提示每日出血量大于5～10 ml。
（2） 出现黑便表明出血量在50～70 ml以上。（3） 胃内积血量超过250～300 ml时，可引起呕血。
（4） 一次出血量在400 ml以下时，一般不引起全身症状。
（5） 如出血量超过400～500 ml，病人可出现头晕、心悸、乏力等症状，为小量出血。
（6） 如出血量在500～1 000 ml，病人可出现口渴、精神差、乏力、烦躁不安、心悸、头晕等，为中量出血。
（7） 如出血量超过1 000 ml，临床出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克，为大量出血。
治疗原则（2分，每点0.5分）
（1） 立即采取抢救措施。
（2） 积极补充血容量。
（3） 选择有效的止血措施。
（4） 手术治疗。
护理要点（6分，每点1分）
（1） 休息与体位：绝对卧床休息，采用侧卧位或仰卧位，脸侧向一侧。
（2）立即通知医生，并备好急救物品和药物，积极密切观察病情变化、生命体征等变化。
（3） 饮食：
（4） 立即建立静脉通道，积极补充血容量
（5） 配合医生有效止血
（6） 做好健康教育和心理护理

四、患者王某，男，76岁，因咳嗽咳痰4天收入院，患者痰多不易咳出，请按护理程序方法列出主要评估内容和护理措施。
评估内容：（6分，每点1分）
（1） 患者进食、饮水和出汗情况
（2） 患者胸部有无伤口，有无害怕疼痛而不敢咳嗽
（3） 患者咳嗽咳痰的性质、量、颜色、气味。
（4） 患者咳嗽的方法，是否为有效咳嗽
（5） 患者生命体征、肺部体征及有关检查结果，如血常规、胸片。
（6） 患者及家属的心理及对排痰知识的认知情况
护理措施（9分，每点1分）
（1） 病室环境，保持合适的温湿度。
（2） 合理饮食，进高热量、高蛋白富维生素饮食，在心肾功能耐受范围内尽可能多饮水
（3） 指导有效咳嗽技巧
（4） 雾化和湿化
（5） 胸部叩击和振动
（6） 胸部有伤口者可按压伤口在咳嗽，必要时胸带固定或应用止痛药。
（7） 必要时吸痰
（8） 按医嘱使用化痰药物
（9） 做好健康教育和心理护理

五、患者，张某，61岁，1小时前无明显诱因下突然出现胸骨后剧烈疼痛，自行服用硝酸甘油不缓解，且伴有大汗和濒死感，来院急诊，心电图提示ST段弓背抬高，请问该患者出现了何种情况，其典型心电图表现是什么，该患者的一般护理要点有哪些？
该患者出现了急性心肌梗塞(2.5分)
其典型心电图是(5分)
有Q波心肌梗死者，其心电图特点为：① 异常宽而深的Q波（病理性Q波）；② ST段呈弓背向上明显抬高；③ T波倒置。无Q波心肌梗死者，其心电图特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低，或有对称性T波倒置。
一般护理要点有:（7.5分，每点1.5分）
（1） 吸氧：最初几日间断或持续吸氧。
（2） 监测：。
（3） 休息与康复训练：
（4） 饮食：
（5） 排便

六.患者张某，女，55岁，患者出现咯血，请问咯血的分类，并从生理、心理和社会等方面进行评估，制定护理措施要点。
答：咯血的分类：（3分）
按咯血量临床分为：痰中带血、少量咯血（<100 ml/d）、中等量咯血(100～500 ml/d)和大量咯血（>500 ml/d或一次300～500 ml）
护理评估（4分，每点0.5分）
（1） 咯血的量、颜色、性状，咯血发生的时间和次数，并注意与呕血的鉴别。
（2） 引起咯血的诱因或病因，既往史如有无支气管扩张、肺结核等和家族史如肺癌等。
（3） 有无其他伴随症状如咳嗽、咳痰、胸痛等情况。
（4） 患者生命体征和肺部体征，有无二尖瓣面容等。
（5） 既往诊治经过。
（6） 辅助检查如血常规、胸部X线、痰涂片等。
（7） 患者心理情况有无紧张恐惧心理
（8） 患者社会支持系统情况
护理措施（8分，每点1分）
（1） 休息：绝对卧床休息，协助生活护理。
（2） 体位：患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。
（3） 饮食：少量咯血可进温凉、易消化流质或半流质饮食，大量咯血时禁食。
（4） 密切观察咯血和生命体征情况，并注意有无窒息先兆。
（5） 准备好急救药品和器械：如吸氧（痰）装置、抢救车、呼吸兴奋剂等。
（6） 发生大咯血窒息时立即配合抢救如取头低脚高位，吸血以保持呼吸道通畅，必要时气管插管等。
（7） 准确按医嘱予以止血治疗，观察药效及副作用，和配合特殊治疗如介入治疗后防治穿刺点出血等。
（8）心理护理和健康教育 。

