剖宫产手术指征1.doc

剖宫产手术指征1剖宫产手术指征相对性指征：系指剖腹产经阴道分娩对母子为安全。 绝对性指征：系指无阴道分娩的可能，必须剖腹产结束分娩。 按存在的时间分：永久性指征和暂时性指征。 永久性指征：系指孕妇骨盆严重狭窄或畸形等终生不变的情况。 暂时性指征：系指仅在某次妊娠时并发的情况，如胎盘早剥、前置胎盘、子痫等。 按来源分为母性、儿性及母儿性指征。分述之： 一、母性指征 （一）病史 1、多次难产、死产史； 2、习惯性早产、流产；习惯性足月胎死宫内或习惯性新生儿死亡（阴道分娩后）； 3、既往剖宫产史，前次剖腹产指征依然存在，或无试产条件； 4、经阴道助产手术未能取出之活胎。临床上要求事先正确估计盆头关系，不应出现阴道助产失败后再剖腹产的错误。 （二）骨产道 1、骨盆严重畸形或混杂狭窄 重度骨软化骨盆、均小骨盆兼佝偻扁骨盆，Robert横狭骨盆，Naegele偏斜骨盆，髋关节病变骨盆，高位混化骨盆，脊柱脱位型骨盆，驼背性骨盆，骨折性骨盆等。 2、重度骨盆狭窄。 3、骨盆轻度狭窄试产失败。 （三）软产道 1、软产道畸形 （1）高位阴道完全性横膈； （2）阴道纵膈伴有胎位不正； （3）双子宫未妊娠子宫阻塞产道； （4）双子宫妊娠子宫扭转； （5）其它畸形使胎儿不能经阴道分娩者；2、软产道手术史 （1）双子宫畸形吻合术后； （2）子宫肌瘤剔除术后； （3）子宫脱垂修补术后； （4）会阴度裂伤修补术后； （5）生殖道瘘修补术后； （6）后天阴道； （7）化学药物烧伤，阴道肿物摘除术后，或阴道损伤修补术后形成瘢痕狭窄，胎儿无法经阴道娩出者； 3、宫颈瘢痕或极严重的水肿影响宫口开大，经治疗无效者； 4、严重外阴水肿，虽经应急治疗（消毒外阴后在阴唇水肿处行多点穿刺放水，或用50%硫酸镁湿热敷等），疗效不佳，如胎儿经阴道娩出可能导致外阴重度撕伤者； 5、极严重的外阴或阴道静脉曲张，未避免阴道分娩发生曲张静脉破裂出血者； 6、子宫缩窄环，虽经有效治疗，仍未松解，宫口尚未开全，已出现胎儿宫内窘迫等危机母子安全之症候，或胎儿珍贵者； 7、子宫破裂先兆；8、肿瘤 （1）卵巢肿瘤扭转、嵌顿，或阻塞产道，梗阻分娩； （2）子宫下段或宫颈大肌瘤阻产； （3）妊娠合并子宫颈癌，未避免阴道分娩引起宫颈裂伤，感染及癌组织扩散； （4）直肠良、恶性肿瘤阻塞产道； （5）骨盆壁良、恶性肿瘤梗阻分娩； （四）产力 1、宫缩乏力引起滞产，虽经积极纠正治疗，仍无效，且母子已出现危险征兆；2、度不协调宫缩，尤其宫缩倒置，经治疗无效者；3、强直性子宫收缩，胎儿在短时间内不能分娩，且胎儿已出现宫内窘迫，若强行经阴道助产可能伤及母体。二、胎儿性指征 （一）高年初产，或其它原因胎儿珍贵； （二）巨大儿，或与盆骨相比胎儿较大，相对不称，尤其过月儿，胎头大，且颅骨硬，可塑性差，不能很好地适应产道而变形者； （三）胎位不正1、额先露 2、颏后位 3、横位4、臀位尤其第一胎臀位有下述情况者： （1）胎儿较大，相对胎盆不称； （2）胎儿体重2000克，不能耐受阴道臀位分娩，且估计经剖腹产术娩出后有存活能力者；5、胎头倾势不均，无法纠正，尤其呈难以克服之前头盆倾势不均者； 6、胎儿入盆轴向不对，不偱骨盆轴下降，先露部朝向骶岬，或朝向耻骨联合，或先露偏离盆口朝向髂窝，虽有良好的宫缩，先露仍无法入盆。 （四）胎儿宫内窘迫 1、胎动异常；胎动极度不安，或胎动明显减弱或消失。 2、羊水胎便污染；头位儿羊水中混杂胎便，短时间内无法经阴道娩出者。 