学术讨论—腹腔镜肝切除.ppt

腹腔镜肝脏腹腔镜肝脏(gnzng)(gnzng)手术手术laparoscopic hepatectomylaparoscopic hepatectomy靳斌靳斌山东大学山东大学(shn dn d xu)(shn dn d xu)齐鲁医院普外科齐鲁医院普外科第一页，共四十二页。腹腔镜技术(jsh)(jsh)的进展n n美国肯塔基州美国肯塔基州LouisvilleLouisville市市0808年发表的宣言年发表的宣言中中指出腹腔镜肝切除术指出腹腔镜肝切除术已突已突破破三个瓶颈：三个瓶颈：肝活检和楔形切除；肝活检和楔形切除；肝表面的切除（肝表面的切除（b b、段）；段）；半肝、三段以上以及半肝、三段以上以及a a、和和段的切除段的切除；并；并指出三种腹腔镜肝切指出三种腹腔镜肝切除方式：除方式：全腹腔镜方式全腹腔镜方式purelaparoscopypurelaparoscopy；手助型方式手助型方式hand-hand-assisted laparoscopyassisted laparoscopy；混合型方式混合型方式hybrid techniquehybrid technique。(我国腹腔镜肝切除专家共识（我国腹腔镜肝切除专家共识（1313年版）分类方式基本与年版）分类方式基本与0808年宣言一致年宣言一致)n n肝切除的方式上，肝切除的方式上，欧洲偏向于全腹腔镜肝切除，欧洲偏向于全腹腔镜肝切除，主要以法国主要以法国(f(f u)u)和英国为代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。和英国为代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是趋势趋势！第二页，共四十二页。腹腔镜技术设备及器械(qxi)(qxi)n n常用常用(chn yn)(chn yn)器械器械n n腹腔镜技术新进展、新展望腹腔镜技术新进展、新展望达芬奇机器人达芬奇机器人 第三页，共四十二页。11-15年度(nind)(nind)完成的腔镜肝切除手术n n囊肿开窗：2323例例n n肝左外叶/左叶：5454例例 左外叶左外叶4747例例(包括左外叶切除及左外叶部分切除）包括左外叶切除及左外叶部分切除）扩大左外叶扩大左外叶1 1例例 左内叶左内叶 4 4例例 手助（左内叶、左外叶）肿瘤手助（左内叶、左外叶）肿瘤(zhngli)(zhngli)切除切除2 2例例n n肝右叶：43例 右叶（包括第右叶（包括第V/VI/VII/VIIIV/VI/VII/VIII段的肿瘤）段的肿瘤）3939例例 其中包括第其中包括第VIIIVIII的切除的切除5 5例例 手助右肝（血管瘤）手助右肝（血管瘤）4 4例例第四页，共四十二页。仪器设备及手术(shush)(shush)站位n n仪器设备位于病人头侧、手术台两侧，手术器械位于病人足侧。n n手术者、第一助手(zhshu)(zhshu)站及第二助手站位随肿瘤位置及术者习惯选择。第五页，共四十二页。建立(jinl)气腹第六页，共四十二页。Trocar位置(wi zhi)(wi zhi)三孔法切左外叶三孔法切左外叶第七页，共四十二页。Trocar位置(wi zhi)(wi zhi)四孔四孔(s kn)法切左外叶法切左外叶/左肝左肝第八页，共四十二页。Trocar位置(wi zhi)(wi zhi)五孔法切右后叶五孔法切右后叶肝门阻断(z dun)第九页，共四十二页。Trocar位置(wi zhi)(wi zhi)五孔法切右肝（第五孔法切右肝（第VII/VIII段血管瘤）段血管瘤）肝门阻断肝门阻断(z dun)带带第十页，共四十二页。Trocar位置(wi zhi)(wi zhi)术后观术后观肝门阻断(z dun)带位置第十一页，共四十二页。实例实例(shl)分享分享第十二页，共四十二页。腹腔镜肝囊肿腹腔镜肝囊肿(nngzhng)(nngzhng)开窗引流开窗引流 患者，男，患者，男，5959岁，因岁，因“查体发现肝囊肿查体发现肝囊肿1 1月月”入院，行入院，行腹腔腹腔镜囊肿开窗术镜囊肿开窗术。CT CT提示提示(tsh)(tsh)肝囊肿；肝囊肿；腹部腹部B B超提示肝多发囊肿图像表现。超提示肝多发囊肿图像表现。病例(bngl)一第十三页，共四十二页。