七、患者李某，男，56岁，患者因饮酒和进油腻饮食后1小时突然出现剧烈腹痛，以急性出血性坏死型胰腺炎收入院，请问此时该患者的饮食应该注意什么？医嘱予以胃肠减压，简述胃肠减压管的护理要点有哪些，你应该从哪些方面观察病情？
答：该患者应禁食、禁水（2分）。
胃肠减压管的护理要点（5分，每点1分）：
（1）妥善固定胃肠减压装置，记录胃管插入的深度。
（2） 保持负压，利于气体和液体的吸出；保持胃管通畅，观察、记录引流物的颜色、性质和量。
（3） 做好鼻腔、咽喉部及口腔的护理，随时评估病人口腔黏膜的情况，长期使用胃管的病人应每周更换胃管一次。
（4） 胃肠减压期间一般禁食禁水，必须经口服药时，如为片剂要研碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，注入后夹管30分钟。
（5）拔管：捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢往外牵拉，当胃管前端近咽喉部时，迅速将胃管拔出。
观察要点：（8分，每点1分）
① 定时测量病人体温、脉搏、呼吸，特别注意血压、神志及尿量的变化。
② 随时评估疼痛的剧烈程度，腹肌紧张、压痛、反跳痛，及时发现腹膜炎；
③ 观察呼吸频率、节律和氧饱和度，必要时监测血气，尽早发现急性呼吸窘迫综合征；
④ 观察胃肠减压引流是否通畅，记录引流量及性质；
⑤ 做好出入量的记录，作为补液依据；
⑥ 观察皮肤黏膜色泽弹性有无变化，判断失水程度；
⑦ 监测血、尿淀粉酶的变化；
⑧ 监测电解质、血糖的变化，做好酸碱平衡的测定。

八、患者李某，男，66岁，患者有肝硬化病史8年余，近期出现腹胀，尿少，B超示大量腹水，医疗诊断为肝硬化失代偿期，请问（1）肝硬化失代偿期的主要表现有什么?（2）腹水病人的护理要点？(3)入院后予以放腹水，出现肝性脑病，其观察要点有哪些？
答：1. 失代偿期肝硬化的主要表现为：（3分，每点1.5分）
① 肝功能减退所致水肿、腹水、出血、黄疸和内分泌功能紊乱等；
② 门静脉高压症引起侧支循环形成、脾大、脾功能亢进及腹水
2.腹水病人的护理要点：（9分，每点1.5分）
（1）取半卧位休息,减少活动；
（2）给予足量蛋白质、富含维生素饮食和限制钠、水摄入；
（3）观察精神状况、生命体征、出入量、腹围、体重；
（4）遵医嘱执行利尿治疗，以每天体重减轻不超过0.5 kg为宜，防止病人自行停药而引起腹水反跳；应用利尿剂期间，注意防止电解质紊乱；
（5）做好输注血液制品的护理；
（6）做好特殊治疗的护理：腹腔穿刺大量放腹水、放腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输。
3. 观察要点（3分，每点1.5分）
（1） 观察肝性脑病前驱意识障碍表现，如定向力和理解力减退，言语不清，书写障碍，不能完成简单的运算及智力动作，继而出现烦躁、幻觉、失眠、嗜睡、扑翼样震颤、神志不清或完全丧失，可伴高热和出血倾向。
（2） 观察水、电解质和酸碱失衡情况，如低钠、低钾、低氯与碱中毒等。

九、患者王某，女，65岁，蛛网膜下腔出血后5天，患者突然出现神志不清，口吐白沫，四肢抽搐，继而小便失禁，且反复多次发作，发作间期意识仍不清醒，请问该患者可能出现了何种情况，其急救护理措施有哪些？

答：该患者出现了癫痫持续状态。（3分）
急救护理措施（12分，每点2分）
（1） 保持呼吸道通畅：取头低位或平卧头侧位，下颌稍向前，解开领扣、领带和腰带；及时吸除痰液；必要时行气管切开；发现换气不足时应及时行人工呼吸。
（2） 吸氧：鼻导管或面罩吸氧。
（3） 保障病人安全：有前驱症状时应立即平卧；发作时勿按压肢体，防止骨折、脱臼；有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤；放置床档以防坠床；易擦伤的关节部位应用棉垫或软垫加以保护，防止擦伤。
（4） 药物治疗：遵医嘱给予药物治疗。
（5） 病情监测：严密观察神志、瞳孔及生命体征；观察发作的持续时间与频率；观察发作停止后病人意识恢复状况，有无头痛、疲乏或自动症。
（6） 对症处理：① 高热病人给予物理降温；② 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；③ 补充营养。

南京医科大学第二附属医院
2011-06-06