3、胎心异常： （1）胎心持续160次/分，或120次/分，或胎心强弱不均经保守治疗后无缓解。 （2）胎心不规律，时快时慢。 4、胎儿心电监护异常 （1）胎心基线固定 （2）晚期减缓（多为胎盘功能低下所致）（3）变异减缓（常标志有脐带受压） （4）不典型之异常变化 （五）胎儿宫内生长迟缓（IUGR） 胎儿较珍贵，不能经受阴道分娩的挫折，且已除外胎儿畸形。 （六）脐带脱垂，或脐带先露，或脐带绕颈数周胎心监护出现相应的胎心率的异常。 （七）双胎双头嵌顿；或第一个胎儿为横位或臀位，估计有发生头臀绞锁，或双臀绞锁之可能，或已出现绞锁。 （八）妊娠晚期之连体双胎无法经阴道娩出者。（九）经积极努力也未能经阴道取出之畸形儿，或滞留在宫腔的死胎，如不尽快取出可危及母体安全者。 三、母儿性指征 胎盘为联结母体与胎儿的纽带，因此，由于胎盘病变而行剖腹产术者归属于母儿性指征。（一）出血 1、胎盘早剥，尤其内出血严重者，宫口未开，或仅部分开大，短时间内不能经阴道分娩者。 2、前置胎盘 （1）中央型前置胎盘； （2）部分性或边缘性前置胎盘，尤其是胎盘位于子宫后壁者，出血多，宫口部分开大，不能在短时间内经阴道分娩者。3、胎盘边缘血管窦破裂。4、胎盘血管前置，为避免阴道分娩可能引起之大出血。 （二）胎盘功能底下 1、胎心监护显示胎盘功能不良（胎心基线固定或晚期减速）。 2、连续测定尿E3值均在正常范围以下： 孕32-38周：尿E310mg/日；孕39-41周：尿E315mg/日 或尿E3值虽然在正常范围以内，但急剧下降50%。 3、随尿雌激素/肌酐比值（E/C）10。4、雌激素/17酮类固醇比值（E/17ks）4。 5、去氢表雄酮（DHEA）负荷试验：尿中雌激素量24小时仍不增加。 6、孕末期，绒毛膜促性腺激素（HCG）出现高值。 7、胎盘生乳素（HPL）4ug/ml。 8、耐热性碱性磷酸酶（HSAP）突然增高。 9、催产素酶（CAP）持续低值。 10、阿托品试验阴性。 剖宫产禁忌征剖腹产的禁忌征也多属于相对性。 一、儿性禁忌征 （一）死胎 宫内死胎，原则上不应采取剖腹产的方式结束分娩，但并非是绝对禁忌症。 宫内死胎合并下述情况时，始慎重考虑选择剖腹产术结束分娩： 1、软产道严重畸形；如高位横膈，无法经阴道切开者；2、阴道瘢痕狭窄严重者； 3、严重骨盆狭窄或变形； 4、宫颈难产保守治疗无效，无法经宫颈取出死胎者； 5、胎盘早剥，内出血严重，胎儿已死，宫口未开或仅部分开大，短时间无法经阴道分娩者，为抢救产妇应行剖腹产术； 6、中央型前置胎盘或部分性前置胎盘，宫口部分开大或未开大，出血多，短期内不能经阴道分娩者，为保护产妇，也应选择剖腹产术。 （二）胎儿畸形 胎儿若为无法纠正的畸形儿，应尽量争取经阴道碎胎取出。1、连体双胎呀，或其他严重的无法以阴道毁胎取出的畸胎； 2、或畸形儿同时合并类似上述的情况时，迫不得已行剖腹产术。 二、母性禁忌征 （一）严重合并症 产妇一般情况极差，或合并严重内外科疾患，如心力衰竭、肺水肿、糖尿病昏迷、尿毒症、重症肝炎、肺炎、重型支气管炎、严重脱水、酸中毒、电解质紊乱等，必须积极改善一般情况后，存在绝对剖腹产指征时，始考虑手术。 （二）感染 宫腔已有严重感染，且已具备阴道分娩条件者，应尽量以阴道结束分娩。剖宫产手术医学指征 1、骨产道异常：骨盆显著狭窄或畸形；轻度骨盆狭窄试产失败相对性头盆不称（如巨大儿，持续性枕后位等）。 2、软产道异常：软产道畸形如高位阴道完全性横隔；阴道纵隔伴胎位异常；双子宫未孕之子宫阻塞产道或妊娠子宫扭转；其他严重畸形使胎儿不能或不宜经阴道分娩者。