学术讨论—胆石症.ppt

宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科(wik)李永利胆石症诊治(zhnzh)第一页，共五十四页。胆石症发生(fshng)部位 胆管胆管(dngun)(dngun)或胆囊产生结或胆囊产生结石而引起的腹痛、黄疸、石而引起的腹痛、黄疸、发热等症状的疾病，称为发热等症状的疾病，称为 胆石症胆石症。按结石发。按结石发生的部位可分为；胆囊结生的部位可分为；胆囊结石，肝外胆管结石和肝内石，肝外胆管结石和肝内胆管结石。其中以胆囊结胆管结石。其中以胆囊结石最多，占全部结石的石最多，占全部结石的50%50%以上以上第二页，共五十四页。胆石症概述概述(i sh):胆石症是常见病,多发病,占自然人群10%(发病率)宝鸡地区属胆石症高发地区以宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科为例2011年度科室共收胆石症患者1362例。占我院普通外科专业（胃肠甲状腺外科1156人、肝胆胰脾外科1885人、肛肠科750人、肿瘤外科684人）患者数量的30.5%。第三页，共五十四页。n 胆固醇结石:以胆固醇为主,含量(hnling)占80%以上n 胆色素结石:含胆色素为主n 混合性结石：胆色素、胆固醇、钙盐 胆石按其成分可分为胆石按其成分可分为(fn wi)三三类类:第四页，共五十四页。胆石症的成因(chngyn)如果把胆道系统比喻河流，那么结石就可比喻为 河流中沉积的泥沙”。各种原因(yunyn)导致水流减慢或堵塞均是胆石症形成的原因(yunyn)。n 胆汁成分的异常改变 n 胆汁停滞 n 胆道感染都可能是胆结石形成的主要成因。第五页，共五十四页。胆囊结石胆囊结石概述概述:n胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。多见于成人，女性(nxng)常见，男女之比约1:3n年龄增大性别差异减少，50岁时男女之比1：1.5n老年人中男女发病率基本相等第六页，共五十四页。诊断：诊断：n 症状、体征、病史n B超首选n MRCP最重要n CT在肝内胆管结石合并肝叶萎缩上有优势n 口服胆囊(dnnng)造影、腹平片已不太使用。第七页，共五十四页。临床表现临床表现:n无症状胆囊结石无症状胆囊结石（20-40%）n消消化化不不良良等等胃胃肠肠道道症症状状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适，饱胀，嗳气，呃逆-“胃病”n胆胆绞绞痛痛：进食油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力(qin l)收缩绞痛样发作，上腹、右上腹阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐。n胆胆囊囊积积液液：结石长期嵌顿颈或颈管，未合并感染称为“白胆汁”第八页，共五十四页。Merissa综综合合征征：胆囊(dnnng)管与胆总管平行是解剖学基础持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部较大结石发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸其其他他：小的结石可通过胆囊管进入胆总管并停留其中继发性胆总管结石进入胆总管结石：a通过oddi氏进入十二指肠；b嵌顿于壶腹部形成胆石性胰腺炎长期结石压迫胆囊、十二指肠胆囊十二指肠瘘结石经胆囊排入小肠引起肠梗阻结石及炎症反复刺激诱发胆囊癌变第九页，共五十四页。胆囊结石治疗(zhlio)n首选手术(shush)n 胆囊切除：腹腔镜（经脐单孔）、开腹 胆囊大部分切除、小切口胆囊切除n 保胆取石n 胆囊造瘘n 经皮经肝胆囊穿刺引流第十页，共五十四页。治疗：胆囊切除治疗：胆囊切除首选首选 效果确切效果确切 适应症：胆囊结石有症状或有并发症；无症状结石可随访观察，有下列情况应手术：口服胆囊造影不显影结石直径2-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障碍者上腹部手术时发现的胆囊结石；上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同时切除胆囊。时切除胆囊。发现十年发现十年(sh nin)(sh nin)以上的胆囊结石以上的胆囊结石合并胆囊息肉的胆囊结石合并胆囊息肉的胆囊结石长期野外工作的胆囊结石非成年人的胆囊结石非成年人的胆囊结石第十一页，共五十四页。胆囊切除时有下列情况要探查胆囊切除时有下列情况要探查(tn ch)总胆总胆管管n术前证实高度怀疑有胆总管结石：梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张n手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺炎表现；胆总管扩张直径1cm；管壁增厚；胆囊细小结石n胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒第十二页，共五十四页。腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除(Laparoscopic cholecystectomy,LC)优点：优点：n 创伤(chungshng)小，痛苦轻，恢复快，切口瘢痕小n 随着手术技巧的提高，适应症逐渐扩展 禁忌症禁忌症：n疑有胆囊癌变者n怀疑胆总管有病变而腹腔镜胆总管探查不能解决问题n腹腔内严重感染、腹膜炎n腹腔黏连严重合并妊娠n有出血倾向或凝血功能障碍者n有严重心肺等重要脏器功能障碍，又难以耐受全麻者n腹腔镜手术遇有解剖变异、关系不清、出血或其他意外情况应及时转手术，以策安全第十三页，共五十四页。已成为治疗胆囊结石的金标准(biozhn)随着手术技巧娴熟、手术器械完善、越来越体现出微创性、美容等效果四孔法、三孔法、两孔法、经脐单孔法腹腔镜胆囊(dnnng)切除术第十四页，共五十四页。腹腔镜胆囊(dnnng)切除术第十五页，共五十四页。其他治疗方法其他治疗方法体体外外震震波波石石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用溶溶石石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸等肝毒性(d xn)、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发消消炎炎利利胆胆：胆石利通片、消炎利胆片、茵陈、适合胆汁淤积、泥沙样结石第十六页，共五十四页。胆管(dngun)结石结石来源结石来源 n原发性胆管结石（胆管内形成(xngchng)结石）-胆色素结石、混合结石n继发性胆管结石（由胆囊排入）-胆固醇结石发生部位发生部位 n肝外胆管-多位于胆总管下端n肝内胆管-广泛分布肝两叶胆管，局限某叶胆管，以左外叶、右后叶为多见 第十七页，共五十四页。肝外胆管(dngun)结石 病理病理n 胆管梗阻胆管梗阻 n 继发感染继发感染n 梗阻并感染梗阻并感染n 胆胆石石嵌嵌顿顿胆胆总总管管壶壶腹腹部部：急性(jxng)、慢性胰腺炎胆汁性胰腺炎第十八页，共五十四页。临床表现临床表现 取决于有无梗阻与感染；平时(pngsh)无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）（1）腹痛：）腹痛：n部位：右上腹、剑下n疼痛性质：绞痛、阵发性或持续性，伴有阵发性加剧，向右侧肩背部放射n消化道症状：恶心、呕吐第十九页，共五十四页。（2）寒战高热：寒战高热：胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循环全身感染（3）黄疸）黄疸(hungdn)：胆管梗阻后即可出现黄疸n梗阻为部分性或间歇性黄疸轻、波动性n完全性梗阻合并感染黄疸明显进行性加深n胆囊功能良好48-72小时出现黄疸n胆囊切除或有严重病变8-24小时可出现黄疸（尿色黄深，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒，呈波动性、间歇性）第二十页，共五十四页。体格检查：体格检查：剑突和右上腹有深压痛 腹膜刺激征、肝区叩痛、胆囊(dnnng)肿大被触及触痛（胆管内压力过高、感染严重胆管内胆汁外渗、胆总管壁坏死）第二十一页，共五十四页。实验室检查：实验室检查：白细胞计数 中性粒细胞升高血清胆红素，1分钟胆红素比值升高血清转氨酶，碱性磷酸酶升高尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少(jinsho)影象学检查影象学检查：B超、PTC、ERCP、CT 第二十二页，共五十四页。诊断：诊断：有典型Charcot 三联症,可诊断 鉴别诊断：鉴别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌 与胰头癌 治疗治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主 手术原则：尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶保持胆汁(dnzh)引流通畅第二十三页，共五十四页。手术方法手术方法一一 胆总管切开取石胆总管切开取石T管引流术管引流术 a开腹 b腹腔镜下 胆总管切开取石不放置胆总管切开取石不放置T管引流管引流 结石必须取尽结石必须取尽 a 直接一期缝合（Oddis括约肌功能良好）b 一期缝合放置内支撑管 适合单纯胆管(dngun)结石、胆管(dngun)上下通畅无狭窄或其他病变 胆囊一般一并切除 必须备有胆道镜 胆道碎石仪的使用降低了结石残留率 第二十四页，共五十四页。