胆囊炎.ppt

胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎第一页，共六十页。胆囊胆囊(dnnng)的解剖的解剖n胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位(bwi)。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。第二页，共六十页。解剖解剖(jipu)概概要要一、胆囊一、胆囊(dnnng)位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约712cm，宽34cm，前后径约3cm 容量3550ml 胆囊分：胆囊底 胆囊体 胆囊颈 第三页，共六十页。应用应用(yngyng)解剖解剖n1.胆道系统习惯上分肝内部分和肝胆道系统习惯上分肝内部分和肝外部分外部分:Glisson鞘鞘 2.肝总管肝总管(zn un)3.胆总管胆总管 4.胆囊三角（胆囊三角（Calot三角区）三角区）第四页，共六十页。5.血供：胆总管的血液供应主要来自胃十血供：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊(dnnng)动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝固动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉。有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉。6.Hartmann袋（囊）袋（囊）7.Heister瓣：内壁粘膜形成皱壁，瓣：内壁粘膜形成皱壁，调调节胆汁进出胆囊。节胆汁进出胆囊。第五页，共六十页。第六页，共六十页。第七页，共六十页。第八页，共六十页。急性急性(jxng)(jxng)胆囊炎胆囊炎（acute cholecystitis）第九页，共六十页。急性急性(jxng)胆囊炎胆囊炎 acute cholecystitisn急性胆囊炎是最常见的急腹症之一急性胆囊炎是最常见的急腹症之一n发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位二位n其中其中(qzhng)胆囊结石所致约占胆囊结石所致约占92%96%n又称急性结石性胆囊炎又称急性结石性胆囊炎第十页，共六十页。一、病因一、病因(bngyn)(bngyn)1.胆囊管梗阻胆囊管梗阻2.细菌侵入细菌侵入3.创伤创伤4.胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性引起急性(jxng)炎症。炎症。第十一页，共六十页。二、二、病理病理(bngl)分型分型 1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4.胆囊胆囊(dnnng)穿孔穿孔第十二页，共六十页。n胆囊胆囊(dnnng)肿大、粘膜水肿；肿大、粘膜水肿；n囊壁增厚、血管扩张；囊壁增厚、血管扩张；n血供障碍、胆囊坏死；血供障碍、胆囊坏死；n囊壁纤维组织化、萎缩。囊壁纤维组织化、萎缩。二、二、病理病理(bngl)第十三页，共六十页。二、二、病理病理(bngl)胆囊胆囊(dnnng)肿大肿大粘膜水肿粘膜水肿囊壁增厚囊壁增厚血管血管(xugun)扩张扩张血供障碍血供障碍胆囊坏死胆囊坏死囊壁囊壁纤维化纤维化 萎缩。萎缩。第十四页，共六十页。三、三、临床表现临床表现n1.见肥胖、中年以上、经产妇；见肥胖、中年以上、经产妇；n2.右上腹绞痛，放散痛右上腹绞痛，放散痛；n3.恶心、呕吐、厌食；恶心、呕吐、厌食；n4.右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；n5.Murphy氏征阳性氏征阳性(yngxng)；n6.体温升高，有腹膜炎存在；体温升高，有腹膜炎存在；n7.血白细胞升高血白细胞升高；n8.BUS；第十五页，共六十页。