软产道手术史，如a.双子宫畸形吻合术后；b.瘢痕子宫：有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或本次妊娠离前次剖宫产间隔时间过短（3年）者或有原子宫切口感染愈合欠佳病史者，此次宜作剖宫产术；若前次剖宫产切口在子宫体部则此次应行剖宫产术；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术;c.子宫脱垂矫治术后；d.生殖道瘘修补或陈旧性会阴度撕裂修补术后；e.阴道疤痕形成狭窄者如阴道灼伤、阴道肿物摘除术或阴道损伤修补术后。宫颈因素，如宫颈疤痕；宫颈水肿坚硬不易扩张；宫颈痉挛性狭窄环经处理不能纠正者。外阴因素 严重外阴 水肿不能有效消除者、外阴、阴道静脉曲张者。子宫缩复环未能松解伴胎儿宫内窘迫者。病理性缩复环或先兆子宫破裂软产道相关肿瘤，如卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈部肌瘤、子宫颈癌或盆腔肿瘤阻碍先露下降者。 3、产力异常 原发或继发性宫缩乏力：出现产程进展滞缓或产妇衰竭，经处理无效者；宫缩不协调或强直性子宫收缩，短时间内不能纠正，且出现胎儿宫内窘迫者。 4、胎位异常：横位，臀位足先露，完全臀位而有不良分娩史者，臀位估计胎儿在3500g以上时，胎头过度仰伸呈望星式臀位，额先露、面先露，前不均倾，高直后位，高直前位并滞产。 5、有其他异常分娩史：多次死产或难产；前次剖宫产术后感染、出血；阴道助产失败，胎儿仍存活。 6、胎儿因素 胎儿窘迫；胎儿珍贵：如以往有难产史又无胎儿存活者，多年不育，反复自然流产史、死胎史迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征；胎儿宫内生长受限、羊水过少；双胎胎头嵌顿、第一个胎儿横位或臀为而第二个胎儿为头位，估计可能出现胎头交锁或已发生胎头交锁；联体双胎；巨大儿（体重4000g）;经积极努力无法阴道分娩的畸形儿；脐带脱垂胎儿仍存活者、脐带先露、脐带过短或相对过短（绕颈或绕身）妨碍先露下降或出现胎儿宫内窘迫者；脐带绕颈3周，胎儿监护异常者；早产儿及低体重儿，剖宫产可减少新生儿颅内出血的发生率；多胎妊娠可放宽剖宫产指征。 7、妊娠并发症 （1）重度子痫前期需及时终止妊娠，宫颈评分6分或有其他引产禁忌时；子痫及妊娠高血压疾病严重并发症如脑血管意外、心衰、HELLP综合征、肝肾功能损害、DIC、胎盘早剥等。 （2）产前出血：如前置胎盘、胎盘早剥、胎盘前置血管破裂等。 （3）过期妊娠试产失败或短时间内试产无进展者。 （4）严重的妊娠期糖尿病 （5）、高龄初产妇（年龄35岁），特别是合并臀位，或有难产史而无活婴者，可适当放宽剖宫产指征。 （6）严重Rh母儿血型不合溶血症 （7）巨大外阴湿疣、急性生殖器疱疹感染 8、内科合并症 （1）心脏病 手术指征：有心衰病史；心功能级或级以上；心房纤颤或心肌炎。 （2）肝脏疾病 重型肝炎、急性脂肪肝、肝内胆汁淤积症等。 （3）肾小球肾炎 （4）肺部疾病 晚期肺结核、严重支气管扩张、肺大部分切除术后肺功能减退 （5）脑血管疾病 脑血管栓塞或脑动脉瘤与脑动静脉异形等 （6）其他 如各种血液病、重症肌无力、DIC等 9、外科合并症 脑出血、腹部及会阴部损伤、骨盆骨折、胸廓畸形、膀胱肿瘤、下泌尿道手术史等。 10、引产失败、阴道助产失败等