胆道胆道T管引流注意事项：管引流注意事项：n手术(shush)中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落n观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物n正常引流每日200-400ml，大于此量胆道下端有梗阻n胆汁正常，应逐日减少，手术后10天，先试行夹管2-3天，无症状造影后如通畅可拔管第二十五页，共五十四页。拔拔T管注意事项管注意事项n拔管前应常规造影n造影后T管开放24小时(xiosh)n硅胶管尽量不做T管使用n长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间n拔管切忌粗暴n有残留结石，保留T管6-8周，纤维胆道镜取石第二十六页，共五十四页。第二十七页，共五十四页。手术手术(shush)必必须要须要的设的设备备第二十八页，共五十四页。第二十九页，共五十四页。二 胆肠吻合术胆肠吻合术 适应症胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄(xizhi)等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄(xizhi)结石呈泥砂样不易取尽，应切除胆囊胆肠Roux-en-Y为经典术式 第三十页，共五十四页。三 经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术 胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄 禁忌禁忌n已行Billroth II式胃肠吻合n有出血倾向，凝血功能(gngnng)障碍者n近期有胰腺炎发生n乳头区及附近有十二指肠息室n胆管内结石数超过5个，结石大于1cm或狭窄段过长者第三十一页，共五十四页。ERCP+EST第三十二页，共五十四页。四 经胆囊管行胆总管结石取石术经胆囊管行胆总管结石取石术n 胆囊管扩张明显n 胆总管结石小五 保守治疗(zhlio)n 胆总管泥沙样结石n 解痉n 促进胆汁排泄n 有可能引起胰腺炎第三十三页，共五十四页。围手术期处理：围手术期处理：胆管结石宜行择期手术n合并感染抗生素等控制感染n感染不能控制，病情继续恶化及时手术n老年人心、肺、肾、糖尿病并发症病例治疗最佳状态(zhungti)手术n水、电解质、酸碱平衡紊乱，加强营养支持，大剂量抗生素n黄疸、凝血机制障碍维生素Kn曾经有胆源性休克病史者广谱抗生素和激素第三十四页，共五十四页。手术手术(shush)后注意后注意水、电解质和酸碱平衡保证T管引流通畅合理使用抗生素适当的营养支持维持心肺重要脏器功能，防止并发症第三十五页，共五十四页。肝内胆管(dngun)结石（hepatolithiasis)病因病理病因病理 病因：病因：肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫 结石部位：结石部位：n弥漫存在(cnzi)肝内胆管系统n可发生某肝叶、肝段，左外叶、右后叶，左叶多于右叶第三十六页，共五十四页。肝内胆管(dngun)结石第三十七页，共五十四页。病理：病理：n肝内胆管狭窄，1-2级肝管狭窄常见。狭窄近端扩张囊状、圆筒状、纺锤状、亚铃状，其中充满色素样结石及胆泥n胆管炎：慢性增生性、慢性肉芽肿性胆管炎，易并发急性感染而发生急性梗阻性胆管炎n肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激(cj)癌变第三十八页，共五十四页。临床表现临床表现n合并肝外胆管结石表现与肝外胆管结石相似(xin s)n未合并肝外胆管结石多年无症状；肝区、胸背-胀痛不适n发生梗阻、继发感染寒战高热急性梗阻性化脓性胆管炎n双侧胆管梗阻、胆汁性肝硬化晚期-黄疸第三十九页，共五十四页。并发感染-胆源性肝脓肿-膈下穿孔-穿破膈肌、肺-胆管支气管瘘-咳吐黄色味苦的胆汁样痰液胆汁性肝硬化门脉高压症病史长，频繁发生胆管炎，进行性黄疸、腹痛、发热、消瘦(xioshu)，50岁以上胆管癌可能性 体检：体检：肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛第四十页，共五十四页。诊断诊断 “静止期”易误诊为肝炎、胃病 B超、PTC、MRI CT对确定诊断有重要意义n肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石(jish)影n左右肝管或肝内某部分胆管不显影n左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤性或亚铃状扩张第四十一页，共五十四页。治疗：以手术方法为主综合治疗治疗：以手术方法为主综合治疗 手术治疗手术治疗 原原则则：尽可能取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶n高位胆管切开取石：沿胆总管纵形切口作肝总管及左右肝管切开，Y形切开，显露(xinl)1-2级肝管直视下切开矫正肝胆管狭窄，取出结石、肝断面切开胆管、肝实质切开胆管处置管冲洗第四十二页，共五十四页。