实验室检查实验室检查(jinch)n血清血清(xuqng)转氨酶转氨酶n白细胞白细胞n碱性磷酸酶碱性磷酸酶n血清胆红素血清胆红素n淀粉酶淀粉酶第十六页，共六十页。四、四、特殊特殊(tsh)检查：检查：n1、超声检查超声检查n2、放射学检查：腹部、放射学检查：腹部(f b)平片、平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。第十七页，共六十页。3、经皮肝穿刺胆管、经皮肝穿刺胆管(dngun)造影造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）4、内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影（copic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)5、CT 6、MRI第十八页，共六十页。7、术中、术后胆管造影、术中、术后胆管造影8、核素扫描核素扫描(somio)捡查捡查9、胆道镜捡查胆道镜捡查10、十二指肠引流十二指肠引流第十九页，共六十页。五、五、鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 1、急性阑尾炎急性阑尾炎2、右肾输尿管结石右肾输尿管结石3、胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔(chunkng)4、急性胰腺炎急性胰腺炎5、肝脓肿肝脓肿6、右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎第二十页，共六十页。六、六、治疗治疗(zhlio)n1.非手术治疗：非手术治疗：n2.手术治疗：手术治疗：发病发病72小时之内者非手术治疗无效小时之内者非手术治疗无效(wxio)者者n3.手术方法：胆囊切除术，胆囊手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。造瘘术。第二十一页，共六十页。第二十二页，共六十页。第二十三页，共六十页。课堂小结：课堂小结：急性胆囊炎是常见的急腹症急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分为结石所致。炎，其中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征阳性氏征阳性(yngxng)。Xray、B-us、化验检查等有诊断价值。、化验检查等有诊断价值。第二十四页，共六十页。慢性胆囊炎慢性胆囊炎chronic cholecystitis 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果复发作的结果(ji gu)，90%的病的病人合并胆囊结石。人合并胆囊结石。第二十五页，共六十页。临床表现：临床表现：病史不典型，反复胆绞痛病史不典型，反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不病史，厌油脂饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部良等症状。右上腹和肩背部(bi b)隐痛。隐痛。第二十六页，共六十页。诊断：诊断：B超，超，口服胆囊造影剂口服胆囊造影剂 静脉静脉(jngmi)胆囊造影胆囊造影 上消化道造影，胃镜等。上消化道造影，胃镜等。第二十七页，共六十页。治疗：治疗：伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴结石、症状较轻，影像学检查伴结石、症状较轻，影像学检查(jinch)胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎利胆药等中西医服用去氧胆酸、消炎利胆药等中西医结合治疗。结合治疗。第二十八页，共六十页。