周围神经损伤.doc

周围神经损伤周围神经损伤第一节 概述（一）周围神经结构1、运动神经元位于脊髓前角内。感觉神经元位于脊髓旁的脊神经节内。交感神经元位于脊髓侧角内。2、神经纤维由神经轴突组成，其内含有许多线粒体及流动的胶状轴浆流。以磷脂为主的髓鞘包在轴索外面，其外裹以由神经膜细胞（Schwann cell）组成有细胞鞘，在每两个细胞鞘间的中断部分称朗飞结。3、神经末梢包括：（1）运动末梢：即神经肌肉接头运动终板。（2）感觉末梢：即各种感觉小体。（二）周围神经损伤后变性与再生1、神经元（1）变性：尼氏小体消失，核外移，神经元死亡。变性程度与损伤性质、损伤程度及损伤部位有关，越近神经元的损伤，其变性程度越重。（2）再生：于3周后开始时，神经元代谢活跃，供应充足轴浆流，以满足神经再生的需要。此代谢活跃现象在3个月内处于高峰，6个月后渐减弱。因此神经断伤后3-6个月内是进行修复的最佳时机。2、神经损伤近端（1）变性：轴索断裂，溶解及消失。髓鞘破裂、溶解并吸收。神经膜细胞增生。变性范围局限到上行1-2个朗飞结处。（2）再生：修复术后，通过轴浆流的“阿米巴”运动，其生长锥可长入远侧神经的神经膜细胞管内。3、神经损伤远段远段神经干因失去与神经细胞联系，中断了轴浆流的营养和酶供应，因此发生变性。（1）变性：轴索和髓鞘溶解并消失。神经膜细胞（靠神经外血管系统营养）活跃增生形成神经膜细胞管。上述三种变化合称华勒（Waller）变性。（2）再生：由神经近端轴索生长出的轴浆流呈“阿米巴”运动，其生长锥长入远段神经细胞管内，此管获得了轴浆流的营养供应后，在新生的轴突外，形成髓鞘，并呈螺旋样自身包绕筑成板层结构，进而恢复神经的膜电位，传递神经冲动，此即为神经纤维的再生过程。4、神经末梢的变性与再生（1）运动终板：是运动神经纤维的终末装置，其变性及再生情况与远端神经干相同，运动终板发生纤维化后，神经不能再生。但运动终板纤维化时间目前没有定论。（2）感觉末梢：感觉末梢一般变程度较轻，因其在神经断伤后仍不断接受周围刺激，只是这些刺激不能传到中枢产生感觉而已，因此感觉神经损伤后修复时间不限。（三）周围神经损伤的分类1、神经失用神经失用即神经轴突和鞘膜完整，但功能丧失，表现为运动瘫痪和感觉减退而电生理反应正常，常为神经短暂缺血、震荡或冲击所引起，大多在3周内可以恢复。2、轴突断裂轴突断裂，但鞘膜完整，表现为神经完全性损伤。有变性改变，可自行恢复，多发生于挤压伤或较轻的牵拉伤，或止血带损伤，多在数月内逐渐恢复。3、神经断裂神经发生完全或不完全断裂，我见于开放伤。完全断裂者，临床表现为运动和感觉功能完全丧失并伴有营养性改变。不完全断裂者，多表现为不完全瘫痪，由于未断裂部位也受到震荡、挫伤或牵拉，故伤后数月至数周内可出现完全瘫痪，以后部分恢复。横断损伤。4、神经根性撕脱伤四肢周围神经在其根部，如臂丛和腰骶丛脊髓部位的丝状结构处断裂，称根性撕脱伤或节前损伤，无法进行直接修复，（四）周围神经损伤的检查1、临床检查（1）伤部检查：首先检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度，查明软组织损伤情况及枪弹贯通伤的径路，检查有无骨折及脱位，特别注意与临近周围神经的关系。（2）肢体姿态：肢体的姿态可以反映神经、肌肉的状况。桡神经损伤后出现腕下垂；尺神经损伤后有爪形手，即第4、5指掌指关节过伸、指间关节屈曲；正中神经损伤后出现“猿手”畸形，即大鱼际瘫痪，拇指与其他诸指平行；坐骨神经损伤后出现足下垂。