胆肠内引流(ynli)高位胆管切开取石后，多用肝管、肝总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流 理由：肝胆管狭窄切开整形后，原位缝合容易再度狭窄；结石难取净有利于残留结石排出，预防结石复发 左右肝管狭窄段长，管壁增厚者应行一侧或双侧胆管内置U管支撑0.5-1年去除肝内感染病灶：肝部分切除第四十三页，共五十四页。中中西西结结合合治治疗疗：针灸，服用消炎利胆，中药，控制炎症结石排出有一定作用 残石处理：残石处理：术后T管造影发现胆道残留结石，窦道形成后拔除T管，经窦道用纤维(xinwi)胆道镜，取石钳，网篮等直视下取石第四十四页，共五十四页。急性(jxng)梗阻性化脓性胆管炎急急 性性 梗梗 阻阻 性性 化化 脓脓 性性 胆胆 管管 炎炎(acute obstructive sppurative cholangitis AOSC)急性重症型胆管炎(acute cholangitis Severe type ACST)病因(bngyn):胆管结石(76.0-80.5%)胆道蛔虫(22.6-26.6%)胆道狭窄(8.7-11.0)肿瘤、硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、T管造影、PTC都可以引起第四十五页，共五十四页。病理：病理：n胆管完全性梗阻和管内化脓性感染，胆管梗阻可是肝内亦可肝外n胆道梗阻、胆管内压升高、胆管扩张、管壁增厚n胆管粘膜充血水肿(shuzhng)、炎性细胞浸润、粘膜上皮糜烂、脱落、形成溃疡。肝充血肿大第四十六页，共五十四页。细菌进入血液与胆道压力关系：细菌进入血液与胆道压力关系：胆道压力1.96kpa(20cm H2O)-胆血返流 2.45 kpa(25cm H2O)-血培养阳性率明显升高(shn o)胆道压力肝胆汁分泌压-放射标记的细菌可在血中出现血中细菌：血中细菌：革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌 革兰氏阳性菌：粪链球菌、肠球菌厌氧菌第四十七页，共五十四页。临床表现临床表现:多有胆道病史及胆道手术史 Reynolds五联征：Charcot三联症（腹痛、寒战高热(gor)、黄疸）+休克、中枢神经受抑制表现第四十八页，共五十四页。体体格格检检查查：T 39-40C，脉快、弱达120次/分，血压下降，呈急性病容，神志(shnzh)改变，皮下淤斑，全身青紫，发绀，剑突下右上腹压痛、腹膜刺激征，肝肿大，叩击痛。实实验验：WBC 多20109/L 中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒血小板降低，最低（10-20)109/L，凝血酶原时间延长，肝功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱 第四十九页，共五十四页。影影像像学学检检查查：B超实用，床旁可进行，了解胆道梗阻部位，病变(bngbin)性质，肝外胆管扩张情况；必要时MRCP诊断：诊断：有五联征表现，实验室，影像学不具备五联征，但T持续39C，P120次/分，WBC20109/L，血小板降低时即应考虑本病第五十页，共五十四页。治疗治疗:原则是紧急手术解除胆道梗阻 1.非手术治疗是治疗手段，又为术前准备n联合使用(shyng)足量有效广谱抗生素n纠正水、电解质紊乱n恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌注供氧，纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，使用血管活性药物，改善通气功能n对症治疗，降温，支持疗法，吸氧n非手术治疗一般控制在6小时以内第五十一页，共五十四页。2.手术治疗：抢救病人生命简单有效，胆总管切开T管引流，肝内胆管引流通畅；处理肝脓肿(nngzhng)；胆囊造口一般不用 3.非手术置管引流（一般状况差）方法：PTCD；经内窥镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage ENAD)第五十二页，共五十四页。第五十三页，共五十四页。内容(nirng)总结宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科 李永利。胆石症是常见病,多发病,占自然人群10%(发病率)。胆色素结石:含胆色素为主。胆石嵌顿胆总管壶腹部(f b)：急性、慢性胰腺炎胆汁性胰腺炎。（3）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸。血清胆红素，1分钟胆红素比值升高。胆肠Roux-en-Y为经典术式。肝内胆管狭窄，1-2级肝管狭窄常见。理由：肝胆管狭窄切开整形后，原位缝合容易再度狭窄。谢谢第五十四页，共五十四页。