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）急性胆管炎和急性胆管炎和AOSC是同一疾是同一疾病病(jbng)的不同阶段，的不同阶段，AOST为急性重症型胆管炎为急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。第二十九页，共六十页。一、一、病因病因(bngyn)n 胆管结石（胆管结石（80%），），胆道蛔虫胆道蛔虫(huchng)（20%）胆管狭窄胆管狭窄 胆管手术胆管手术 胆总管探查胆总管探查 胆管壶腹肿瘤胆管壶腹肿瘤 硬化性胆管炎硬化性胆管炎 T管造影管造影 PTC第三十页，共六十页。第三十一页，共六十页。二、病理二、病理(bngl)n胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；n肝内、肝外胆管梗阻；肝内、肝外胆管梗阻；n梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症n胆管扩张、管壁增厚、充血胆管扩张、管壁增厚、充血(chngxu)水肿、水肿、炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡。炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡。第三十二页，共六十页。n肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎细胞浸润。细胞浸润。n大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。n胆血反流、细菌可在外周血中出现。胆血反流、细菌可在外周血中出现。n1.96Kpa(20cmH2O)时，就有发生时，就有发生(fshng)胆血反流的可能。胆血反流的可能。第三十三页，共六十页。三、三、临床表现临床表现n1、胆道疾病及手术史；、胆道疾病及手术史；n2、发病、发病(f bng)急，病情进展快，有胆道感染症状，急，病情进展快，有胆道感染症状，典型症状典型症状Charcot三联征三联征（腹痛、寒战、（腹痛、寒战、高热、黄疸）；高热、黄疸）；n3、可出现休克、中枢神经系统受抑制表、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，现，Reynolds五联征五联征（痛、烧、黄、休（痛、烧、黄、休克、神经系统症状）；克、神经系统症状）；n4、右上腹压痛；、右上腹压痛；第三十四页，共六十页。三、三、临床表现临床表现n5、腹膜刺激征；、腹膜刺激征；n6、胆囊肿大；、胆囊肿大；n7、白细胞升高、白细胞升高(shn o)、血小板降低、血小板降低、凝血酶原时间延长；凝血酶原时间延长；n8、肝功变化、肾功损害、低氧血症、肝功变化、肾功损害、低氧血症、脱水酸中毒；脱水酸中毒；n9、B超检查：肝内、外胆管扩张超检查：肝内、外胆管扩张n10、CT第三十五页，共六十页。四、四、诊断诊断(zhndun)n根据典型临床表现：根据典型临床表现：五联征五联征 实验室及影像学检查实验室及影像学检查(jinch)体温、脉搏体温、脉搏 白细胞白细胞第三十六页，共六十页。五、五、治疗治疗(zhlio)n1、紧急手术解除胆道梗阻并引流、紧急手术解除胆道梗阻并引流(ynli)，及早而有效地降低胆管内压，及早而有效地降低胆管内压力。临床实践证实，减压排脓后，力。临床实践证实，减压排脓后，病人情况很快好转。病人情况很快好转。第三十七页，共六十页。2、非手术治疗：、非手术治疗：扩容（恢复血容量）；扩容（恢复血容量）；纠酸、纠正水电解质紊乱纠酸、纠正水电解质紊乱(wnlun)；抗生素；抗生素；对症治疗（降温、镇静、吸氧）。对症治疗（降温、镇静、吸氧）。第三十八页，共六十页。3、手术治疗、手术治疗：PTCDENAD（经内镜鼻胆管引流术）（经内镜鼻胆管引流术）胆总管探查胆总管探查(tn ch)术，术，胆总管减压胆总管减压T管引流术。管引流术。第三十九页，共六十页。nPTCD手术指征手术指征急性急性(jxng)胆囊炎胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎坏疽伴胆囊穿孔坏疽伴胆囊穿孔非手术治疗非手术治疗12天无效天无效手术时机：手术时机：发作发作72小时之内小时之内第四十页，共六十页。