（3）运动功能检查：根据肌肉瘫痪程度判断神经损伤情况，一般可用6级法区分肌力。M“0”级：无肌肉收缩。M“1”级：骨肉稍有收缩。M“2”级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向，可使该关节达到安全的活动度。M“3”级：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全活动度。M“4”级：能对抗阻力达到关节完全活动度，但肌力较健侧差。M“5”级：正常。（4）感觉功能检查：感觉功能障碍可用6级法区分其程度。S“0”级：完全无感觉。S“1”级：深痛觉存在。S“2”级：有浅痛觉及部分触觉。S“2+”级：同S“2”，但有感觉过敏现象。S“3”级：痛觉和触觉完全，感觉过敏现象消失，且有两点分辨觉，但距离较大，常大于15mm。S“4”级：感觉完全正常，二点辩别觉2-6mm。（5）腱反射：根据神经支配的肌肉受损的情况，可出现相应肌肉的腱反射减退或消失。如肱二头肌腱反射消失，提示病变在颈5、6神经节段。膝反射消失提示病变在腰3节段，踝反射消失，病变在骶1节段。（6）营养改变：神经损伤后，其支配区皮肤温度低、无汗、光滑及萎缩，指甲起屑，生长缓慢呈爪状弯曲等。（7）神经干叩击试验（Tinel征）神经损伤后或损伤神经修复后，沿该神经干远端向近心端叩击，当在相应平面出现支配区的放射痛或过电现象即称Tinel征阳性。这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。2、电生理检查（1）肌电图检查：即用同心圆针电极刺入被检肌肉，记录其静止及不同程度自主收缩所产生的动作电位，电位的观察指标有波形、波幅、潜伏期和传导速度等，其中传导速度较稳定，是最常用也是最可靠的观察指标。正常成人肘以下中神经运动传导速度（MCV）为55-65m/s，感觉传导速度（SCV）为50-60m/s。上肢神经传导速度快于下肢，近端快于远端。肌电图检查的临床意义为：确定神经有无损伤及损伤的程度：有助于鉴别神经原性或肌原性损害：有助于观察神经再生情况：（2）诱发电位检查：即利用一定形态的脉冲电流刺激神经干，在神经的相应在中枢部位、支配区或神经干上记录所诱发的动作电位。（五）神经损伤的处理1、非手术治疗：适用于周围神经损伤早期，尚不能明确损伤性质或已神经失用、神经轴索损伤或部分非太要功能损伤者。（1）肢体关节被动运动以防治肌肉萎缩及关节囊挛缩：（2）康复治疗：可用按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎位。（3）保持伤肢：使其免受烫伤、冻伤、压伤及其他损伤。（4）药物治疗：应用营养神经的药物VitB1、B6、B12地巴唑等。神经生长因子，虽然动物实验已证实促进神经再生作用，但临床应用尚无明确效果。2、手术治疗有关神经修复方法与指征分述如下：（1）神经松解术1）神经外松解术：适应性：神经被骨折端压迫或神经周围有瘢痛形成，神经有粘连和压迫，经药物治疗1-3个月无任何恢复征象者。2）神经内松解术：适应证：神经外松解术后，如发现神经病变部较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内有瘢痕粘连和压迫。（2）神经缝合术1）适应证：适用于神经完全性损伤，断端分离者，且神经缺损不大，经游离神经、屈曲关系，或神经移位后可在无张力下吻合者，或神经连续性虽存在，但神经病变处瘤样膨大，其中为瘢痕组织，电兴奋传导性消失，神经支配区主要功能丧失者。