超声刀切开囊壁腹腔镜肝囊肿腹腔镜肝囊肿(nngzhng)(nngzhng)开窗引流开窗引流靠近肝缘切除，尽可能多地切除囊壁囊壁窗口尽量大，以防止术后复发第十四页，共四十二页。腹腔镜左腹腔镜左外叶外叶切除切除(qich)(qich)患者，男，患者，男，5454岁，因岁，因“右上腹不适右上腹不适2 2年，发现肝占位年，发现肝占位5 5天天”入院，行入院，行腹腔镜下左外叶切除术腹腔镜下左外叶切除术，切除，切除(qich)(qich)左外叶肿瘤。左外叶肿瘤。强化强化CTCT示示病例(bngl)二第十五页，共四十二页。离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带等，游离左肝外叶腹腔镜腹腔镜左外叶左外叶切除切除(qich)(qich)第十六页，共四十二页。Endo GIA离断左肝静脉腹腔镜左腹腔镜左外叶外叶切除切除(qich)(qich)镰状韧带左0.5cm超声刀切肝 Endo GIA离断第II、III段肝蒂第十七页，共四十二页。腹腔镜腹腔镜扩大扩大(kud)(kud)性性左左外叶外叶切除切除 患者患者(hunzh)(hunzh)，男，男，5858岁，因岁，因“上腹部肿物上腹部肿物1 1月余月余”入院。肝入院。肝癌介入术后，有慢性支气管炎病史。癌介入术后，有慢性支气管炎病史。2013-7-62013-7-6行行腹腔镜下腹腔镜下扩大性左外叶切除扩大性左外叶切除，切除左外叶及部分左内叶，肿瘤大，切除左外叶及部分左内叶，肿瘤大小小20cm20cm*10cm10cm。CT CT示示病例(bngl)三第十八页，共四十二页。腹腔镜腹腔镜扩大扩大(kud)(kud)性性左左外叶外叶切除切除n n基本同左外叶切除，断肝位置基本同左外叶切除，断肝位置(wi zhi)(wi zhi)距肝镰状韧带右距肝镰状韧带右侧约侧约1cm1cm第十九页，共四十二页。腹腔镜腹腔镜扩大扩大(kud)(kud)性性左左外叶外叶切除切除第二十页，共四十二页。切除胆囊游离左肝动脉游离门静脉左支腹腔镜左腹腔镜左半肝半肝切除切除（解剖解剖解剖解剖(jipu)(jipu)过程）过程）过程）过程）预切线(肝缺血分界线)第二十一页，共四十二页。腹腔镜腹腔镜右半肝右半肝切除切除(qich)(qich)（手辅助）（手辅助）（手辅助）（手辅助）患者，女，患者，女，3535岁，因岁，因“查体发现肝血管瘤查体发现肝血管瘤1010余天余天”入入院，行院，行手辅助手辅助(fzh)(fzh)腹腔镜肝血管瘤切除术腹腔镜肝血管瘤切除术，切除位于第，切除位于第、段肿瘤，大小约段肿瘤，大小约10cm10cm*6cm6cm。CTCT示：示：病例(bngl)四第二十二页，共四十二页。腹腔镜腹腔镜右半肝右半肝切除切除(qich)(qich)（手辅助）（手辅助）（手辅助）（手辅助）Trocar位置位置(wi zhi)及蓝蝶及蓝蝶第二十三页，共四十二页。游离夹断右肝动脉游离夹断右肝管/门静脉右支胆囊切除腹腔镜腹腔镜右半肝右半肝切除切除(qich)(qich)（手辅助）（手辅助）（手辅助）（手辅助）解剖第一肝门第二十四页，共四十二页。腹腔镜腹腔镜右半肝右半肝切除切除(qich)(qich)（手辅助）（手辅助）（手辅助）（手辅助）超声刀切肝显露下腔静脉游离肝周韧带第二十五页，共四十二页。腹腔镜腹腔镜右半肝右半肝切除切除(qich)(qich)（手辅助）（手辅助）（手辅助）（手辅助）第二十六页，共四十二页。腹腔镜腹腔镜局部局部(jb)(jb)肿瘤挖除肿瘤挖除影像学结果(ji gu)：患者(hunzh)，男，54岁，因“查体发现肝脏肿瘤1天”入院，行腹腔镜下局部肿瘤挖除。病例五第二十七页，共四十二页。腹腔镜腹腔镜局部局部(jb)(jb)肿瘤挖除肿瘤挖除提起肿瘤，超声刀沿肿瘤包膜外分离放置引流管切缘距离肿瘤至少1 cm肝右叶前段的局部肿瘤第二十八页，共四十二页。其他其他(qt)病例病例n术前CT病例(bngl)六第二十九页，共四十二页。其他其他(qt)病例病例n术中所见(su jin)病例(bngl)六第三十页，共四十二页。其他其他(qt)病例病例n术后标本(biobn)病例(bngl)六第三十一页，共四十二页。其他其他(qt)病例病例术前术前 腹部(f b)CT增强示：肝右叶后段海绵状血管瘤。病例(bngl)七第三十二页，共四十二页。其他其他(qt)病例病例Trocker 位置(wi zhi)手术手术(shush)(shush)视频视频第三十三页，共四十二页。