术后护理：术后护理：T型管观察，型管观察，T型管保留时间型管保留时间(shjin)，T型管拔除时规则等。型管拔除时规则等。第四十一页，共六十页。4、中西医结合中西医结合(jih)治疗治疗1.柴胡汤加减：清热解毒，柴胡汤加减：清热解毒，理气理气(lq)活血，通理攻下。活血，通理攻下。柴胡、柴胡、黄芩、茵陈、金钱草、广木香、黄芩、茵陈、金钱草、广木香、赤芍、大黄、芒硝、甘草、法赤芍、大黄、芒硝、甘草、法夏，各夏，各30克。克。第四十二页，共六十页。2.管饲：管饲：33%硫酸镁硫酸镁60ml/首次首次(shu c)，20ml/次次3次次/d 或或肌注肌注10-20ml，3次次/d。第四十三页，共六十页。3.阿托品阿托品0.5mg肌肉注射肌肉注射3次次/d以持续以持续(chx)扩张括约肌。扩张括约肌。立即吸入亚硝酸异戊脂立即吸入亚硝酸异戊脂0.2ml，当胃液由白色变为含黄色胆，当胃液由白色变为含黄色胆汁，说明引流成功。汁，说明引流成功。第四十四页，共六十页。尸检病例报告：尸检病例报告：1978年川医孟宪钦报道：胆沙石血症，年川医孟宪钦报道：胆沙石血症，尸检发现尸检发现(fxin)胆道结石梗阻而并发胆道结石梗阻而并发AOSC(acute obstructive suppurative cholangitis),由于胆道内高压胆沙随由于胆道内高压胆沙随血循环或淋巴进入门血循环或淋巴进入门V、肝、肝V、下腔、下腔V、右心、再入肺动静脉，导致肺梗塞死亡。右心、再入肺动静脉，导致肺梗塞死亡。第四十五页，共六十页。进入肺静脉的胆沙可能是进入肺静脉的胆沙可能是经过肺毛细血管，肺动静脉短经过肺毛细血管，肺动静脉短路或肺动静脉瘘路或肺动静脉瘘P途径而来，途径而来，并可进入大循环并可进入大循环(xnhun)而到全身。而到全身。第四十六页，共六十页。尸检病例报告：尸检病例报告：川医手术确诊川医手术确诊1000例例AOSC近一半无休近一半无休克也无意识障碍。对该院克也无意识障碍。对该院AOSC死亡尸死亡尸检检61例报道，肝脓肿例报道，肝脓肿52例占例占85.2%，其中其中(qzhng)多个脓肿占多个脓肿占84.6%破溃占破溃占90.4%，而术前确诊仅，而术前确诊仅7例，都在术中例，都在术中见到多发性脓肿，说明肝脓肿多见并且见到多发性脓肿，说明肝脓肿多见并且预后较恶劣。预后较恶劣。第四十七页，共六十页。胆道蛔虫胆道蛔虫(huchng)症：症：n胆胆道道蛔蛔虫虫症症：胆胆道道蛔蛔虫虫窜窜入入胆胆道道内内所所导导致致(dozh)的的一一系系列列临临床床症症状状及及肝肝胆胆系系统统的的一一系系列列病理变化。病理变化。第四十八页，共六十页。（一）、（一）、病因病因(bngyn)n 蛔蛔虫虫是是最最为为常常见见的的肠肠道道寄寄生生虫虫之之一一，一一般般大大多多寄寄生生在在小小肠肠中中段段，当当消消化化道道功功能能紊紊乱乱、驱驱虫虫不不当当、胃胃酸酸过过低低及及Oddis括括约约肌肌功功能能失失调调等等情情况况改改变变了了肠肠道道的的内内环环境境，加加之之蛔蛔虫虫喜喜碱碱厌厌酸酸且且有有钻钻孔孔(zun kn)的的习习性性，因此容易造成蛔虫上升钻入胆道。因此容易造成蛔虫上升钻入胆道。第四十九页，共六十页。第五十页，共六十页。（二）、（二）、病理病理(bngl)n蛔蛔虫虫钻钻入入胆胆道道时时，可可引引起起Oddis括括约约肌肌的的强强烈烈痉痉挛挛，出出现现上上腹腹部部的的剧剧烈烈绞绞痛痛。蛔蛔虫虫在在胆胆管管内内停停留留一一段段时时间间后后，便便会会死死亡亡并并逐逐渐渐解解体体，最最后后成成为为碎碎片片随随胆胆汁汁排排出出或或作作为异物形成胆管内结石的核心。为异物形成胆管内结石的核心。n 较较多多严严重重的的并并发发症症，胆胆道道的的梗梗阻阻(gngz)及及感感染染。如如化化脓脓性性胆胆管管炎炎、肝肝脓脓肿肿、胆胆管管结结石石、胆胆道道出出血血等等，还还可可并并发发急急性性胰胰腺腺炎等。炎等。第五十一页，共六十页。