2）缝合法：分离神经断端，缺损长度是神经直径的4倍以内时可在无张力情况下作神经缝合。在手术放大镜或手术显微镜下作神经外膜或神经束膜缝合。3）术后处理：石膏固定肢体，使神经吻合口处无张力，固定时间一般需6周。应用神经营养药物。去石膏后，进行功能训练及物理疗法。（3）神经移植术1）适应证：神经断伤后缺损较大，经游离神经、屈曲关节或神经移位后无法在张力下直接接缝合者，应采用神经移植。2）移植材料：自体皮神是目前主要的移植材料，其中以腓肠神经为主要供区。3）移植方法：根据神经周径及缺损的长度切取腓肠神经。一般指神经需用单股、尺神经3股、正中、桡神经4股、坐骨神经需5-6股。在手术显微镜下进行电缆式的束膜缝合。当神经缺损过长（大于10cm以上）4）术后处理：臂丛根性撕脱可供移位神经，有肋间神经、膈神经、副神经、颈丛神经及健侧颈，神经根。正中神经无法修复时，可用尺神经手背支或桡神经手背支移位，修复正中神经感觉支缺损。3）移位方法：供区神经在尽可能的远端切断后，移位于受区神经主要功能束。长度不够时可移植神经。通常进行束膜缝合法，也可应用黏合法。4）术后处理：同神经移植法或神经缝合法。术后功能训练时，强调供区神经的功能锻炼。第二节 上肢周围神经损伤一、正中神经损伤腕部的正中神经位置较表浅，易被锐器伤且常伴有屈肌腱损伤。肱骨髁上骨折与月骨脱位，多为挫伤或挤压伤。继发于肩关节及肘关节脱位者为牵拉伤。此外，正中神经可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌的肥大等，而产生慢性神经压迫症状。（一）临床表现1、腕部正中神经损伤（1）畸形：早期手部畸形不明显，后可见大鱼际肌萎缩并扁平，拇指内收呈猿掌畸形。（2）运动：拇指不能对掌，不能用拇指腹接触其也指尖。（3）感觉：在掌侧，拇指、示指、中指及环指桡侧半，在背侧，示指、中指远节均有感觉障碍。（4）营养改变：手部皮肤和指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端小而尖，皮肤干燥不出汗。2、肘部正中神经损伤（1）运动改变：除上述改变外，尚有拇指和示指不能屈曲。（2）感觉与营养改变：同腕部正中神经断裂。（二）诊断1、在腕、肘部有明显外伤史。2、典型的猿手畸形，桡侧3个半手指感觉障碍，拇指对掌功能丧失，拇、示指末节屈曲不能（肘部受损时）。3、肌电图检查可明确损伤部位及性持（三）治疗1、保守治疗（包括药物治疗、理疗及功能训练）。适用于轻度损伤或病程短者。2、手术治疗适合于经保守治疗三个月无恢复者或开放性神经损伤。根据损伤性质选择不同手术方式。二、尺神经损伤在腕部，尺神经易受切割伤。在肘部、尺神经可受直接外伤或骨折脱臼合并损伤。严重肘外翻畸形及尺神经滑脱所引起的尺神经损伤，又称慢性尺神经炎或肘管综合征。有颈肋或胸廊出口综合征时。（一）临床表现1、畸形尺神经损伤后可出现手部爪牙状畸形（大多限于环小指），低位损伤爪状畸形较高损伤明显。2、运动尺神经在肘部损伤时，屈腕力减弱及不能伸环指和小指远侧关节。各手指不能内收外展。拇指和示指不能对掌成“O”形。3、感觉尺神经在腕部损伤，手掌尺侧、小指全部和环部尺侧半感觉障碍。尺神经在肘部损伤，除上述感觉障碍外，手背尺侧半亦有感觉障碍。（二）诊断1、腕、肘部的外伤史。2、典型症状与体位，如环指和小指屈曲呈爪形手，第一背侧骨间肌萎缩，手指不能内收外展，环指和小指有感觉障碍。3、肌电图检测可明确损伤部位及性质。（三）治疗原则同正中神经损伤的处理。