其他其他(qt)病例病例n术后切口(qi ku)切除标本第三十四页，共四十二页。其他其他(qt)病例病例n术后病理(bngl)第三十五页，共四十二页。其他其他(qt)病例病例术后CT第三十六页，共四十二页。腹腔镜肝切除的个人(grn)(grn)心得n n出血的控制是出血的控制是LH成败的关键成败的关键多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的n n出血的原因n n技术和经验技术和经验n n腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当n n渗血处理不及时，问题渗血处理不及时，问题“积少成多积少成多”，在中后期造成视野不清，在中后期造成视野不清，形成恶性循环形成恶性循环n n其它：其它：Trocar Trocar 选位、暴露、助手等选位、暴露、助手等n n肿瘤肿瘤n n巨大肿瘤的周围巨大肿瘤的周围(zhuwi)(zhuwi)血管张力高，分支粗大，如断肝血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难平面贴近肿瘤常止血困难第三十七页，共四十二页。如何(rh)(rh)减少出血？精细解剖，减少出血n n精细化解剖精细化解剖+阻断阻断(z dun)(z dun)入肝血流和控制中心静脉压，减入肝血流和控制中心静脉压，减少出血少出血，n n粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离。粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离。n n肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝静脉引肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝静脉引起出血。起出血。第三十八页，共四十二页。超声刀断肝要诀(yo ju)(yo ju)n n剪、切剪、切n n浅表肝组织：大块剪切浅表肝组织：大块剪切n n深层组织：薄层、小块剪切深层组织：薄层、小块剪切n n推、刮n n纵向推，横向刮（单极或闭合）纵向推，横向刮（单极或闭合）n n带电操作带电操作n n挤、夹n n带电快速挤夹肝组织，明确有无管道带电快速挤夹肝组织，明确有无管道n n遇到遇到(y do)(y do)管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰第三十九页，共四十二页。出血如何(rh)(rh)控制？n n渗血和小静脉性出血：渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可纱布双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞暂时填塞(tin si)(tin si)n n5 57mm7mm以内静脉横断出血：以内静脉横断出血：试行双极电凝止血，无效可试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血用大功率单极电凝形成深度焦痂止血n n7mm7mm以上静脉出血：以上静脉出血：一般不会横断，可吸尽血液，直视下钳一般不会横断，可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或Hemo-lockHemo-lock夹夹闭夹夹闭谨记：慢工出细活(xhu)，清爽即快捷！第四十页，共四十二页。Thank youThank you！第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结腹腔镜肝脏手术laparoscopic hepatectomy。美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突破三个瓶颈：肝活检和楔形切除。肝表面的切除（b、段）。半肝、三段以上以及a、和段的切除。澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。右叶（包括(boku)第V/VI/VII/VIII段的肿瘤）39例。仪器设备位于病人头侧、手术台两侧，手术器械位于病人足侧第四十二页，共四十二页。