（三）、（三）、临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)n 胆胆道道蛔蛔虫虫主主要要(zhyo)多多见见于于儿儿童童及及青青少少年年，可分为两期：可分为两期：n1、无无胆胆道道感感染染期期：突突然然发发作作，上上腹腹的的剧剧烈烈绞绞痛痛，剑剑突突下下为为主主，呈呈“钻钻顶顶样样痛痛”，使使病病人人剧剧痛痛难难忍忍，坐坐卧卧不不宁宁，当当发发作作时时可可出出现现恶恶心心、呕呕吐吐，有有时时还还可可吐吐出出蛔蛔虫虫。疼疼痛痛发发作作时时应应用用解解痉痉药药物物往往往往可可得得到缓解。到缓解。第五十二页，共六十页。n2、胆胆道道感感染染期期：发发病病(f bng)后后48小小时时以以上上如如未未能能得得到到缓缓解解时时，病病人人会会出出现现右右上上腹腹持持续续性性疼疼痛痛，并并有有一一定定程程度度的的腹腹肌肌紧紧张张及及腹腹部部压压痛痛。同同时时还还伴伴有有不不同同程程度度的的畏畏寒寒、发发热热、黄黄疸疸等等症症状状，体体温温的的高高低低及及黄黄疸疸的的深深浅浅根根据据胆胆道道感感染染的的个个体体有有所所差异。差异。第五十三页，共六十页。（四）、（四）、影像影像(yn xin)检查检查n 胆胆道道造造影影可可见见胆胆道道内内有有蛔蛔虫虫影影，B超超检检查查可可见见胆胆管管有有轻轻度度或或中中度度(zhn d)扩扩张张，到到晚晚期期还还可可见见胆胆管管壁壁有有一一定定程程度度的的增增厚厚，胆胆管管内内可可见见蛔蛔虫虫影影，表表现现为为两两条条平平行行的的回回声声江江带带。如如蛔蛔虫虫未未死死，还还可可见见到到蛔蛔虫虫的的蠕蠕动动、回回缩缩及及卷卷曲曲等等变化。变化。第五十四页，共六十页。（五）、（五）、治疗治疗(zhlio)1、保守治疗：、保守治疗：n解解痉痉止止痛痛；阿阿托托品品、654-2、普普鲁鲁笨笨辛辛等解痉止痛药物。等解痉止痛药物。n药药物物驱驱虫虫：驱驱蛔蛔灵灵及及中中药药(zhngyo)利利胆胆排排虫虫制制剂剂等等，使使驱驱虫虫和和利利胆胆两两方方面面同同时时发挥作用。发挥作用。第五十五页，共六十页。n2、内窥镜治疗：、内窥镜治疗：n 当当胆胆道道蛔蛔虫虫急急性性发发作作时时，可可通通过过十十二二指指肠肠进进行行检检查查治治疗疗。如如虫虫体体尚尚未未完完全全进进入入胆胆道道，可可用用取取物物钳钳将将虫虫体体取取出出使使病病人人得得到到缓缓解解。如如虫虫体体已已完完全全进进入入胆胆道道，可可将将Oddis括括约约肌肌进进行行部部分分(b fen)切切开开，将将取取物物钳钳探探入入胆胆道道将将虫虫体体取取出出。如如发发生生急急性性胆胆管管炎炎时时还还可可留留置置鼻鼻胆胆管管引引流来引流胆汁。流来引流胆汁。第五十六页，共六十页。n3、手术治疗：、手术治疗：n手手术术治治疗疗适适应应征征如如下下：具具体体手手术术方方法法是是切切开开胆胆总总管管后后取取净净所所有有的的蛔蛔虫虫并并对对肝肝内内外外胆胆管管进进行行仔仔细细探探查查以以确确保保取取净净所所有有蛔蛔虫虫，然然后后对对胆胆管管进进行行冲冲洗洗并并留留置置(li zh)T型型管管引引流流胆胆汁汁。留留置置T型型管管时时应应尽尽可可能能留留置置较较粗粗的的管管子子以以便便于于术术后后通通过过胆胆道道镜镜在在必必要要时时进进行行后续治疗。后续治疗。第五十七页，共六十页。n4、抗感染治疗：、抗感染治疗：n 不不论论是是手手术术或或非非手手术术治治疗疗，一一般般均均应应辅辅助助(fzh)抗抗感感染染治治疗疗，并并应应定定期期驱驱虫虫防防肠道蛔虫再次钻入胆道。肠道蛔虫再次钻入胆道。第五十八页，共六十页。第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结胆囊炎。2.手术治疗：发病72小时之内者非手术治疗无效者。大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。药物驱虫：驱蛔灵及中药利胆排虫制剂等，使驱虫和利胆两方面同时发挥作用。如虫体尚未完全进入胆道，可用取物钳将虫体取出使病人得到缓解。如发生急性胆管炎时还可留置鼻胆管引流来引流胆汁。留置T型管时应尽可能留置较粗的管子以便于术后通过胆道镜在必要时进行(jnxng)后续治疗。谢谢第六十页，共六十页。