三、桡神经损伤桡神经在肱骨中下1/3处贴近骨干，此处桡神经易受损，桡骨头前脱位可压迫牵拉桡神经深支，手术不慎也可伤及此神经。（一）临床表现由于伸腕、伸拇及伸指肌瘫痪，手呈“腕下垂”畸形。由于旋后肌瘫痪，前臂呈旋前畸形。肘以下平面损伤时，由于支配桡侧腕伸肌的分支未受损，故腕关节可背伸，但向桡偏，仅有垂拇、垂指和前臂旋前畸形。2、运动桡神经在上臂损伤后，出现伸腕、伸拇、伸批不能，由于肱二头肌的作用，前臂旋后能够完成，但力量明显减退。拇指不能向桡侧外展，如桡神经损伤平面在肘关节以下，主要表现为伸拇和伸指不能。3、感觉感觉支损伤后，在手背桡侧半、上臂下半桡侧的后部、前臂背侧及虎口背侧感觉减退或消失。（二）诊断1、典型的外伤史，如肱骨干中下1/3骨折、桡骨小头脱位等。2、典型的症状与体位，如腕下垂及伸拇和伸指不能，虎口区有感觉障碍。3、肌电图检测可明确损伤部位及性质。（三）治疗原则与正中神经损伤基本一致，骨折所致神经损伤一般先保守治疗观察2-3个月后再决定治疗方案。四、臂丛神经损伤常见于交通事故伤，上肢牵扯拉伤及分娩过程中胎头与肩分离过度的产伤。（一）临床表现1、畸形上肢呈松驰性瘫痪，肩下垂、眼裂变小、眼球内陷及瞳孔缩小，呈Horner征（+）。2、运动（1）臂丛上干损伤：表现为肩关节不能外展及上举，肘关节不能屈曲。腕关节和手的功能正常。如耸肩活动丧失则提示C5、6神经根性撕脱。（2）臂丛下干损伤：表现为手指与拇指不能屈曲和伸直，拇指不能对掌、对指，手不合拢与分开。而肩、肘及腕关节功能尚正常。如Horner征（+）则提示C8、T1神经根性撕脱。（3）全臂丛根性损伤：表现为上肢瘫痪，无任何运动功能。3、感觉（1）臂丛干损伤：表现为肩外侧、上臂及前臂外侧皮肤感觉障碍。（2）臂丛下干损伤：表现为手及前臂内侧皮肤感觉障碍。（3）全臂丛损伤：表现为除上臂内侧外整个肢体皮肤感觉障碍。（二）诊断1、上肢五大神经（腋、肌皮、正中、桡及尺神经）任何两根神经现时损伤（非切割）即可定位在臂丛部位损伤。2、胸大肌与背阔肌功能障碍，臂丛损伤的部位定在锁骨上。如该二肌功能正常，臂丛损伤的部位则定在锁骨下。3、耸肩不能或有Horner征（+），臂丛损伤的部位定在节前或称根性撕脱伤。4、电生理检查上肢体五大神经SNAP存在而SEP消失者为节前损伤，SNAP与SEP均消失者为节后损伤。（三）处理原则1、臂丛节后损伤应观察三个月，进行保守治疗。2、臂丛损伤和手术指征为：节前损伤。伴有锁骨下动脉或腋动脉损伤。开放性损伤。经三个月保守治疗，肢体功能无好转的节后损伤。3、臂丛损伤的手术方法：节后损伤按损伤性质不同进行神经粘连松解、神经减压、神经缝合或神经移植术。节前损伤进行神经移位术，移位方式为隔神经至肌皮神经，副神经至肩胛上神经，肋间神经至腋神经或桡神经，健侧颈，神经至正中神经。第三节 下肢周围神经损伤一、腓总神经损伤腓总神经损伤是下肢最常见的神经损伤，当坐骨神经受伤时，腓总神经受损亦多于胫神经。常见于火器伤，国窝附近的创伤或手术损伤，腓骨头骨折，以及石膏压迫伤等。（一）症状与体征1、腓深神经损伤腓深神经支配踝关节背伸肌及趾伸肌，因此，神经断伤后，即出现足下垂、踝关节不能背屈、足趾不能背伸。当足底放在地板上时，不能举起足的前部和足趾。拇趾和第二趾背面相对缘的皮肤感觉缺失。当腓浅神经正常时，由于腓骨长短两肌的作用，足可趋向外翻，当行路时更为明显。当腓深神经在胫前肌与趾长伸肌分支以下断伤时，除拇趾不能背伸外，其他足部运动均无障碍，皮肤感觉缺失范围同上。2、腓浅神经损伤由于腓浅神经支配的肌肉（腓骨长、短肌）主要的功能是使足外翻。因此，神经断伤后足即不能外翻，当踝关节伸屈时，足即趋向内翻姿势。皮肤感觉障碍限于小腿外侧下2/3及大部分足背皮肤。由于邻近皮神经能够迅速代偿，故某些病例仅是皮肤感觉减退。3、腓总神经损伤其症状与腓浅、腓深两神经同时损伤相同。特点如下：足呈马蹄内翻样畸形，及足下垂和足内翻。足趾不能背伸，长久后可产生爪形足，即跖趾关节背伸，趾关节屈曲。皮肤感觉缺失范围限于小腿外侧与足背，亦可因临近皮神经代偿，而感觉仅出现在减退现象。（二）诊断和检查要点1、腓浅神经损伤诊断和检查要点：足下垂。踝关节不能背屈，趾不能背伸。皮肤感觉障碍限于拇趾与第二趾背面的相对缘皮肤。胫前肌萎缩。2、腓浅神经损伤诊断和要点：皮肤感觉障碍限于小腿外侧和足背皮肤。踝关节不能背屈和外翻。3、腓总神经损伤诊断和检查要点：足下垂。踝关节不能背屈和外翻。足趾不能背伸。小腿外侧和足背皮肤感觉缺失或减退。胫前及小腿外侧的肌肉萎缩。4、肌电图检查相应在支配肌群有失神经肌电表现。（三）治疗原则下肢周围神经损伤的治疗原则与上肢一致，闭合性操作可保守治疗，严密观察3个月，无效者应手术探查，根据病理改变，选择相应手术。开放性损伤应立即手术治疗。二、胫神经损伤单纯胫神经损伤在下肢较少见，常为坐骨神经损伤的一部分，膝关节部位的骨折与脱位有时可累及胫神经。（一）症状与体征胫神经损伤后都有足底皮肤感觉缺失，运动障碍根据损伤水平的不同而异。胫神经若在国窝或其以上部位损伤时，由于小腿后侧与足底肌肉全部麻痹，踝关节与足趾则不能跖屈，跟腱反射消失。因而步行缓慢，足跟提起困难，不能以足尖站立。踝内翻因由于胫前肌（腓神经支配）存在仅受到影响，只是在胫腓神经联合损伤时，踝内翻运动才完全消失。由于腓肠神经亦麻痹，皮肤感觉缺失范围除足底、趾背与足跟内外侧外，还包括足背包侧缘。由于足底肌内萎缩，足弓则加深，足的轮廊亦有改变。胫神经若在小腿上端损伤，除腓肠肌，比目鱼肌外、小腿后侧与足部的肌肉都发生麻痹，因而除踝关节能够跖屈与感觉障碍主要限于足底皮肤外，其余与上述类同。胫神经若在小腿中段（小腿肌肉支发出处）以下损伤，主要表现为足底皮肤感觉缺失。间或产生爪形足，即跖趾关节背屈，远趾关节屈曲。此因骨间肌麻痹后，足趾的伸屈肌失去平衡所致。（二）诊断和检查要点1、踝关节不能跖屈和内翻受限。2、足底和足趾跖面的皮肤感觉缺失。3、小腿后侧的肌肉萎缩。4、检查下述肌肉功能：胫后肌、腓肠肌、比目鱼肌、趾长屈肌和拇长屈肌。5、肌电图检查相应支配肌群可出现失神肌电表现。（三）治疗原则同腓总神经损伤。三、坐骨神经损伤坐骨神经损伤常见于火器伤或暴力直接损伤，因髋关节脱位或骨折引起者较少见。损伤部位多在股部或臀部，盆腔内损伤者少见。坐骨神经损伤大多为部分损伤，很少完全断伤。（一）症状与体征坐骨神经完全断伤时，临床表现与胫神经、腓总神经联合损伤时类同。由于小腿肌肉完全麻痹，致踝关节与趾关节无自主活动足下垂而呈马蹄样畸形，踝关节可随患肢移动呈现摇摆样运动。（二）诊断1、坐骨神经完全断伤诊断要点包括：受伤部位在臀部或股部。足呈马蹄型。踝关节与足趾无主动运动。小腿外侧及足部皮肤感觉缺失。膝关节能屈，但力弱，股二头肌麻痹。小腿肌肉萎缩，股后侧肌肉亦有萎缩，但不太明显。2、坐骨神经部分损伤诊断要点包括：受伤部位在臀部或股部。常主要是腓总神经损伤症伤，有时主要为胫神经损伤的症状。类似上述坐骨神经完全断伤症状，但存在某些运动或皮肤感觉。3、肌电图检查相应支配肌群出现失神经肌电表现。（三）治疗原则同腓总神经损伤。